Тезисы XVI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

22-23 апреля 2021 г. Москва, отель «Милан»

НЕОНАТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

 

Vincenzo Rondelli DVM, PhD
Ветеринарный институт Новары (Италия)
резидент Европейского колледжа ветеринарной анестезии и анальгезии (ECVAA)

 

Термин «неонат» означает новорожденного в возрасте до 4 недель жизни.

Физиология новорожденных полностью отличается от физиологии педиатрического или взрослого пациента.

Для лучшего понимания этой разницы нам нужно сделать несколько шагов назад.

Все млекопитающие рождаются в среде, о которой они ничего не знают. У них нет, например, панцыря или раковины для защиты от окружающей среды.

По этой причине, ещё находясь в матке, плод готовится к рождению в самых неподходящих условиях. Даже у людей, если мать рожает ребёнка в воде (как у морских млекопитающих), новорождённый задерживает дыхание, пока не достигнет поверхности воды и не издаст свой первый крик, запуская легочное дыхание.

В матке плод настраивается справляться с состоянием послеродовой гипоксии, претерпевая ряд физических изменений, запускающих метаболизм гипоксии:

• Активно снижается терморегуляция

• Снижается метаболическое производство CO2
• развивается полицитемия (больший резерв O2)
• повышается афинность к O2 (кривая диссоциации сдвигается влево)
• появляется плавательный рефлекс
• перераспределение крови: кровь оттекает от периферии к центральным органам
• снижается метаболизм («гибернация»)
• не развита терморегуляция (неонаты не дрожат)

Это всё механизмы самосохранения, помогающие пережить состояние гипоксии.

Эти физиологические оценки имеют основополагающее значение для понимания того, насколько важен может быть выбор анестезиологического плана для матери во время кесарева сечения и насколько важно продолжать реанимационные мероприятия новорожденным, даже если их жизненные показатели критичны.

Искусственное согревание в момент гипоксии может быть неэффективным, если параллельно не проводится оксигенация, так как повышение температуры тела приводит к повышению метаболизма и потребности в кислороде.

По причине слаборазвитой адренергической системы катехоламины могут быть неэффективны для поддержания работы сердечнососудистой системы новорожденных: синтетические препараты кофеина, вводимые внутривенно, стимулируют центральную нервную систему, дыхательный центр и сократимость миокарда.

Для внутривенного доступа лучше всего подходят пупочная вена, возможен также внутрикостный доступ (распределение препарата как по вене) и нанесение препаратов на слизистые ротовой полости.

Анатомически у новорожденных очень маленькая ротовая полость и нежная слизистая трахеи: особое внимание во время интубации необходимо обращать на жесткость тубуса и давление эндотрахеальной манжеты.

Отличия в работе дыхательной системы неонатальных пациентов заключаются в том, что вдыхаемые агенты быстрее распределяются и выводятся за счёт более высокого соотношения альвеолярной вентиляции к FRC (функциональной остаточной ёмкости), повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, быстрого оттока к богатой сосудами группе органов, сниженным запасам жировой ткани.

Двумя самыми большими проблемами при подключении данной группы пациентов к анестезиологическому оборудованию являются сопротивление дыханию и риск повышения объёма мёртвого пространства. Основным местом возниконовения сопротивления дыханию у этих маленьких созданий является эндотрахеальная трубка, чей диаметр значительно меньше диаметра дыхательного контура, к которому она подсоединяется.

Увеличение объёма мёртвого пространства происходит за счёт слишком длинных эндотрахеальных трубок и пространства в конце контура, подсоединённого к трубке.  Для данной группы пациентов рекомендуется пользоваться открытыми дыхательными системами.

Распределение и метаболизм лекарственных препаратов у неонатальных пациентов отличаются от взрослых животных по нескольким причинам:

• Сниженное связывание белками: у неонатов также снижен уровень альфа-1-кислого гликопротеина, важного при метаболизме некоторых препаратов (например, лидокаин, алфентанил, суфентанил)
• Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера. В случае неонатальных пациентов его проницаемость для пентобарбитала и морфина в 5-6 раз выше, чем у взрослых особей.
• Тело неонатальных пациентов содержит больше воды и меньше жира в сравнении с телом взрослого животного, что приводит к большему объёму распределения некоторых препаратов.
• Способность метаболизировать лекарственные препараты у большинства неонатальных пациентов снижена. Это касается, в первую очередь, реакций первой фазы ( оксидация, гидролиз, восстановление). Системы НАДФ и цитохрома Р450 недоразвиты, что влияет на продолжительность действия некоторых анестетиков.
• Новорожденных животных отличают достаточно низкие запасы гликогена, и, несмотря на хорошее поддержание нормального уровня глюкозы в естесственных уловиях, у данных пациентов может развиваться гипогликемия в условиях стресса и длительного голодания.
• Почечный клиренс у животных неонатального периода ниже, чем у взрослых. Нефроны наружного коркового слоя почки полностью включаются в работу к третьей неделе внеутробной жизни, тем самым ознаменовывая окончание нефрогенеза.
• Баланс жидкостей в организме неонатальных пациентов более лабильный, и концентрационная способность почек ниже, чем у взрослых.
• Нервная система не сформирована окончательно. Для блокады нервных волокон требуется меньше местных анестетиков, в сравнении с дозами для взрослых пациентов. Скорость нервной проводимости также снижена, в следствие чего ответ на некоторые раздражители возникает с задержкой.

При премедикации и индукции общей анестезии предпочтение стоит отдавать таким препаратам с высоким метаболизмом, как пропофол или алфаксалон, а также препаратам с известными антагонистами: дексмедетомидин, мидазолам, агонисты мю-опиоидных рецепторов (антагонистами для данных препаратов являются атипамезол, флумазенил, налоксон).

Очень важно мониторировать и поддерживать сердечно-лёгочную работу: сердечный выброс у неонатальных пациентов прямо пропорционален частоте сердечных сокращений.

Крайне важно прилагать все усилия для поддержания нормальной температуры тела у щенков и котят, так как они очень быстро охлаждаются. Гипотермия замедляет выход животных из анестезии, так как снижение скорости циркуляции крови и метаболизма удлинняют сроки элиминации анестетика.

Как говорилось ранее, неонатальные пациенты более склонны к развитию гипогликемии, поэтому важно контролировать уровень глюкозы до, вовремя и после анестезии.

При необходимости возможн оприменение системных анальгетиков, но дозы опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов для столь юных пациентов не определены.