Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»
Ветеринарное анестезиологическое общество «Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» – АНО ВИТАР

Гимельфарб А. И., Кусенков С.А., Корнюшенков Е.А.,
Валюс М.Д., Вилковыский И.Ф.

Until very recently, regional techniques have been confined to neuraxial (epidural) approaches. However, peripheral nerve blockade has been shown to provide effective analgesia with potentially less morbidity than neuraxial techniques. In this report we describe our own experience of performing a combination of femoral nerve block and proximal sciatic nerve block for segical procedures involving knee joint, as an alternative to epidural anesthesia.

Введение

Регионарная анестезия является высокоэффективным методом защиты организма от хирургической травмы и оптимальным способом послеоперационного обезболивания. В гуманной медицине в настоящее время признано, что регионарная анестезия превосходит общую анестезию по следующим критериям: положительному воздействию на хирургический стресс-ответ, свертывающую систему, интенсивность послеоперационной боли, пластичность центральной нервной системы, кровопотерю, послеоперационную тошноту и рвоту, частоту осложнений анестезии в целом. Особенно актуально применение регионарных методик обезболивания при операциях на конечностях, в том числе на тазовой конечности в области коленного сустава.

При хирургических операциях на коленном суставе у собак широко распространено применение эпидуральной анестезии. Этот метод достаточно надежен, относительно безопасен и прост в исполнении. При применении эпидуральной анестезии значительно снижается потребность в  системных анальгетиках, соответственно уменьшается вероятность появления спровоцированных ими побочных эффектов, животные быстрее пробуждаются после операции, обеспечивается послеоперационная анальгезия. Однако, при своей относительной безопасности данный метод анестезии может вызвать гемодинамические расстройства, проявляющиеся снижением системного артериального давления, вплоть до коллапса. Пациент на протяжении всего периода анестезии должен находится под тщательным мониторингом, а анестезиолог должен быть готов к принятию мер по поддержанию нормального артериального давления. Другим недостатком эпидуральной анестезии является длительный моторный блок обеих тазовых конечностей, что при раннем пробуждении зачастую вызывает беспокойство животного, увеличивается срок нахождения пациента в стационаре.

В последнее время в ветеринарной практике все большее применение стали находить регионарные методы анестезии, основанные на блокаде периферических нервов. Так, в странах Европы, США, Канаде при оперативных вмешательствах в области коленного сустава широко используется  блокада бедренного нерва в сочетании с проксимальной блокадой  седалищного нерва. Техника выполнения этих блокад довольно хорошо описана в литературе, однако данные по количеству и концентрации местных анестетиков, требующихся для анестезии, сильно варьируют. Так, для выполнения блокады седалищного нерва в разных источниках рекомендуется вводить от 0,05 мл/кг до 0,8 мл/кг бупивакаина, в концентрации от 0,25 до 0,5%. Поскольку для выполнения операций на коленном суставе требуется блокировать два нерва, пропорционально увеличивается и количество местного анестетика, в связи с чем возникает вопрос о возможной системной токсичности препарата.

Цели и методы

Мы провели собственное исследование, целью которого стала апробация данного метода  проводниковой анестезии при операциях в области коленного сустава у собак и его сравнение с эпидуральной анестезией при аналогичных оперативных вмешательствах. В исследование вошли 10 собак  с диагнозом «разрыв передней крестовидной связки», которым  выполнялся один из следующих видов хирургического лечения: периартикулярная стабилизация коленного сустава по L. Brunnberg, стабилизации  с использованием лавсановой ленты, тройная остеотомия большеберцовой кости, в сочетании с артроскопией, или без нее; одному животному выполнялась только артроскопия. Также мы включили в нашу работу собаку с переломом пяточной кости, которой выполнялся остеосинтез, и одно животное с абсцессом в области скакательного сустава, которому выполнялась санация и дренирование.

Методической основой для выполнения блокад нам послужила работа L. Campoy, посвященная регионарной анестезии. Для точной локализации нервов автор рекомендует использовать нейростимуляцию, которую мы в своей работе не применяли в связи с недоступностью данного метода. В зависимости от применяемого местного анестетика, животные, принявшие участие в нашей работе, разделились на две группы: 7 собак, которым  блокады выполнялись бупивакаином (Маркаин), и 5 собак – лидокаином. Стандартный раствор местного анестетика (бупивакаин 0,5%, лидокаин 2%) разбавляли стерильным изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1. Для блокады бедренного нерва вводили бупивакаин в дозе 1,5 мг/кг или лидокаин – 4 мг/кг; для блокады седалищного нерва – 1,2 мг/кг или 3 мг/кг, соответственно.

Блокады выполнялись на фоне общей анестезии на основе пропофола. Поддержание общей анестезии осуществлялось пропофолом в дозе 6-12 мг/кг/ч в режиме постоянной внутривенной инфузии; при необходимости дополнительно болюсно вводили кетамин с ксилазином, в дозе 0,25-0,5 мг/кг и 0,1-0,2 кг/кг, соответственно.

Результаты

У 10 животных из 12 было достигнуто хорошее качество анестезии тазовой конечности; в двух случаях у  животных из группы бупивакаина наблюдалось явление неполной анестезии, что потребовало дополнительного введения системных анальгетиков. Показатели гемодинамики оставались в пределах нормы на протяжении всех этапов анестезии у 11 животных; у одного животного наблюдалась умеренная гипотензия при выполнении артроскопии в «сидячем» положении, которая купировалась увеличением скорости инфузии с подключением плазмозаменителей. В трех случаях при выполнении блокады бедренного нерва произошла непреднамеренная пункция  кровеносных сосудов, что сопровождалось возникновением гематомы. В группе бупивакаина анестезия  оперируемой области длилась не менее 6 ч., что не только позволяло выполнить оперативное вмешательство, но также обеспечивало полноценную послеоперационную анальгезию. В группе лидокаина анестезия длилась от 2 до 4 ч., что было достаточно для выполнения хирургического вмешательства, однако длительность послеоперационной анальгезии была непродолжительной. Все животные, независимо от вводимого местного анестетика, начали самостоятельно передвигаться через 1,5-4 ч. после окончания оперативного вмешательства и были выписаны из стационара спустя 5-6 ч. после операции.

Заключение

Таким образом, апробированная нами методика является реальной альтернативой эпидуральной анестезии и, безусловно, заслуживает внимания ветеринарных врачей как эффективное и надежное средство регионарной анестезии при оперативных вмешательствах в области коленного сустава у собак. Ее основные преимущества заключаются в раннем восстановлении двигательной активности животного и возможности длительной послеоперационной анальгезии, а, следовательно, и в сокращении времени пребывания в стационаре, и, в конечном итоге,  большем комфорте для пациента. Следует отметить, что применение данного метода проводниковой анестезии не ограничивается областью коленного сустава; он также может быть использован при оперативных вмешательствах в других областях тазовой конечности.