Ветеринарный центр «Зоовет»
Константиновский А.А., Лежнева Е.А.

Актуальность темы

Оперативные вмешательства у пациентов с офтальмопатологиями крайне различны, как по продолжительности, так и по болезненности. От иссечения дермоида конъюнктивы или халязиона до удаления глаза. В первом случае достаточно легкой поверхностной седации, второй же требует глубокой анестезии и хорошего интра- и послеоперационного обезболивания.

Мониторинг во время офтальмологических операций отличается от такового при других операциях, т.к. у анестезиолога нет доступа к голове пациента. Соответственно становиться не возможным оценка некоторых рефлексов (роговичного, пальпебрального), скорости наполнения капилляров, цвета слизистой ротовой полости. Все это в значительной мере усложняет интраоперационный мониторинг пациента.

Более того, при всех офтальмохиругических вмешательствах важно применять препараты с учетом их действия на физиологию глаза. Пренебрежение этим может вызвать значительные осложнения во время хирургического вмешательства.

В связи с выше изложенным, актуальность темы не вызывает сомнений.

Цели:

  1. Классифицировать основные виды хирургических вмешательств в офтальмологии по интенсивности боли, возникающей при хирургическом вмешательстве.
  2. Разработать собственный алгоритм анестезиологического обеспечения для каждого вида хирургических вмешательств с учетом физиологических особенностей органа зрения.
  3. Систематизировать знания о применении фармакологических препаратов

Материалы методы

Работа проведена на базе ветеринарной клиники «Зоовет» и вивария МГУ. Исследования проводились на 50 кроликах, содержащихся в стандартных условиях вивария и 270 собаках и кошках доставленных для проведения различных оперативных вмешательств на органе зрения.

Операции проводились с использованием комбинированной общей анестезии. В зависимости от типа вмешательства и интенсивности ожидаемой болезненности использовали комбинации внутривенной анестезии и регионарного обезболивания, седации и местного обезболивания, тотальной внутривенной анестезии.

Адекватность анальгезии и анестезии оценивались по параметрам ЧСС, сатурации крови, АД. Мониторинг осуществляли с использованием аппарата Philips M3046a.

Результаты

Наиболее распространенные вмешательства нами были классифицированы по интенсивности боли на слабоболезненные, болезненные и очень болезненные в зависимости от плотности ноцицептивной иннервации области вмешательства.

К слабоболезненным мы отнесли наложение тарзорафии, тест по Джонс II, дакриориноцистографию, пластику слезных точек, дренирование слезовыводящей системы, поверхностную кератэктомию, извлечение инородного тела из роговицы, хирургическое лечение язвы роговицы, пересадку роговицы, пластику роговицы по Кунту.

Большинство офтальмохирургических вмешательств классифицировано нами как болезненные. К этой группе мы отнесли пластические операции на веках, электро и криоэпиляцию дистрихиаза, пластику слезного мясца, операции на третьем веке, подшивание железы третьего века, удаление железы третьего века, конъюнктивобуккостомию, конъюнктивориностомию, транспозицию протока околоушной слюнной железы, лензэктомию, имплантация ИОЛ, операции по поводу глаукомы, микрохирургические оптикореконструктивные операции, витрэктомию, оперативное лечение птозов, операции на радужной оболочке, вправление глазного яблока и операции по поводу косоглазия

Очень болезненные вмешательства представлены различными видами удаления глаза (эвисцерация, энуклеация, экзентерация) и некоторыми онкологическими вмешательствами.

Согласно проведенному исследованию наиболее распространены и часто встречаемы оперативные вмешательства, относящиеся к группам слаболезненных и болезненных. Исследования проводились на 270 собаках и кошках с проведенными офтальмохирургическими вмешательствами в период с ноября 2008 по август 2009 года в ветеринарной клинике «Зоовет». Данные исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение офтальмохирургических вмешательств по интенсивности боли

группы Вид хирургического вмешательства Количество проведенных операций Итого
Слабоболезненные Операции по поводу секвестра роговицыИзвлечение инородного тела из роговицы

Дренирование слезовыводящей системы

Пластика слезных точек

Пересадка роговицы

Конъюнктивальная пластика роговицы

 

275

 

8

7

1

7

55 (20,4%)
Болезненные БлефаропластикаПластика хряща 3 века

Операции по поводу катаракты

Удаление новообразований век

Оптикореконструкции

Операции по поводу дистрихиаза

Операции по поводу выпадения глазного яблока

Выпадение слезной железы третьего века

Операции по поводу глаукомы

Иссечение новообразования конъюнктивы

Транспозиция протока околоушной слюнной железы

Иссечение третьего века

Обширная витрэктомия

Конъюктивобуккостомия

 

3810

35

6

8

36

4

 

25

 

17

2

 

7

 

2

7

3

200(74%)
Очень болезненные ЭнуклеацияЭкзентерация 213 15(5,6%)

Согласно второй цели нашего исследования был разработан алгоритм анестезиологического обеспечения, включающий предоперационное обследования, план анестезиологического пособия, в зависимости от интенсивности болезненности, и особенностями мониторинга животных с офтальмопатологиями.

 

Предоперационное обследование

Предоперационное обследование должно содержать полный физикальный осмотр, в зависимости от состояния, возраста и анамнестических данных выполняются анализы крови, рентгенологические исследования на предмет выявления сопутствующих заболеваний. Все конкурентные заболевания должны быть максимально стабилизированы до момента операции!

Если животное получает офтальмологическое лечение длительно, важно уточнить и эту часть фармакологического анамнеза, так как многие лекарства проявляют свое системное действие. Рассмотрим некоторые из них:

  • ингибиторы карбангидразы – используются для лечения глаукомы, снижают выработку водянистой влаги, могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, гипокалемию. Клинические проявления включают полиурию, полидипсию, тошноту, рвоту, слабость, снижение аппетита.
  • осмотические диуретики – используются для снижения внутриглазного давления. Следует избегать из применения у пациентов с почечной недостаточностью и болезнями сердца из-за риска развития гипергидратации.
  • бета-блокаторы – применяются местно для лечения глаукомы. Могут провоцировать брадикардию и бронхоспазм.
  • стероидные гормоны – применяются местно в виде капель. При длительной терапии могут проявлять системное действие.
  • Холиномиметики – пилокарпин применяют перорально при лечении ССГ. Может провоцировать значительную брадикардию.

Премедикация

Находясь в условиях клиники, животные, особенно с частичной или полной потерей зрения, испытывают стресс, могут быть возбуждены, агрессивны или дезориентированы. Поэтому адекватная премедикация с целью седации и облегчения выполнения манипуляций очень важна. Обычно применяют стандартные дозы ацепромазина, буторфанола, медетомидина для премедикации. Однако медетомидин может вызывать тошноту, рвоту и тем самым провоцировать повышение внутриглазного давления (ВГД). Если необходимо в премедикацию включают атропин. Это может быть оправдано у молодых животных, а так же при применении альфа-адреноагонистов.

Индукция анестезии

Введение в анестезию осуществляют внутривенно после установки внутривенного катетера. Индукционным агентом может быть пропофол или тилетамин-золазепам в зависимости от предполагаемой интенсивности боли, длительности вмешательства. Всем пациентам после индукции должна быть выполнена интубация трахеи, исключения могут составлять лишь ультракороткие, слабоболезненные вмешательства.

Слабоболезненные вмешательства

В качестве индукционного агента в данной группе вмешательств целесообразно применение пропофола как для индукции, так и для поддержания анестезии. Ощутимым достоинством является не большая продолжительность действие пропофола. Специфическая техника, осуществимая при этих операциях, включает применение местных анестетиков. При данных вмешательствах оправдана эпибульбарная анестезия растворами дикаина 1%, лидокаина 4%, маркаина 0,25%, или иннокаина 0,4%. Инстилляция производится 3х кратно с интервалом 5-7 минут до начала хирургической манипуляции. Продолжительность действия составляет 35-40 минут.

При операциях на роговице, когда существует угроза ее перфорации особого внимания требует контроль ВГД в пред- и послеоперационном периоде.

Болезненные вмешательства

Боль, ассоциированная нами с операциями данной группы, может сравниться с болью от повреждения мягких тканей. То есть, необходимо общее мультимодальное обезболивание, а именно применения опиоидов, анестетиков диссоциативного ряда, альфа-адреноагонитов в качестве средств для индукции и подержания анестезии и назначения НПВП в послеоперационном периоде.

Интраокулярные заболевания этой группы требуют не только анальгезии, но и акинезии глазного яблока. Этого можно добиться введением животного в глубокую анестезию или комбинацией ретробульбарной блокады и седации.

Отдельную группу составляют пациенты с травмами глаза, требующие срочного хирургического вмешательства. При осмотре особое внимание должно быть уделено подробному анамнезу, оценен характер получения травмы, срок последнего кормления животного, сопутствующих заболеваний и т.д. Пациенты данной категории относятся к группе с повышенным риском проведения анестезии, должны расцениваться как пациенты полным желудком и обязательно требуют мониторинга в полном объеме и интубации трахеи вне зависимости от предполагаемой длительности вмешательства и пристального наблюдения в послеоперационном периоде.

Очень болезненные вмешательства

К этой группе отнесены все виды удаления глазного яблока и онкологические операции. Данные операции требуют общего мультимодального обезболивания во время операции и адекватной анальгезии в послеоперационном периоде. Индукционными агентами могут служить диссоциативные анестетики, альфа-адреноагонисты, опиоиды, бензодиазепины и т.д.

Отдельное внимание уделяют пациентам, страдающим глаукомой, а именно сбору фармакологического анамнеза и анализу системного действия лекарственных средств.

Животным с опухолевыми поражениями глаз обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки для исключения метастатического поражения легочной ткани.

Энуклеация и экзентерация глазного яблока сопряжены с риском развития кровотечения и окулокардиального рефлекса. Этим пациентам должна проводиться ретробульбарная блокада или акинезия по Ван-Линту. В послеоперационном периоде для обезболивания требуется применение опиоидов.

Обсуждение

  1. Относительное небольшое количество слабоболезненных операций в нашем исследовании можно объяснить тем, что проведение некоторых манипуляций этой группы (наложение тарзорафии, тест Джонс II, дакриориноцистография) проводились амбулаторно и не учитывались в исследовании.
  2. Поддержание относительно постоянного внутриглазного давления является важной задачей анестезиологического обеспечения. В предоперационном периоде это важно при лечении глубоких повреждений роговицы из-за возможности ее разрыва. Во время любых операций, сопровождающихся нарушением целостности оболочек глаза любое повышение ВГД будет вызывать смещение внутриглазных структур, что может привести к значительным интра- и послеоперационным осложнениям.
  3. Ведущей особенностью офтальмохирургических вмешательств является возможность развития окулокардиального рефлекса (ОКР). Предупредить развитие ОКР возможно достижением удовлетворительного уровня анестезии и миорелаксации глазодвигательных мышц, а так же введением антихолинэргических средств.
  4. Офтальмологические вмешательства требуют пристального аппаратного мониторинга, из-за затруднения доступа анестезиолога к голове пациента. Интубация трахеи должна выполняться при проведении большинства вмешательств армированными эндотрахеальными трубками. Обязательно проведение пульсоксиметрии и ЭКГ-мониторинга.
  5. Пробуждение и послеоперационный уход имеют ряд особенностей. Экстубация пациентов (при отсутствии опасности обструкции дыхательных путей) должна проводиться в условиях умеренно глубокой анестезии, что предотвращает кашель и делает пробуждение более комфортным и гладким. План послеоперационного обезболивания может включать в себя НПВП и опиоиды в привычных дозах. Адекватная анальгезия профилактирует возможность самотравмирования, повреждения оперированного глаза и т.п. Однако механическая защита с помощью воротника-ошейника необходима после большинства операций.

Список использованной литературы

  • Клиническая анестезиология — Морган Дж. Эдвард – М.: БИНОМ, 2004
  • Местная анестезия — Малрой М. – М.: БИНОМ, 2005
  • Анатомия собаки и кошки — Фольмерхаус Б., Фрейвен Й. — М.: Аквариум, 2003
  • Анестезия в офтальмохирургии — А .М. Варвинский, Роджер Элтрингхэм – Update in Anesthesia
  • BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology — British Small Animal Veterinary Associat — Simon M. Petersen-Jones, Sheila Crispin — Blackwell Publishers, 2002
  • Pain Management in Animals — P. A. Flecknell, Paul A. Flecknell, Avril Waterman-Pearson — Bailliere Tindall, 2000
  • BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia — Chris Seymour, Tanya Duke — Bsava, 2007