Данилов А.Ф.
Ветеринарный центр «Зоовет»
Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме.
Диафрагмальные грыжи могут быть травматическими и врожденными.
Травматические диафрагмальные грыжи встречаются наиболее часто, вследствие каких либо травм. Травматические диафрагмальные грыжи являются либо периферическими, либо радиальными или теми и другими вместе.
Врожденные грыжи диафрагмы могут быть плевроперитонеальными или перикардиально-плевроперитонеальными. Грыжи пищеводного отверстия характеризуются расслаблением пищеводного отверстия и могут быть скользящими и параэзофагальными
В данной статье рассматривается анестезиологическое пособие и интенсивная терапия при так называемых «острых» диафрагмальных грыжах, при развитии которых резко ухудшается общее состояние животного, в следствии ишемии и возможного некроза органов брюшной полости при ущемлении врождённых диафрагмальных грыж, или острого вдавления лёгких и травматизации органов брюшной полости при травматических диафрагмальных грыжах. При травме часто добавляется шок, в следствии обширной травмы с повреждением внутренних органов и возможного внутреннего кровотечения.
Диагноз диафрагмальная грыжа ставится на основании следующих исследований:
- аускультация (отсутствие дыхательных шумов и наоборот наличие перистальтических шумов)
- перкуссия (мозаичность значительного притупления и тимпанических звуков)
- рентгенография (в т.ч. контрастная. Является основным методом диагностики диафрагмальной грыжи).
- УЗИ грудной и брюшной полостей.
Клиническая картина повреждений диафрагмы в связи с сочетанным характером травмы складывается чаще всего из двух синдромов – кардио-респираторного и абдоминального.
Кардио-респираторный компонент выражается:
1) Кардиальная симптоматика
- Уменьшение сердечного выброса ( в следствии уменьшения венозного возврата)
- Сердечные аритмии
- Гипертензия в большом круге кровообращения
2) Респираторная симптоматика
- Отдышка, цианоз
- Ателектаз лёгкого со стороны поражения
- Вероятность пневмоторакса
- Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
Абдоминальный компонент:
- Травматизация органов брюшной полости с возможной перфорацией (острый живот)
- Возможное ЖКТ кровотечение
- Изменение КЩР
- Симптоматика частичной или полной непроходимости.
При поступлении такого животного в стационар, необходимо решить следующие вопросы:
- Степень декомпенсации (шока) животного
- Экстренность операции (наличие внутрибрюшного кровотечения, нарастающей сердечной или дыхательной недостаточности)
Перед операцией необходимо провести следующие исследования (биохимический и клинический анализы крови, лактат крови,электролиты, рН, РаСО2,РаО2).
Непосредственно перед операцией (если животное находится в тяжёлом состоянии) имеет смысл начать введение следующих препаратов: Инфузионная терапия (р-р NaCl 0,9%, р-ры ГЭК), Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс), Антигипоксанты (антиоксиданты) (Мексидол, Реамберин, Неотон), Н2-блокаторы ( Квамател, Зантак, Лосек).
В премедикации необходимо использовать опиоидный анальгетик (буторфанол). В качестве вводного наркоза используется бензодиазепин (Реланиум, Дормикум). Для интубации животного вводится миорелаксант (Листенон, Ардуан). В дальнейшем общая анестезия животного проводится на Изофлюране, Золетиле и миорелаксанте. При отсутствие газового оборудования, на Золетиле и миорелаксанте.
Интрооперационно необходима установка желудочного зонда (для эвакуации содержимого и введения сорбентов, таких как активированный уголь, полифепан, смекта).
Интрооперационно необходимо мониторировать следующие показатели: SpO2, ЭКГ, АД (по возможности рН, РаСО2, РаО2, инвазивное АД).
Необходимо проводить адекватную инфузионную терапию, инотропную поддержку, коррекцию КЩР, коррекцию гиперкалийемии.
Отдельного разговора заслуживает респираторная поддержка при диафрагмальной грыже. При введении животного в наркоз и переводе его на ИВЛ, устанавливается следующий режим ИВЛ (режим PCV, алгоритм A\C, Ppeak-25см вод.ст.PEEP- 5-7см.вод.ст., FiO2-0,6-1, I:E-1:1).
После лапоротомии и извлечения из грудной полости органов брюшной полости, надо попытаться осторожно «раскрыть» лёгкие, постепенно повышая Ppeak и PEEP с шагом по 5 см.вод.ст до 30-35 и 10-15 см. вод.ст. соответственно (при малейших признаках нарушения гемодинамики или пневмоторакса манипуляцию надо прекратить и вернутся к исходному давлению) с давлением 30-35 см.вод.ст. необходимо вентилировать не более 10 вдохов затем после закрытия дефекта диафрагмы и установки плеврального дренажа перейти к следующим значениям ИВЛ. Режим PCV, алгоритм SIMV, FiO2-0,5, Ppeak-18 см.вод.ст., PEEP-3см.вод.ст. Установка плеврального дренажа обязательна.
В послеоперационном периоде назначается: Инфузионная терапия, Н2-блокаторы, Обезболивающие (кроме буторфанола и НПВС), Ингибиторы протеаз, Сорбенты, Антиоксиданты (антигипоксанты), Коррекция КЩР, Оксигенотерапия.
Использованная литература:
- Терапия и хирургия щенков и котят Ж.Хозгуд,Дж.Д.Хоскинс Аквариум 2000г.
- Болезни собак. Х.Г.Ниманд, П.Ф.Сутер Аквариум 1998г.
- Руководство по анестезиологии А.Р. Эйткенхед, Г.Смит Медицина 1999г.
- Практический курс ИВЛ С.В. Царенко Медицина 2007г.
- Диафрагмальные грыжи М.Х. Ашхамаф Краснодар 2004г.
- Интенсивная терапия новорожденных детей с врожденными пороками развития С. М. Степаненко, РГМУ, Москва
Danilov A.F. Anaesthetic support in diaphragmatic hernia.
Summary
Treatment of diaphragmatic hernias has two parts: abdominal surgery and cardio-respiratory support. Also such types of hernias are often complicated by shock. Anesthesiologist must protect several systems of organs simultaneously. Doctor has to make fast decisions and take careful monitoring.