Данилов А.Ф.
Ветеринарный центр «Зоовет»

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме.

Диафрагмальные грыжи могут быть травматическими и врожденными.

Травматические диафрагмальные грыжи встречаются наиболее часто, вследствие каких либо травм. Травматические диафрагмальные грыжи являются либо периферическими, либо радиальными или теми и другими вместе.

Врожденные грыжи диафрагмы могут быть плевроперитонеальными или перикардиально-плевроперитонеальными. Грыжи пищеводного отверстия характеризуются расслаблением пищеводного отверстия и могут быть скользящими и параэзофагальными

В данной статье рассматривается анестезиологическое пособие и интенсивная терапия при так называемых «острых» диафрагмальных грыжах, при развитии которых резко ухудшается общее состояние  животного, в следствии ишемии и возможного некроза органов брюшной полости при ущемлении врождённых диафрагмальных грыж, или острого вдавления лёгких и травматизации органов брюшной полости при травматических диафрагмальных грыжах. При травме часто добавляется шок, в следствии обширной травмы с повреждением внутренних органов и возможного внутреннего кровотечения.

Диагноз диафрагмальная грыжа ставится на основании следующих исследований:

  • аускультация (отсутствие дыхательных шумов и наоборот наличие перистальтических шумов)
  • перкуссия (мозаичность значительного притупления и тимпанических звуков)
  • рентгенография (в т.ч. контрастная. Является основным методом диагностики диафрагмальной грыжи).
  • УЗИ грудной и брюшной полостей.

Клиническая картина повреждений диафрагмы в связи с сочетанным характером травмы складывается чаще всего из двух синдромов – кардио-респираторного и абдоминального.

Кардио-респираторный компонент выражается:

1)    Кардиальная симптоматика

  • Уменьшение сердечного выброса ( в следствии уменьшения венозного возврата)
  • Сердечные аритмии
  • Гипертензия в большом круге кровообращения

2)    Респираторная симптоматика

  • Отдышка, цианоз
  • Ателектаз лёгкого со стороны поражения
  • Вероятность пневмоторакса
  • Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений

Абдоминальный компонент:

  • Травматизация органов брюшной полости с возможной перфорацией (острый живот)
  • Возможное ЖКТ кровотечение
  • Изменение КЩР
  • Симптоматика частичной или полной непроходимости.

При поступлении такого животного в стационар, необходимо решить следующие вопросы:

  • Степень декомпенсации (шока) животного
  • Экстренность операции (наличие внутрибрюшного кровотечения, нарастающей сердечной или дыхательной недостаточности)

Перед операцией необходимо провести следующие исследования (биохимический и клинический анализы крови, лактат крови,электролиты, рН, РаСО2,РаО2).

Непосредственно перед операцией (если животное находится в тяжёлом состоянии) имеет смысл начать введение следующих препаратов: Инфузионная терапия (р-р NaCl 0,9%, р-ры ГЭК), Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс), Антигипоксанты (антиоксиданты) (Мексидол, Реамберин, Неотон), Н2-блокаторы ( Квамател, Зантак, Лосек).

В премедикации необходимо использовать опиоидный анальгетик (буторфанол). В качестве вводного наркоза используется бензодиазепин (Реланиум, Дормикум). Для интубации животного вводится миорелаксант (Листенон, Ардуан). В дальнейшем общая анестезия животного проводится на Изофлюране, Золетиле и миорелаксанте. При отсутствие газового оборудования, на Золетиле и миорелаксанте.

Интрооперационно необходима установка желудочного зонда (для эвакуации содержимого и введения сорбентов, таких как активированный уголь, полифепан, смекта).

Интрооперационно необходимо мониторировать следующие показатели: SpO2, ЭКГ, АД (по возможности  рН, РаСО2, РаО2, инвазивное АД).

Необходимо проводить адекватную инфузионную терапию, инотропную поддержку, коррекцию КЩР, коррекцию гиперкалийемии.

Отдельного разговора заслуживает респираторная поддержка при диафрагмальной грыже. При введении животного в наркоз и переводе его на ИВЛ, устанавливается следующий режим ИВЛ (режим PCV, алгоритм A\C, Ppeak-25см вод.ст.PEEP- 5-7см.вод.ст., FiO2-0,6-1, I:E-1:1).

После лапоротомии и извлечения из грудной полости органов брюшной полости, надо попытаться осторожно «раскрыть» лёгкие, постепенно повышая Ppeak и PEEP с шагом по 5 см.вод.ст до 30-35 и 10-15 см. вод.ст. соответственно (при малейших признаках нарушения гемодинамики или пневмоторакса манипуляцию надо прекратить и вернутся к исходному давлению) с давлением 30-35 см.вод.ст. необходимо вентилировать не более 10 вдохов затем после закрытия дефекта диафрагмы и установки плеврального дренажа перейти к следующим значениям ИВЛ. Режим PCV, алгоритм SIMV, FiO2-0,5, Ppeak-18 см.вод.ст., PEEP-3см.вод.ст. Установка плеврального дренажа обязательна.

В послеоперационном периоде назначается: Инфузионная терапия, Н2-блокаторы, Обезболивающие (кроме буторфанола и НПВС), Ингибиторы протеаз, Сорбенты, Антиоксиданты (антигипоксанты), Коррекция КЩР, Оксигенотерапия.

Использованная литература:

  1. Терапия и хирургия щенков и котят  Ж.Хозгуд,Дж.Д.Хоскинс Аквариум 2000г.
  2. Болезни собак. Х.Г.Ниманд, П.Ф.Сутер Аквариум 1998г.
  3. Руководство по анестезиологии А.Р. Эйткенхед, Г.Смит Медицина 1999г.
  4. Практический курс ИВЛ С.В. Царенко Медицина 2007г.
  5. Диафрагмальные грыжи М.Х. Ашхамаф Краснодар 2004г.
  6. Интенсивная терапия новорожденных детей с врожденными пороками развития С. М. Степаненко, РГМУ, Москва

Danilov A.F. Anaesthetic support in diaphragmatic hernia.

Summary

Treatment of diaphragmatic hernias has two parts: abdominal surgery and cardio-respiratory support. Also such types of hernias are often complicated by shock. Anesthesiologist must protect several systems of organs simultaneously. Doctor has to make fast decisions and take careful monitoring.