Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с ООО «Биоконтроль», Анестезиологическое ветеринарное общество ВИТАР
Кузнецова А.Л., к.б.н. Корнюшенков Е.А., к.б.н. Лисицкая К.В.
Под термином «Hemoabdomen» и «Hemoperytoneum» понимают патологическое скопление крови в брюшной полости.
Hemoabdomen может вызываться повреждением внутренних органов, разрывом абдоминальных опухолей или расстройствами коагуляции. Стабилизация пациентов с Hemoabdomen неспецифична, в то время как специфическое лечение может различаться в зависимости от причины, вызвавшей кровотечение. Если Hemoabdomen вызван нарушениями свертывания крови, то хирургическое лечение противопоказано. Hemoabdomen вызванный опухолевым процессом подлежит хирургическому лечению в виде эксцизии этого новообразования (если это возможно). Пациенты с наличием кровотечения в брюшную полость вызванного травмой часто могут лечиться консервативно.
Диагноз на Hemoabdomen ставиться на основании клинических признаков, данных визуальной диагностики и/или лапароцентеза. При наличии даже небольшого объема жидкости у пациентов с признаками острого живота, показана аспирация и анализ жидкости. Пункцию проводят согласно 4-х квадратной системе отступив 2-3 см от пупка. Проведение немедленного лапароцентеза позволяет диагностировать Hemoabdomen примерно в 60 % случаев. Ложноположительный результат может быть, получен в случае пункции селезенки, печени или других органов брюшной полости. Эти причины можно легко исключить, поскольку кровь, которая была в контакте с серозной оболочкой, в связи со снижением количества фибриногена и тромбоцитов не сворачивается. При Hemoabdomen асперированная жидкость носит геморрагический характер. Полученная лапароцентезом жидкость разделяется на порции: 1) для определения гематокрита, цитоза и проведения цитологического исследования ; 2) для биохимического исследования; 3) при необходимости проведения бактериологического исследования. Диагноз «Hemoabdomen» можно поставить в случае, если абдоминальный гематокрит равен или даже выше гематокрита крови. Геморрагическая жидкость с более низким гематокритом может быть получена, например, при Uroabdomen, перитоните, асците, что можно дифференцировать с помощью биохимического анализа асцитной жидкости. Таким образом можно диагностировать травму мочевого пузыря, желчного пузыря и т.д. При использовании для диагностики перитонеального лаважа , гематокрит > 5% в лаважной жидкости является индикатором Hemoabdomen, что может иметь большое значение при проведениии перитонеального диализа.
Лечение при Hemoabdomen может быть как консервативным так и оперативным. Незначительные абдоминальные кровотечения могут проходить спонтанно и не сопровождаться выраженными клиническими симптомами. Если пациента не удается стабилизировать консервативно, требуется оперативное вмешательство.
Инфузионная терапия и анальгезия являются важными терапевтическими частями при ведении всех пациентов, независимо от терапевтической или хирургической стратегии лечения. Массивное абдоминальное кровотечение может привести к развитию гиповолемического шока.
Целью проведения инфузионной терапии является нормализация тканевой перфузии и кислородное обеспечение у пациентов с абдоминальным кровотечением. Инфузии включают болюсное введение 10-20 мл/кг растворов кристаллоидов, 5-10 мл/кг коллоидов. При массивных кровопотерях (гематокрит 20-25%) необходима гемотрансфузия (цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма). Способность продуктов крови поддерживать кислородное поступление становится особенно важным при острой потере (до35%) кровяного объема у животного. Допустимо проведение аллотрансфузии (при условии, что кровотечение вызвано не онкологическим процессом) если не доступны другие продукты крови. Оксигенотерапия — важная часть противошоковой терапии, проводимой у пациентов с Hemoabdomen.
Важными шагами для предотвращения дальнейшего кровотечения является нормализация свертываемости крови и достижения кровяного давления примерно 100/60 мм.рт.ст. Поддержание такого уровня позволяет снизить риск возобновления кровотечения и обеспечивать адекватную тканевую перфузию. Расстройства коагуляции лечатся с применением витамина К (5 мг/кг насыщающая доза) и плазмы (10-15 мл/кг в/в). В случае тяжелой кровопотери плазма может вводиться как часть болюсной жидкостной терапии. Во всех остальных случаях она должна вводиться в течение 2-4 часов.
Анальгезию лучше всего проводить опиоидами (например буторфанол 0,2-0,8 мг/кг) в сочетании с длительной инфузией лидокаина. Лидокаин вводится болюсно в дозе 2 мг/кг (кошкам 0,5 мг/кг) в дальнейшем 30-50 мкг/кг/мин (что составляет примерно 2-4 мг/кг/ч). При длительном использовании (более 24 часов) животные могут седироваться и дозу необходимо понижать. У кошек данная тактика обезболивания используется редко из-за высокой токсичности лидокаина для этого вида животных.
В зависимости от причины, вызвавшей Hemoabdomen пациенты лечатся хирургически или нехирургическим путем после стабилизации.
Консервативное лечение включает в себя проведение инфузионной терапии, анальгезии, оксигенотерапии, антибиотикотерапии, гемотрансфузии и по общим признакам схоже со стабилизацией пациентов. Необходим тщательный мониторинг перфузионных параметров.
В случае прогрессирования заболевания решение о хирургическом вмешательстве может быть необходимым для остановки кровотечения. Показаниями к хирургическому вмешательству являются продолжающиеся симптомы шока, несмотря на проведение инфузионной терапии и анальгезии, быстрое увеличение в объеме брюшной полости, ухудшение после начального положительного ответа на консервативную терапию и признаки продолжающегося кровотечения при лапароцентезе. Животным, которым показано хирургическое лечение будет требоваться больше продуктов крови по сравнению с животными не подлежащими операции.
Решение назначить пациенту хирургическое или медикаментозное лечение не всегда легко. Как было упомянуто выше часть пациентов с травматическим Hemoabdomen могут лечиться не оперативно, если у них нет других проблем при которых требуется хирургическое лечение. Используя значения гематокрита, полученные при лапароцентезе и попутно взятые значения гематокрита из периферической крови можно дифференцировать продолжающееся кровотечение от остановившегося. При остановке кровотечения венозный гематокрит за счет восполнения внутрисосудистого объема инфузионными растворами будет снижаться, а после окончания инфузионной терапии будет оставаться стабильным. По сравнению с венозным гематокритом, гематокрит абдоминальный будет оставаться неизменным. При продолжающемся кровотечении гематокрит венозный будет падать за счет инфузионной терапии, и не будет стабилизироваться после ее окончания. Поскольку дальнейшее продолжающееся кровотечение в брюшной полости будет происходить «более жидкой» кровью, гематокрит абдоминальный также будет снижаться.