Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН с Ветеринарной клиникой «Биоконтроль».
Ивашко Е.С., Козловская Н.Г., Туровникова Е.В.

Перед рассмотрением основных аспектов анестезиологии остановимся на моментах, которые следуют принимать во внимание при объективном осмотре животных, готовящихся к хирургической операции. В первую очередь определяется состояние пациента. Для этого проводится сбор анамнеза и оценка функциональных показателей сердечно — сосудистой, респираторной и гепаторенальной систем.

В анамнезе акцентируются вопросы по поводу перенесенных ранее заболеваний и хирургических операций, а также сопутствующей лекарственной терапии. Функцию сердечно — сосудистой системы оценивают по следующим показателям:

  • частоте сердечных сокращений (норма собаки — 70-140 уд/мин, кошки — 160-200 уд/мин),
  • чистоте тонов сердца при аускультации (в норме посторонних звуков  шумов нет),
  • характеру пульса (в норме полный и ритмичный),
  • скорости наполнения капилляров, которая определяется надавливанием пальца на розовый участок десны и подсчетом времени побледнения при отнятии пальца (в норме 1-2 секунды),
  • цвету слизистых покровов,
  • наличию или отсутствию рефлекса раздражения трахеи (в норме отрицательный).

О состоянии респираторной системы свидетельствуют такие показатели, как:

  • наличие или отсутствие рефлекса раздражения плевры. Рефлекс определяют легким постукиванием по грудной стенке. В норме в ответ кашлевой реакции не наблюдается,
  • частота дыхательных движений ( в нормы 16-20 дыхательных движений в минуту),
  • наличию или отсутствию кашля, хрипов, одышки (в норме не наблюдаются).

Функциональное состояние гепаторенальной системы характеризуют:

  • характер и объем диуреза (цвет, запах и количество выделяемой мочи соответствуют норме),
  • наличие и отсутствие отеков (в норме отсутствуют).

Для более точной диагностики функций органов данной системы оценивают клинические и биохимические показатели крови и мочи, а именно — значение креатинина, мочевины, гематокрит, аминотрансферраз.

Учитывая проведенное обследование переходим к следующему  важному этапу определения степени анестезиологического риска. Целью этого мероприятия является, во-первых, возможность выбора индивидуального анестезиологического пособия и, во-вторых, возможность прогнозирования дальнейших осложнений.

Однако для более точной оценки степени анестезиологического риска принимают во внимание возможный объем кровопотери и продолжительность планируемой хирургической операции.

Теперь поподробнее  остановимся на значении премедикации в ветеринарной клинической практике.

Премедикация — предоперационная медикаментозная подготовка пациента к общей анестезии, преследующая несколько важнейших задач.

1. Предотвращение брадикардии и повышенной секреции бронхиальных и слюнных желез, с этой целью используется атропина сульфат 0,1 % р-р в дозе: 0,1 мг/кг подкожно за 30 минут до  операции.

Атропина сульфат холинолитический препарат периферического действия. Увеличивает частоту сердечных сокращений, ослабляя влияние вагуса на синусовый узел сердца. Тормозит секрецию желез дыхательных путей и слюнных желез.

2. Профилактика аллергических реакций в ответ на применение лекарственных веществ. Для этого используют димедрол 1 % раствор в дозе: 5 — 50 мг/на животное.

Димедрол является специфическим антагонистом гистамина, обладает также седативными и снотворными свойствами.

3. Обеспечение спокойного состояния пациента, контроль за его поведением и предотвращение негативного влияния стресса на организм животного. Это можно сделать с помощью сочетания следующих препаратов:

Дроперидол 0,25 % р-р в дозе: 0,1 мл/кг в/м

+ Диазепам 0,5 % р-р в дозе: 0,1 мл/кг в/м либо отдельным использованием

Аминазина 2,5 % р-ра в дозе: 0,2 мл/кг в/м

Дроперидол — нейролептический препарат бутирофенонового ряда. Оказывает быстрое и сильное седативное и противорвотное действие. Побочный эффект: брадикардия, гипотензия.

Диазепам (Реланиум) — транквилизатор бензодиазепинового ряда. Обладает седативным, выраженным противосудорожным эффектом, вызывает умеренное расслабление мышц.

Аминазин — нейролептический препарат фенотиазинового ряда. Также оказывает успокаивающее и противорвотное действие. Побочное действие: артериальная гипотензия, брадикардия.

Эти схемы используются в премедикации только у собак, для кошек они применяться не могут в связи с побочными действиями.

Общее свойство этих препаратов заключается в потенциировании эффекта снотворных и наркотических веществ.

4. Уменьшение предоперационной боли. С этой целью применяется фентанила 0,005 % р-р в дозе: 0,5 — 3 мл/на животное в/м

Фентанил — морфиноподобный аналгетик, обеспечивающий надежную аналгезию, вызывает состояние эйфории. Побочные действия: депрессия дыхания, рвота, брадикардия.

5. Предотвращение послеоперационных септических осложнений.

Это достигается с помощью антибиотиков пенициллинового ряда, в частности, амоксициллина в дозе: 10 — -22 мг/кг в/м.

Подводя итог всему сказанному, подчеркнем, что правильно проведенная премедикация позволяет снизить общую дозу анестетиков и ограничить такие осложнения, как брадикардия, рвота, пред- и постоперационное возбуждение, септические состояния. Далее поговорим о методах анестезии и коротко охарактеризуем значение каждого  из них.

I. Локальная анестезия.

К ней относится терминальная, когда раствор анестезирующего препарата наносится на слизистую оболочку, и инфильтрационная.

II. Проводниковая анестезия.

Это регионарная анестезия, которая подразумевает введение анестетика в нервный ствол, эпидурально, внутрикостно или внутривенно под жгутом.

Эти два метода существенные недостатки, а именно: работа хирурга невозможна без дополнительной фиксации животного, высок риск развития послеоперационного стресса.

Поэтому каждый из этих методов в отдельности применяться не может.

III. Общая анестезия подразделяется на неингаляционную и ингаляционную. Ингаляционная анестезия в России используется реже, чем неингаляционная, так как не все клиники располагают должным оборудованием для подачи газовых анестетиков.

Неингаляционная анестезия включает в себя:

— мононаркоз, для достижения которого требуется один общий анестетик. Обеспечивает короткую  анестезию продолжительностью 15 — 30 минут.

— сочетанную анестезию, когда используетя сочетание либо нейролептаналгетические смеси + общий анестетик,

либо транквилизаторы и опиодные аналгетики + обший анестетик. Путь введения препаратов внутривенный.

— поликомпонентную анестезию.

Она включает в себя внутривенное использование нейролептаналгетических смесей, миорелаксантов, а также ингаляционных анестетиков. Служит для достижения нужного эффекта меньшими дозами.

Далее коснемся свойств некоторых препаратов, используемых для общей анестезии.

I. группа: Барбитураты.

Тиопентал — натрий. Вызывает быстрое наступление бессознательного состояния длительностью не более 20 минут при внутривенном введении. Возможно угнетение дыхания. Инактивация препарата происходит в печени, выведение осуществляется почками. Необходимо отметить, что сила действия и время циркуляции препарата непосредственно зависят от количества альбуминов в плазме крови. Поэтому у худых и гипопротеиненичных животных выведение задерживается до 7 часов.

Оптимально использовать Тиопентал — натрий для вводной и короткой анестезии.

Противопоказания: органические заболевания печени, почек, диабет, шок, гиповолемия.

Доза: 20 — 25 мг 1% р-р в/в

II группа: Диссоциирующие препараты.

Кетамин, Калипсол, Кеталар.

Анамнезия и бессознательное состояние наступает через 1-2 минуты при внутривенном введении и продолжается 10 — 20 минут.

Побочное действие тахикардия, повышение артериального давления, усиление мышечного тонуса, галлюцинации. Поэтому моноанестезия кетамином не используется.

Противопоказания: тяжелая сердечно — сосудистая недостаточность, эпилепсия.

Доза: 0,02 мл/кг 5 % р-ра в/в.

III группа: Альфа — 2 адренорецепторы — агонисты.

Ксилазин, Рометар, Ромпун.

Обеспечивает седацию,  и релаксацию через 1-2 минуты  после внутривенного введения.

Побочное действие: брадикардия, рвота, гипотензия, ослабление моторики кишечника, усиление маточных сокращений.

Противопоказания: патология сердца и легких, гиповолемия.

IV группа: Производное дзопрофенола  — Пропофол.

Вызывает седацию и наступления бессознательного состояния через 2-3 минуты после внутривенного введения. Это высокопротеиновый препарат (98%), поэтому при гипопротеинелгических состояниях действие его усиливается Прекращение действия зависит от скорости распада в печени (период полураспада 30 минут), следовательно, пробуждение быстрое.

Побочное действие: брадикардия, гипотензия.

Доза: собаки 6-8 мг/кг в/в,

кошки 4-6 мг/кг в/в.

V группа. Ингаляционные анестетики.

Галотан (Фторотан) и Изофлуран.

Галотан — сильнодействующий галогенсодержащий анестетик. Вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение (через 5 — 10 мин. после прекращения подачи). Не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. Выделяется на 80% легкими, 15 — 20 метаболизируются и выводится почками.

Изофлуран  — сходен по действию с галотаном. Не аналгетический эффект мощнее, а токсические влияния на организм минимальны.

Побочные эффекты этих препаратов: брадикардия, гипотензия.

VI группа. Миорелаксанты.

Деполяризующего действия — листенон. При внутривенном введении нарушает проведение нервно — мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетной мускулатуры. Препарат оказывает быстрое и кратковременное действие (длительность действия — 15 мин).

Осложнения: длительное угнетение дыхания, связанное с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы.

Доза 1,5 мг/кг в/в.

Недеполяризующего действия — ардуан. При внутривенном введении через 2 — 3 минуты препарат вызывает полную релаксацию, продолжающуюся около 50 минут.

При необходимости прекратить действие ардуана вводят прозерин в дозе 0,25 мг/кг в/в.

Теперь перейдем к рассмотрению проблем, которые могут возникнуть при анестезии тяжело больных пациентов. Такие животные относятся к группе с и  степенью анестезиологического риска. И важно точно определить, в каких случаях пациенту требует предоперационная стабилизация состояния, а в каких случаях анестезия может быть выполнена сразу.

Поподробнее остановимся на следующих патологических состояниях и заболеваниях.

1). Политравма

2). Функциональное нарушение органов и систем (сердечная, почечная недостаточность)

3). Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью.

Политравма — возникает чаще при падении с высоты или связана с автомобильной травмой. Что же происходит в организме На молекулярном уровне вследствие мощного размозжения тканей возникает метаболический ацидоз.

У животных при такой травме возникает болевая реакция, нередко кровотечение и даже пневмоторакс. Поэтому необходимо четко представить влияние каждого фактора на организм..

Сильная болевая реакция может привести к развитию травматического шока, поэтому требуется быстрое обезболивание метадоном.

В результате сильного кровотечения и невозмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери развивается геморрагический шок. Возникает гиповолемия с нарушением реологических свойств крови и ее  секвестрацией, ишемия органов ® органные расстройства.

Следовательно, необходимо правильное замещение кровопотери. Для этого оценивает

1) цвет слизистых оболочек, СНК, гепатокрит

2) подсчитывается общий объем крови = 88 мл/кг веса

Делается поправка на 12 — ти часовое голодание пациента, потери с мочей, рвотой, факальными массами.

Замещение кровопотери

менее 10% от общего объема — кристаллоидами,

более 10 % от общего объема — коллоидами,

более 15 % — эритроцитарной массой или цельной кровью.

Пневмоторакс сопровождается гипоксией тканей и дыхательным ацидозом, поэтому до хирургического устранения причины необходима оксигенотерапия и инфузия гидрокарбоната натрия.

Если нет необходимости срочного операционного вмешательства, проводится противошоковая терапия.

Для стабилизации состояния пациента возможна хирургическая операция.

В премедикацию включают следующие препараты:

атропин 0,1 мл/кг п/к

гидрокортизон 10 мг/кг в/м

антибиотик 10 мг/кг в/м

Вводная анестезия:

реланиум 0,2 — 0,5 мг/кг в/в

Общая анестезия:

кетамин 0,02 мл/кг в/в

ксилазин 0,02 мл/кг в/в

фентанил 0,02 мг/кг в/в

Операционное поле

После операции этим животным необходимо обезболивание. Если возможно — опиоида, если нет — баралгин. Инфузионная терапия при большой кровопотере производится коллоидами, либо трансфузия эритроцитарной массы или цельной крови из расчета 1/3 от общей потери.

Далее рассмотрим случаи, когда у наших пациентов наблюдаются функциональные нарушения отдельных органов (сердечная, почечная недостаточность)

Необходимо понять, что в заболеваниях сердца присутствуют нарушения гемодинамики, в результате которых при общей анестезии может возникнуть гипоксия и гиповолемия.

Для стабилизации функционалного состояния сердца:

тахиаритмия — лидокаин,

тахикардия — строфантин.

Для больных с почечной патологией необходимо определить характер  и степень нарушения органа. Для этого выполняется проба фуросемидом из расчета 4 мг/кг веса через 15-30 мин., после чего контролируют диурез. А также измеряют диурез во время операционного вмешательства. Он составляет 1 мл/кг/час

При заболеваниях сердца и почек не допускать самых опасных факторов: гиповолемии, гипоксии и гипотензии, электролитных расстройств.

В премедикацию у этих больных включают

атропин 0,1 мл/кг подкожно,

преднизолон 2 мг/кг внутримышечно,

камфора 0,05 мл/кг подкожно.

Вводная анестезия

пропофол 5 — 6 мг/кг внутривенно.

Потенциированный наркоз

калипсол 0,01 мл/кг в/в

ксилазил 0,01 мл/кг в/в

В послеоперационный период при заболеваниях сердца проводят мониторинг ссс

при брадикардии — атропин в/в

при тахикардии — лидокаин 1 — 2 мг/кг

при слабом сердечном толчке — допмин 2 — 4 мг/кг/час в/в капельно.

И, наконец, рассмотрим заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью: заворотов желудка и пиометра.

При завороте желудка необходимо помнить, что происходит нарушение кислотно-щелочного баланса и тканевой реперфузии. Острая гиповолемия из-за нарушения геподинамики. Характеризующиеся секвестрацией крови, развивается острая дыхательная недостаточность, гиповолемия и секвестрация крови приводят к почечной и печеночной недостаточности.

При этом патологическом состоянии животное не может быть сразу подвергнуто операционному вмешательству. Сначала необходима стабилизация состояния пациента. Для этого выполняется комплекс мероприятий.

— устранение гиповолемии раствором Рингера 60 — 90 мл/кг в час

— декомпрессия желудка пищеводным зондом

— устранение метаболического ацидоза бикарбонатом натрия 1 мл/кг каждые 10 минут

— оксигенотерапия

— устранение гипотензии преднизолоном 8 — 10 мг/кг

После чего возможна операция, но не ранее, чем через 6 часов.

Следующее заболевания сопровождаются полиорганной недостаточностью этого пиометра.

Ввиду того, что происходит эндогенная аутоинтоксикация организма эстрогенами и продуктами тканевого распада, в первую очередь страдают гепаторенальная или сердечно — сосудистая системы.

Для стабилизации гемодинамики и с целью  детоксицирующего воздействия предоперационно проводится инфузия глюкозы 5% в дозе 15 мл/кг в час, далее форсированный диурез обеспечивается фуросемидом 4 мг/кг.

В премедикацию пациентов с заворотом желудка и с пиометрой включается

атропин 0,1 мл/кг п/к

преднизолон 10 мг/кг п/к

Общая анестезия

реланиум 0,2 — 0,5 мг/кг или 0,05 — 0,1 мл/кг в/в

калипсол 0,02 мл/кг в/в

Во время операции для таких животных обязательно проводятся:

  • интубация трахеи эндотрахеальным тубусом
  • установка желудочного зонда
  • мониторинг сердечно  —  сосудистой системы (частота сердечных сокращений, характер пульса), респираторной системы
  • осуществляется инфузия физиологического раствора 5 % раствора глюкоза раствора Рингера.

В послеоперационный период для таких животных обязателен мониторинг в течение 24 часов. Контроль частоты и силы сердечных сокращений, качества пульса, скорости наполнения капилляров.

Оценивают объем диреза, измеряют температуру.

Инфузионная терапия проводится в объеме 20 — 120 мл/кг в/в. Введение глюкортикоидных гормонов каждые 4 часа 2 — 5 мг/кг в/в и диуретиков: фуросемид 2 — 4 мг/кг, эуффиллин 2,4 % 6 — 10 мг/кг каждые 4 часа.