Тезисы XVI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
22-23 апреля 2021 г. Москва, отель «Милан»
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Vincenzo Rondelli DVM, PhD
Ветеринарный институт Новары (Италия)
резидент Европейского колледжа ветеринарной анестезии и анальгезии (ECVAA)
Основной задачей анестезии при проведении кесарева сечения (CS) является минимизация влияния анестетиков на плод, что необходимо для снижения негативного действия препаратов на дыхание, центральную нервную и сердечнососудистую систему, а также для получения живого и здорового потомства. Равнозначным по важности является обеспечение адекватной аналгезии самке и предотвращение анастезия-ассоциированных осложнений, таких как гипотензия, гиповентиляция, гипоксия, кровотечение и гипотермия, которые могут повышать смерность и процент осложнений у матери и плодов.
Беременность – это естественное событие, связанное с серией антомических и физиологических изменений, вызванных секрецией определённых гормонов и их влиянием.
Основными физиологическими изменениями в организме матери являются (таблица 1):
Сердечно-сосудистые | ЧСС, ударного объёма, сердечного выброса
¯сосудистого тонуса, артериального давления потребления кислорода эритроцитов, объёма крови/плазмы ¯PCV/гемоглобина/ белков плазмы |
Дыхательные | ЧДД, волнового объёма, минимальной вентиляции
¯ функционального остаточного объёма |
Желудочно-кишечные | ¯ тонуса нижнего сфинктра пищевода
внутрижелудочного давления/времени опорожнения желудка ¯ моторики ЖКТ, рН желудочного секрета выработки гастрина |
Со стороны центральной нервной системы | эндорфинов |
Все препараты проникают через плаценту и могут влиять на плод, поэтому лучше избегать элективных процедур, требующих анестезии в течение первой трети беременности (20 дней после оплодотворения у собак), когда плоды наиболее чувствительны к тератогенным эффектам препаратов. Простая диффузия является наиболее важным механизмом плацентарного транспорта препаратов. Свойствами, которые способствуют этому транспорту, являются:
- Молекулярная масса< 600 Da
- Высокая липорастворимость
- Низкая степень связывания с протеинами
- Отсутствие ионизации приpH крови матери
Ингаляционные препараты легко проходят через плаценту и должны титроваться до самого низкого значения их эффективной дозы при проведении адекватной анестезии. В отличие от галотана и метоксифлурана, выведение которых зависит от метаболизма (~20-50% и 50-75%, соответственно), изофлюран и севофлюран практически полностью элиминируются через дыхательную систему.
Применение тиопентала, кетамина, ксилазина и метоксифлюрана ассоциировано с повышенной смертностью или плохой жизнеспособностью щенков при рождении, поэтому нужно избегать использования этих препаратов.
Перераспределение препаратов из плода обратно в кровеносную систему самки может помочь плоду элиминировать лекарственные средства; так, после индукционной анестезии матери пропофолом лучше подождать 15 минут перед экстракцией щенков, это позволит плоду элиминировать препарат через кровообращение матери.
У беременных самок может наблюдаться дисбаланс кальция ввиду максимальной мобилизации кальция из костей в костные ткани скелета плода или в молочные железы при лактации, а также по причине приёма препаратов кальция во время беременности.
Постродовая гипокальциемия (послеродовая эклампсия/тетания) – это остро развивающееся, жизнеугрожающее состояние, чаще всего наблюдаемое на пике лактации (2-3 недели после родов), но также во время беременности, и может предшествовать или возникать параллельно с гипогликемией.
Владелец должен обращать пристальное внимание на появление одышки, беспокойства, тремора, подёргивания и спазмов мышц, агрессии, саливации, гиперчувствительности к стимулам, дезориентации, тетании и судорог.
Если общая концентрация сывороточного кальция составляет <7 mg/dL (<6 mg/dLу кошек), нужно проводить экстренное внутривенное введение 10% кальция глюконата (0.5–1.5 mL/kgза 10–30 min; 5–20 mLобычная доза) до прекращения признаков. Чаще всего эта терапия приносит быстрый клинический результат улучшения в течение 15 минут.
Кесарево сечение нужно выполнять в случае “дистоция”:
Таблица 2. Критерии постановки диагноза «дистоция» |
Длительная беременность при известном сроке овуляции |
Беременность у собаки более 72 дней после спаривания |
Беременность у кошки более 71 дня после спаривания |
Постоянные родовые схватки более 1 часа у собаки перед каждым рождением щенка |
Зелёные или чёрные вагинальные истечения перед родами первого щенка |
Отдых самки более 3-х часов между каждыми родами щенков |
Мертворождение |
Самка в состоянии дистресса или больна |
Наилучший анестезиологический протокол, учитывающий данные современных исследований, должен содержать анестезиологическую стратегию, включающую:
- Индукцию пропофолом или альфаксолоном
- Эпидуральную анестезию на люмбосакральном уровне
- Севофлюран для поддержания общей анестезии
Дексмедетомидин и медетомидин помогают снизить стресс у матери, обеспечивают аналгезию и уменьшают дозу индукционных и ингаляционных препаратов основной части анестезии.
В заключение:
- Проверяйте состояние здоровья беременной самки
- Проверяйте состояние щенков (на основании УЗИ)
- Оценивайте количество щенков (рентгенографически)
- Проверяйте наличие молока в молочных железах перед операцией (при отсутствии молока применяйте окситоцин)
- Будьте готовы к реанимации щенков (как минимум должно быть задействовано два человека помимо хирургической бригады)
- Применяйте у матери премедикацию, чтобы снизить дозу индукционных препаратов
- Преоксигенация матери является обязательной
- Применяйте индукционные препараты и далее подождите перед тем, как удалять щенков
- Эпидуральная анестезия – метод «выбора»
- Проверьте состояние щенков после их экстракции
- Стратегия аналгезии у матери после операции (нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, масло канабидиоловое, акупунктура)