ВЦ Зоовет
Балакина Е.А.
По статистике около 30-40% посетителей ветеринарной клиники это пациенты с тяжелыми сочетанными травмами. Понятие сочетанной травмы/политравмы включает в себя комплекс из двух и более повреждений. Этиология этих повреждений различна (автотравма, падение с высоты, огнестрельные ранения, укусы) Результатом такого рода повреждений являются гиповолемический шок, гемо/пневматоракс, контузия легких, разрывы селезенки, печени, ортопедические травмы, спинальные травмы, ЧМТ. Для кошек характерны расщепление твердого неба и травмы лицевого отдела черепа. Разработка алгоритма приема пациентов с политравмой поможет увеличить шансы на их выживаемость.
Подход к пациенту с сочетанными травмами можно разделить на несколько этапов.
Первый этап: реанимационный. Он включает в себя оценку пациента по системе ABC, определение доминирующего повреждения, стабилизацию основных жизненных показателей.
Система АВС имеет три составляющие.
А (airway) – обеспечение проходимости дыхательных путей.
Оцените проходимость дыхательных путей. В указанных рамках это может быть повреждение трахеи, травма лицевого отдела черепа, обтурация ВДП рвотными массами, кровью. Необходимо быстро принять решение о необходимости интубации трахеи, трахеостомии.
В (breathing) – дыхание должно обеспечивать нормальную оксигинацию пациента.
Оцените вентиляцию и оксигенацию пациента. При отсутствии дыхания немедленно начинайте СЛР. Более половины всех травм грудной клетки сопровождаются развитием гемо/пневмоторакса. Так же возможны повреждений реберной стенки, разрывы диафрагмы, контузия легких. Важно понимать, что выполнение рентгена грудной клетки может быть большим стрессом (особенно у кошек) и увеличивать время до постановки окончательного диагноза и соответственно начала лечения. При некомпенсированной стадии дыхательной недостаточности, осложненной развитием болевого синдрома и кровопотерей необходимо срочно принять меры на улучшение оксигенации пациента. Такой мерой может стать плевроцентез. Обеспечьте травмированному животному непрерывную подачу кислорода. Можно использовать различные методы доставки кислорода: маска, назальные катетеры, кислородные камеры и т.д. Важно что бы выбранный Вами метод был удобен для непрерывной оценки состояния животного и не усугублял стрессовый фактор.
Оценка проводимых мероприятий проводиться, как и улучшением клинического статуса пациента, так и дополнительными методами (пульсоксиметрия, газы крови)
С (circulation) – восстановление АД и перфузии тканей.
Оцените пульс, АД. При отсутствии пульса либо нитевидном пульсе немедленно начинайте СЛР. Ни одна значимая травма не протекает без развития кровопотери и гиповолемического шока. Инфузионная терапия является одним из первых шагов в лечении такого рода поражений.
Обеспечьте венозный доступ у Вашего пациента. Приоритетны в данном случае центральные вены, вены грудных конечностей. При реанимационных состояниях препараты так же можно вводить эндотрахеально (дозировки необходимо увеличить вдвое)
Следует отметить, что животные с переломами трубчатых костей и массивным повреждением мышечного каркаса требуют особого подхода. Для таких пациентов контроль и учет кровопотери (не видимой для нас) может быть решающим фактором в прогнозе травмы.
Инфузионная терапия. Выбор жидкости.
Инфузионная терапия первый шаг в лечении пациента с тяжелой, сочетанной травмой.
Коррекцию гиповолемии можно проводить как кристаллоидами, так и коллоидными растворами. Аргументированные клинические доказательства преимуществ одних растворов над другими на данный момент отсутствуют. В случаях серьезной кровопотери требуется трансфузия препаратов крови.
Кристаллоиды
Это водные растворы низкомолекулярных ионов (солей), иногда в сочетании с глюкозой. В практике чаше используются изотонические растворы кристаллоидов. Эти растворы имеют осмолярность, приблизительно равную осмолярности плазмы.
Кристаллоидные растворы в больших объемах нормализуют ОЦК наравне с коллоидными. Но для устранения дефицита ОЦК кристаллоидов нужно в 3-4 раза больше коллоидов. Дозы 50-60 мл/кг для кошек и 70-90 мл/кг для собак.
Гипертонический растворы имеют большую концентрацию натрия. Его осмолярность выше осмолярности плазмы. Вызывает быстрое увеличение АДср, увеличивает выброс предсердного натрийуретического пептида (увеличение диуреза). Но так же происходит транзиторное увеличение Na и осмолярности. Возникает риск кровотечения при закрытой травме груди и живота! Применяется в основном для пациентов с черепно-мозговой травмой. Дозы для кошек 2-4мл/кг, для собак 4-7мл/кг.
Коллоиды
Это растворы, содержащие высокомолекулярные вещества — белки и полимеры глюкозы. Они дольше удерживаются в сосудистом русле благодаря высокой осмотической активности. Коллоиды лучше устраняют тяжелую гиповолемию. Но они способны спровоцировать повышенную кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, угнетения активации плазменного фактора VIII свёртывания крови. Однако эти эффекты проявляются при явном завышении дозировок. Корректировка такого рода осложнений проводиться с использованием свежей или свежей замороженной плазмы (СЗП) как источника факторов коагуляции. Дозировки коллоидных растворов для собак 10-20 мл/кг и 8-12 мл/кг для кошек. Если у животного имеется контузия легких дозу следует уменьшить до 3-5 мл/кг.
Препараты крови
Потеря до 15% ОЦК у здоровых животных не опасна. Потеря же 30-35% ОЦК опасна для жизни пациента. Для коррекции показателей гематокрита, восполнения коагуляционного дефицита применяют: цельную кровь, эритроцитарную массу (ЭМ), СЗП. Рекомендуемые дозы для собак: целая кровь 20-25 мл/кг; ЭМ 15-20 мл/кг; и СЗП 10-15 мл/кг. Для кошки цельная кровь 10-15мл/кг. При продолжающейся кровопотере дозировки могут быть значительно увеличены.
Обычным объемом для корректировки шоковой гиповолемии считается оббьем равный ОЦК пациента это: 80- 90мл/кг для собак и 50-60мл/кг у кошек. Но такой подход не учитывает многих факторов: усиление кровотечения, тип жидкости, скорость введения.… Более верным будут поэтапное восполнение дефицита ОЦК с постоянной клинической переоценкой гемодинамических сдвигов. Пациенту дают 1/3 ½ оббьем жидкости и в течение 10-30 мин оценивают состояние.
Мониторинг жидкостной терапии проводят по данным физикального осмотра (цвет слизистых оболочек, СНК, характер и качество пульса) инструментальным данным (НАД, ЦВД) и лабораторным составляющим (Ht, уровень азотемии). Очень важно оценить продукцию мочи у пациента. Она должна составлять не менее 1-2 мл/кг/час. При АДср равном 50-60 мл рт ст продукция мочи резко сокращается что, при несвоевременной корректировке, может привести к развитию острой почечной недостаточности.
Седация и анальгезия
Совершенно ясно, что у пациентов данной группы развивается определенной степени болевой синдром. Источники боли это и различного рода скелетно-мышечные травмы (переломы, ссадины, раны) лечебные манипуляции (фиксация, торакоцентез) ишемические повреждения, растянутый мочевой пузырь, контузия легких и т.д.
Для кошек очень важно свести стресс к минимуму т. к. любая манипуляция может резко ухудшить состояние животного вплоть до летального исхода.
Несколько правил по применению седации/анальгезии:
- сведите к минимуму стрессовый фактор для животного: имобилизируйте поврежденную конечность, освободите мочевой пузырь, избегайте грубой фиксации
- анальгезию следует проводить после оценки пациента по системе АВС
- следуйте принципу мультимодальности
- оцените степень сознания и рефлексов (ГБЧ) до проведения седации
- высокие дозы опиоидов вызывают дозозависимое угнетение дыхания
- помните у НПВС большое количество побочных эффектов (агрегация тромбоцитов, влияние на слизистую жкт, снижение СКФ)
- используйте НПВС у пациентов с восстановленным волемическим статусом, и не сочетайте их со стероидами
- избегайте применения кетамина/телетамина у пациентов с травмой головы
Дополнительная диагностика. Мониторинг
После стабилизации угрожающих жизни животного факторов появляется время для более детальной диагностики поражений органов и систем органов, контроль и мониторирование клинического состояния животного. Необходимо принять решение о проведении хирургического лечения и о его сроках.
Необходимо оценить степень неврологических, костно-мышечных, урологических и др. повреждений, которые не угрожают жизни пациента в данный момент, но являются фактором увеличения длительности пребывания пациента в ОРИТ, ухудшающим прогноз заболевания. Не стоит забывать о контаминации зон повреждений (открытые переломы, рваные раны).
Лабораторные тесты дают нам понять тяжесть состояния пациента, необходимость в гемотрансфузии, указывают на приоритетные травмы. Одними из важнейших показателей является клинический анализ крови (гематокрит), азот мочевины, глюкоза, электролиты, газы крови. В некоторых случаях мы пробегаем к коагуляционным тестам. В рамках первоначальной оценки должна быть выполнена электрокардиограмма, УЗИ исследование брюшной полости и рентгенограмма грудной клетки.
Итак алгоритм:
Первичное обследование
Оценка дыхательных путей:
- Очистите ротовую полость
- Проведите (при необходимости) интубацию трахей/трахеостомию
Оценка дыхания
- О2 терапия (маска, клетка, носовой катетер)
- Проведите при необходимости декомпрессию грудной клетки
Оценка гемодинамики
- Обеспечите венозный доступ
- При невозможности внутрикостный доступ
- Начните инфузионную терапию
- Объем жидкости:
- Изотонические кристаллоиды 50-60 мл/кг для кошек и 70-90 мл/кг для собак
- Коллоиды 5-20 мл / кг
- Гипертонический (7%) NaCl : 3-5 мл / кг, медленно
- Начните с 25-50% дозы (за10-30мин.)
- Оценивайте АД, СНК, цвет слизистых оболочек, мочеотделение, температуру пациента
- Держите АДср выше 60 мм рт ст
Вторичное обследование
- Мониторинг (SPO 2 , ЭКГ, АД и т.д.)
- Проведите базовые лабораторные тесты (гематокрит, азот мочевины, глюкоза, электролиты, газы крови)
- Обеспечьте адекватную анальгезию/седацию пациенту
Травма живота
- Исключите Hemoabdomen, Uroabdomen, разрывы желчного пузыря
- При необходимости проведите лапароцентез и оценку полученной жидкости
- Примите решение о хирургическом лечении или выберите консервативную тактику (гемотрансфузия, давящая повязка)
Травма грудной клетки
- Исключите гемо/пневмоторакс
- Исключите диафрагмальную грыжу
- Проведите межреберную анестезию при переломах реберной стенки
- Примите решение об активном дренировании грудной клетки
- Примите решение о необходимости торакотомии
Нейротравма
- Центральная: исключите черепно-мозговой контузию
- Спинная: оцените ГБЧ, рефлексы, позы (Шифф-Шеррингтон), определите локлизацию повреждения (C 1 -C 6 , C 6 -T 2 , T 3 -L 3 , L 4 –хвостовых)
- Переферическая: исключите повреждение/отрыв нервно-мышечных сплетений, повреждений отдельных нервов (седалищный, бедренный)
- Оцените необходимость специальных методов исследования (КТ, МРТ, миелография)
- Введите по необходимости маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида
- Оценивайте динамику процесса
Косто-мышечная травма:
- Исключите наличие переломов, разрывов мышц
- При открытых переломах предупредите контаминацию зон повреждений
- Обеспечьте анальгезию (системные анальгетики, местные блоки, эпидуральная анестезия)
- примите решение о хирургической операции и ее сроках (после стабилизации пациента!)
Кожно-мышечные повреждения:
- Обработайте раны, ссадины
- После стабилизации состояния примите решение о хирургическом лечении
Основные сокращения в тексте:
АД – Артериальное давление
ГБЧ – глубокая болевая чувствительность
НАД – неинвазивное артериальное давление
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
СЗП – свежезамороженная плазма
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СЛР – сердечно-легочная реанимация
ЭМ – эритроцитарная масса
ЦВД – центральное венозное давление
Список использованной литературы
- Д. К. Макинтаер, К. Дж. Дробац, С. С. Хаскингз, У. Д. Саксон Скорая и интенсивная терапия мелких домашних животных М.: «Аквариум-Принт» 2008.-с. 10-38
- Дж. Эдвард Морган-мл., Мегин С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я М.: издательство Бином, 2008.- с.272-287
- Fluid Therapy for the Hypovolaemic Patient Daniel L. Chan, DVM, DACVECC, DACVN, MRCVS, The Royal Veterinary College, UK, dchan@rvc.ac.uk
- Which analgesics should i use in the trauma pati ent? Lynne Hughes MVB, DiplECVA, DVA, FCARCSI, MRCVS Veterinary Sciences Centre UCD, School of Agriculture, Food Science and Veterinary Medicine, UCD, Belfield, Dublin 4, Ireland
- Sorting and stabilization of trauma patient T. Johnson VCA Veterinary Associates directions, Gaithersburg, MD, USA
- Approach to trauma patient L. Barton Animal Medical Center, New York, New York, USA.
- Fluid therapy in the trauma patient Lori S. Waddell DVM Lesley G. King MV University of Pennsylvania, USA
Рис 1. Мониторинг пациента с политравмой
Рис 2. Пациент с травмой грудной клетки
