Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»
Клинический случай. Остеосаркома и ДКМП у добермана.
Можно ли брать на операцию?
Евгений Александрович Корнюшенков
Клиника экспериментальной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, ветеринарный онкологический научный центр «Биоконтроль»
Остеосаркома занимает главенствующее место среди всех злокачественных опухолей костей у собак (до 90%). Чаще всего болеют крупные и гигантские породы собак в возрасте после 6 лет. Наиболее частая локализация (около 50%) дистальный отдел лучевой кости.
Дилатационная кардиомиопатия у собак 0,5% среди всех заболеваний сердца по данным исследований Purdue University (1986–1991). Большая предрасположенность породистых собак в сравнении с метисами. Предрасположенные породы: доберманы 5,8%; ирландские волкодавы 5,6%; немецкие доги 3,9%; боксёры 3,4%; ньюфаундленды 1,3% (Canine dilated cardiomyopathy a retrospective study of signalment, presentation and clinical findings in 369 cases. JSAP 2009, 50, 23-29). Распространение заболевания увеличивается с возрастом. Наиболее часто регистрируется у собак среднего и старшего возраста с симптомами сердечной недостаточности. Основные симптомы ДКМП при левосторонней сердечной недостаточности: общая слабость, непереносимость нагрузки, слабый пульс. При застойной сердечной недостаточности: одышка, кашель, аритмии. При правосторонней сердечной недостаточности: асцит, плевральный выпот, расширение ярёмных вен. Мерцательная аритмия выявляется у 80% гигантских пород и у 30% доберманов. Желудочковые тахикардии наиболее часто у доберманов и боксёров. Частая причина обмороков и внезапной смерти. Одним из эхокардиографических признаков является снижение фракции сократимости менее 25%, менее 15% при сердечной недостаточности. Потенциально опасные желудочковые экстрасистолы с коротким интервалом сцепления (более 260 уд/мин., парные, тройные).
Материалы и методы
4.10.2020 г. на приём в клинику экспериментальной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с ВОНЦ «Биоконтроль» поступила собака породы доберман, 7 лет, с жалобами на припухлость и хромоту на правую грудную конечность. На основании клинико-рентгенологических данных был поставлен диагноз «Остеогенная саркома дистального сегмента правой лучевой кости». Было предложено проведение неадъювантной химиотерапии цисплатином в дозе 60 мг/м2, в дальнейшем проведение органосохранной операции. В качестве предоперационного обследования были исследованы анализы крови: ОКА, б\х, коагулограмма, а также рекомендована консультация кардиолога. При кардиологическом исследование выявлены единичные экстрасистолы и рекомендовано суточное холтеровское мониторирование.
За время мониторирования зарегистрированы желудочковые экстрасистолы: 9064 — одиночные, полиморфные; 417 – куплеты; 16 – триплеты. Эпизодов аллоритмии по типу бигеминии — 757, тригеминии – 964, квадригеминии – 437. Желудочковая тахикардия: 21 эпизод с максимальным количеством комплексов – 9 и максимальной ЧЖС 281 уд/мин.
Эхокардиографические признаки эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка со снижением глобальной сократимости, относительной недостаточности митрального клапана умеренной степени.
Кардиологический диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Класс сердечной недостаточности (ACVIM): В2
Рекомендовано:
Ветмедин 10 мг по 1 т 2 раза в день, за 1 час до кормления – постоянно.
- Соталол 80 мг по ¼ т. 2 раза в день – 4 дня, далее по ½ т. 2 раза в день – 4 дня, затем по 3/4 т. 2 раза в день – длительно.
10.10.21 г. Проведён курс химиотерапии цисплатин 60 мг/м2.
21.10.21 г. Проведено повторное кардиологическое обследование с повторным холтеровским мониторированием. Получена положительная динамика. За время мониторирования зарегистрированы желудочковые экстрасистолы: 416 — одиночные, полиморфные; 4 – куплеты; 3 – триплеты. Эпизодов аллоритмии по типу бигеминии — 5, тригеминии – 4, квадригеминии – 7.
Рекомендовано:
- Ветмедин 10 мг по 1 т. 2 раза в день, за 1 час до кормления – постоянно.
- Соталол 80 мг по 3/4 т. 2 раза в день – длительно. При возникновении рвоты/диарея на фоне приёма препарата – самостоятельно отменить и позвонить.
- Через 1 мес. после операции провести повторное холтеровское мониторирование.
Степень анестезиологического риска по классификации ASA-ВИТАР оценили как 4 ст.
27.10.21 г. проведена широкая сегментарная резекция лучевой и локтевой кости с замещением дефекта биоимплантатом и постановкой внутривенного порта для химиотерапии. Время проведения операции составило 6 часов, из них 4,5 часа сам этап операции.
В качестве компонентов анестезиологического пособия использовали регионарную анестезию «блокада плечевого сплетения» с применением нейростимулятора. В качестве местного анестетика использовали ропивакаин в дозе 1 мг/кг. Индукцию проводили пропофолом 6 мг/кг, далее использовали севофлуран 2.7 %об. В качестве дополнительного анальгетика использовали минимальные дозы фентанила 75 мкг болюсно и далее ИПС 60 мкг/час.
В качестве кардиотропной поддержки использовали: добутамин 5 мкг/кг/мин, ветмедин (пимобендан) 5,25 мг болюсно, неотон 1 гр. в 30 минутной инфузии. Волемическую поддержку проводили йоностерилом 5 мл/кг/час.
Данные мониторинга: ЧСС ср. 116 уд/мин, ритм синусовый; АД ср. 74 мм. рт. ст.; SpO2 ср. 97%; EtCO2 ср. 30, Т ср. — 37.1.
Операция проходила в режиме искусственной вентиляции лёгких SIMV PC.
В послеоперационный период животное наблюдалось в отделение АРиИТ.
Назначения:
Инфузионная терапия, антибиотикотерапия, ветмедин 10 мг, соталол 80 мг ¾ 2 раза в день, обезболивание (акупан 0,3 мг/кг раз в 6-8 часов, метамизол 20 мг/кг в/в 1 раз в 8 часов, морфин 0,5 мг/кг в/м раз в 8 часов, мелоксикам 0,1 мг/кг 1 раз в сутки, габопентин 300 мг, лидокаин 50 мкг/кг/мин ИПС.
На 4 сутки вечером тахикардия до 237 уд/мин, желудочковая тахикардия. Добавлен Амиодарон 2 мг/кг болюс, далее ИПС 0,8 мг/кг/час. В течение суток наблюдалась пароксизмальная желудочковая тахикардия, добавлен новакаинамид 50мкг/кг/мин.
С 3.11.22 г. синусовый ритм с единичными экстрасистолами. Животное выписано из стационара с назначениями.
Назначения: мексилетин 200 мг по 1 капс. 2 раза в день, кордарон 200 мг по 1 и 1/2 т 2 раза в день, ветмедин 7 мл внутривенно с интервалом 12 часов — 3 инъекции, затем Ветмедин 10 мг по 1 т 3 раза в день – постоянно.
В дальнейшем пациент был на контроле у кардиологов через 3 недели, 5 и 8 месяцев. Внезапная гибель животного произошла 6.08.2022 г. через 9 месяцев после постановки диагноза остеосаркома. При патологоанатомическом исследовании МТС и признаков прогрессирования остеосаркомы не выявлено.
Обсуждение
Принять однозначно верное решение при лечении данного пациента достаточно сложно. У одного пациента две смертельно опасные агрессивные болезни. В случае отсутствия лечения при остеосаркоме средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 2–3 месяца. Средняя продолжительность при учёте лечения (химиотерапия, операция, химиотерапия) составляет примерно 1 год.
ДКМП также является заболеванием с плохим прогнозом, особенно у доберманов. Средняя продолжительность жизни составляет около 6 месяцев при данных нарушениях. Учитывая, что животному придётся пройти многочасовую операцию, прогнозы могут ухудшиться, а гибель наступить в любой момент лечения.
Однако, в данном случае нам удалось добиться продолжительности жизни в 10 месяцев, при условиях сохранения хорошего качества жизни, полной функции конечности и отсутствии прогрессирования онкологического заболевания. В свою очередь считаем, что в данном случае успех — это командная мультидисциплинарная работа специалистов: онкологов, анестезиологов-реаниматологов и кардиологов, позволяющих правильно спланировать ход лечения.
При анализе литературных данных нам не удалось найти подобный клинический случай в мировой литературе.