Чубарова Е.А., Олишевко А. Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии ФГБУ « РОНЦ им Н.Н.Блохина» РАМН, ветеринарная клиника «Биоконтроль»

Для лечения острой почечной недостаточности в гуманитарной и ветеринарной медицине используют перитонеальный диализ.

Перитонеальный диализ (от греч. dialisis – отделение, разложение)  – это интракорпоральный метод детоксикации, основанный на свойствах париетальной и висцеральной брюшины выполнять функции диализной мембраны, через которую из микроциркуляторного русла брюшины в диализирующий раствор переходят токсичные метаболиты и вода, а из диализата в кровь – вещества, составляющие его основу.

Перитонеальный диализ стал впервые применяться около 80 лет назад при уремии (Ganter G., 1923), однако широко вошел в медицинскую практику лишь в последние годы. В 80-х годах  этот метод, как дополнительный начали использовать и в ветеринарной медицине.

Показания:

  1. Острая почечная недостаточность
  2. Хроническая почечная недостаточность
  3. Отравления лекарственными препаратами, ядовитыми химическими веществами

Противопоказания:

  1. Постановка катетера противопоказана при воспалении брюшной стенки
  2. При установленных дренажах в брюшной полости
  3. Эффективность перитонеального диализа резко снижается при наличии опухолей или спаек брюшной полости, которые уменьшают объем брюшной полости.

Осложнения:

  1. Диализный перитонит
  2. Инфекции места выхода катетера
  3. Подтекание диализата из места выхода катетера

Самой важной и чувствительной составляющей перитонеального диализа является установка катетера. Идеально установленный катетер  должен позволять свободно входить и выходить жидкости диализата, обладать высокой биосовместимостью. Должна обязательно соблюдаться асептика и антисептика.

При проведении диализа раньше использовали венозные катетеры, центральные венозные катетеры и дыхательные трубки. Они имеют преимущество перед остальными так, как их можно поставить без применения общей анестезии. Из-за риска заражения катетер не должен оставаться в брюшной полости больше, чем на 72 часа. (Parker, 1984).

C 2000 года стали доступны катетеры долговременного использования. В брюшную полость имплантируется тонкая силиконовая однопросветная трубка (катетер Тенкхоффа), которая  имеет две манжеты Darcon, которые помещаются  в подкожную клетчатку и в области прямой мышцы живота (M.rectus), где они срастается c тканями. Таким образом выстраивается  определенный защитный барьер от внешней среды. После имплантации катетера, это место обрабатывают антибиотиками и накладывают стерильную повязку. (Garcia-Lacaze et al., 2002).

Как было замечено ранее, задачей диализата является собрать имеющиеся токсины и вывести их из организма. Идеальный диализат должен быть  стерильным, без пирогенов и биологически совместимым  с организмом пациента. Состав диализата должен собирать уремические токсины, и из-за большой вероятности обезвоживания организма, корректировать кислотно-щелочный и электролитный баланс. (Cowgill, 1995). Таким  требованиям  отвечают  растворы для перитонеального диализа с содержанием в них глюкозы от 1,36%, 2,27%. 3,86%, до 4,5%.

В первые 48 часов проведения диализа или при наступлении перитонита к диализату добавляют 250-1000 МЕ/л гепарина (Cowgill, 1995; Labato, 2000). Никогда не стоит забывать о том, что возможность заражения присутствует в любых условиях, поэтому следует проводить данные процедуры в условиях строгой асептики.

В ветеринарии на сегодняшний день описано две техники проведения перитонеального диализа. При ручном контроле процесса диализа, диализат вводится в абдоминальную полость  животным. Предварительно раствор выдерживается около 30-60 минут в специальном контейнере до достижения температуры 38-38,5º (Cowgill, 1995). Также  перитонеальный диализ может проводится с помощью специальных приборов предназначенных для перитонеального диализа, диализат из резервуара инфундируется в брюшную полость и через определенное время попадает обратно в аппарат. Такая техника позволяет проводить наиболее эффективный диализ с минимальными потерями, так как диализат единовременно нагревается и обеспечивает ультрафильтрацию (Cowgill, 1995). Катетер, используемый для проведения диализа при использовании такой техники должен идеально функционировать (Cowgill, 1995). Чем меньше число циклов, тем ниже эффективность диализа. Вне зависимости от используемой системы, проведение каждой процедуры диализа нужно осуществлять в строго асептических условиях.

На начальном этапе проведения диализа, следует проводить непрерывные циклы диализа в течение 48 часов, каждый цикл должен длиться около 60 мин. Объем обмена для первых 10-12 циклов должен составлять 15-20 мл/кг. Однако если после первого цикла  не происходит утечки диализата, объемы можно увеличить до 30-40 мл/кг.

Когда через 24-48 часов концентрация мочевины  становится ниже, корректируется кислотно-щелочной баланс, баланс электролитов, а также баланс жидкости, рвота и понос находятся под контролем, циклы диализа можно уменьшить до 3-6 часов. Уровень электролитов, альбумина, мочевины, креатинина и кислотно-щелочного баланса на начальном этапе нужно проверять каждые 12 часов,  на дальнейших этапах эти показатели контролируют ежедневно. Катетер должен проверяться ежедневно, на наличие всякого рода утечек. Также ежедневно стоит обновлять повязку на брюшной стенке животного. Диализат всегда должен  проверятся  на предмет мутности, инородных тел или крови.  В таких случаях проводятся цитологические и микробиологические исследования. При стабилизации состояния животного катетер Тенкхоффа удаляется.

Цель исследовании: оценить эффективность перитонеального диализа у собак с острой почечной недостаточностью

Материалы и методы: перитонеальный диализ выполняли 5 собак с  клиническими симптомами анурии или олигоурии. Все животные на момент постановки перитонеального катетера проходили терапию по поводу заражения бабезиозом (пироплазмозом). Масса тела  животных составила 20-30кг, возраст пациентов варьировался от 3 до 6 лет, показатели мочевины в крови были более 20
ммоль/л; креатини более 600 мкмоль/л.

Все животные перед проведением перитонеального диализа прошли сонографию, лабораторные исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ концентрации газов крови и электролитов).

Всем животным под общей анестезией была выполнена постановка катетера Тенкхоффа. У всех животных была выполнена оментэктомия. Диализ начинали через 4-6 часов после хирургического вмешательства.

Все собаки проходили интенсивную инфузионную терапию, антибиотикотерапию, получали парентеральное питание. У всех животных стоял уретральный катетер, для контроля над диурезом.

Объем диализного раствора  варьировался от 15-30 мл/кг веса животного. Минимальная экспозиция раствора длилась 60 мин, максимально 240 минут. Количество циклов диализа составило от 12 до 6 за сутки. Для диализа использовали растворы фирмы Baxter или  Fresenius c  концентрацией глюкозы 1,36%, 2,27%. 3,86%, 4,5%. Ежедневно производился контроль диализного раствора.

 

Результаты:

Перитонеальный диализ у собак в 100% случаев (n=5) с острой почечной недостаточностью показан для восстановления функции почек.

У всех животных через 24 — 48 часов была зафиксировано регрессия показателей мочевины и креатинина в крови.

Максимальный срок эксплуатации перитонеального катетера составил 90 суток.

У всех животных до и во время перитонеального диализа наблюдалась гипоальбуминемия, гипокалиемия.

В 60% случаев (3 из 5) был выявлен диализный перитонит.

Отмечена 100% выживаемость животных после проведенного перитонеального диализа при острой почечной недостаточности.

 

Выводы:

  1. Перитонеальный диализ показан животным с острой почечной недостаточностью.
  2. Обязателен контроль электролитов, кислотно-щелочного баланса, показателей биохимического и клинического анализа крови и мочи
  3. Необходимо ежедневно оценивать диализный раствор на появление в нем инородных частиц, мутности, крови.