Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН с Ветеринарной клиникой «Биоконтроль».
Ивашко Е.С., Козловская Н.Г., Туровникова Е.В.
Перед рассмотрением основных аспектов анестезиологии остановимся на моментах, которые следуют принимать во внимание при объективном осмотре животных, готовящихся к хирургической операции. В первую очередь определяется состояние пациента. Для этого проводится сбор анамнеза и оценка функциональных показателей сердечно — сосудистой, респираторной и гепаторенальной систем.
В анамнезе акцентируются вопросы по поводу перенесенных ранее заболеваний и хирургических операций, а также сопутствующей лекарственной терапии. Функцию сердечно — сосудистой системы оценивают по следующим показателям:
- частоте сердечных сокращений (норма собаки — 70-140 уд/мин, кошки — 160-200 уд/мин),
- чистоте тонов сердца при аускультации (в норме посторонних звуков шумов нет),
- характеру пульса (в норме полный и ритмичный),
- скорости наполнения капилляров, которая определяется надавливанием пальца на розовый участок десны и подсчетом времени побледнения при отнятии пальца (в норме 1-2 секунды),
- цвету слизистых покровов,
- наличию или отсутствию рефлекса раздражения трахеи (в норме отрицательный).
О состоянии респираторной системы свидетельствуют такие показатели, как:
- наличие или отсутствие рефлекса раздражения плевры. Рефлекс определяют легким постукиванием по грудной стенке. В норме в ответ кашлевой реакции не наблюдается,
- частота дыхательных движений ( в нормы 16-20 дыхательных движений в минуту),
- наличию или отсутствию кашля, хрипов, одышки (в норме не наблюдаются).
Функциональное состояние гепаторенальной системы характеризуют:
- характер и объем диуреза (цвет, запах и количество выделяемой мочи соответствуют норме),
- наличие и отсутствие отеков (в норме отсутствуют).
Для более точной диагностики функций органов данной системы оценивают клинические и биохимические показатели крови и мочи, а именно — значение креатинина, мочевины, гематокрит, аминотрансферраз.
Учитывая проведенное обследование переходим к следующему важному этапу определения степени анестезиологического риска. Целью этого мероприятия является, во-первых, возможность выбора индивидуального анестезиологического пособия и, во-вторых, возможность прогнозирования дальнейших осложнений.
Однако для более точной оценки степени анестезиологического риска принимают во внимание возможный объем кровопотери и продолжительность планируемой хирургической операции.
Теперь поподробнее остановимся на значении премедикации в ветеринарной клинической практике.
Премедикация — предоперационная медикаментозная подготовка пациента к общей анестезии, преследующая несколько важнейших задач.
1. Предотвращение брадикардии и повышенной секреции бронхиальных и слюнных желез, с этой целью используется атропина сульфат 0,1 % р-р в дозе: 0,1 мг/кг подкожно за 30 минут до операции.
Атропина сульфат холинолитический препарат периферического действия. Увеличивает частоту сердечных сокращений, ослабляя влияние вагуса на синусовый узел сердца. Тормозит секрецию желез дыхательных путей и слюнных желез.
2. Профилактика аллергических реакций в ответ на применение лекарственных веществ. Для этого используют димедрол 1 % раствор в дозе: 5 — 50 мг/на животное.
Димедрол является специфическим антагонистом гистамина, обладает также седативными и снотворными свойствами.
3. Обеспечение спокойного состояния пациента, контроль за его поведением и предотвращение негативного влияния стресса на организм животного. Это можно сделать с помощью сочетания следующих препаратов:
Дроперидол 0,25 % р-р в дозе: 0,1 мл/кг в/м
+ Диазепам 0,5 % р-р в дозе: 0,1 мл/кг в/м либо отдельным использованием
Аминазина 2,5 % р-ра в дозе: 0,2 мл/кг в/м
Дроперидол — нейролептический препарат бутирофенонового ряда. Оказывает быстрое и сильное седативное и противорвотное действие. Побочный эффект: брадикардия, гипотензия.
Диазепам (Реланиум) — транквилизатор бензодиазепинового ряда. Обладает седативным, выраженным противосудорожным эффектом, вызывает умеренное расслабление мышц.
Аминазин — нейролептический препарат фенотиазинового ряда. Также оказывает успокаивающее и противорвотное действие. Побочное действие: артериальная гипотензия, брадикардия.
Эти схемы используются в премедикации только у собак, для кошек они применяться не могут в связи с побочными действиями.
Общее свойство этих препаратов заключается в потенциировании эффекта снотворных и наркотических веществ.
4. Уменьшение предоперационной боли. С этой целью применяется фентанила 0,005 % р-р в дозе: 0,5 — 3 мл/на животное в/м
Фентанил — морфиноподобный аналгетик, обеспечивающий надежную аналгезию, вызывает состояние эйфории. Побочные действия: депрессия дыхания, рвота, брадикардия.
5. Предотвращение послеоперационных септических осложнений.
Это достигается с помощью антибиотиков пенициллинового ряда, в частности, амоксициллина в дозе: 10 — -22 мг/кг в/м.
Подводя итог всему сказанному, подчеркнем, что правильно проведенная премедикация позволяет снизить общую дозу анестетиков и ограничить такие осложнения, как брадикардия, рвота, пред- и постоперационное возбуждение, септические состояния. Далее поговорим о методах анестезии и коротко охарактеризуем значение каждого из них.
I. Локальная анестезия.
К ней относится терминальная, когда раствор анестезирующего препарата наносится на слизистую оболочку, и инфильтрационная.
II. Проводниковая анестезия.
Это регионарная анестезия, которая подразумевает введение анестетика в нервный ствол, эпидурально, внутрикостно или внутривенно под жгутом.
Эти два метода существенные недостатки, а именно: работа хирурга невозможна без дополнительной фиксации животного, высок риск развития послеоперационного стресса.
Поэтому каждый из этих методов в отдельности применяться не может.
III. Общая анестезия подразделяется на неингаляционную и ингаляционную. Ингаляционная анестезия в России используется реже, чем неингаляционная, так как не все клиники располагают должным оборудованием для подачи газовых анестетиков.
Неингаляционная анестезия включает в себя:
— мононаркоз, для достижения которого требуется один общий анестетик. Обеспечивает короткую анестезию продолжительностью 15 — 30 минут.
— сочетанную анестезию, когда используетя сочетание либо нейролептаналгетические смеси + общий анестетик,
либо транквилизаторы и опиодные аналгетики + обший анестетик. Путь введения препаратов внутривенный.
— поликомпонентную анестезию.
Она включает в себя внутривенное использование нейролептаналгетических смесей, миорелаксантов, а также ингаляционных анестетиков. Служит для достижения нужного эффекта меньшими дозами.
Далее коснемся свойств некоторых препаратов, используемых для общей анестезии.
I. группа: Барбитураты.
Тиопентал — натрий. Вызывает быстрое наступление бессознательного состояния длительностью не более 20 минут при внутривенном введении. Возможно угнетение дыхания. Инактивация препарата происходит в печени, выведение осуществляется почками. Необходимо отметить, что сила действия и время циркуляции препарата непосредственно зависят от количества альбуминов в плазме крови. Поэтому у худых и гипопротеиненичных животных выведение задерживается до 7 часов.
Оптимально использовать Тиопентал — натрий для вводной и короткой анестезии.
Противопоказания: органические заболевания печени, почек, диабет, шок, гиповолемия.
Доза: 20 — 25 мг 1% р-р в/в
II группа: Диссоциирующие препараты.
Кетамин, Калипсол, Кеталар.
Анамнезия и бессознательное состояние наступает через 1-2 минуты при внутривенном введении и продолжается 10 — 20 минут.
Побочное действие тахикардия, повышение артериального давления, усиление мышечного тонуса, галлюцинации. Поэтому моноанестезия кетамином не используется.
Противопоказания: тяжелая сердечно — сосудистая недостаточность, эпилепсия.
Доза: 0,02 мл/кг 5 % р-ра в/в.
III группа: Альфа — 2 адренорецепторы — агонисты.
Ксилазин, Рометар, Ромпун.
Обеспечивает седацию, и релаксацию через 1-2 минуты после внутривенного введения.
Побочное действие: брадикардия, рвота, гипотензия, ослабление моторики кишечника, усиление маточных сокращений.
Противопоказания: патология сердца и легких, гиповолемия.
IV группа: Производное дзопрофенола — Пропофол.
Вызывает седацию и наступления бессознательного состояния через 2-3 минуты после внутривенного введения. Это высокопротеиновый препарат (98%), поэтому при гипопротеинелгических состояниях действие его усиливается Прекращение действия зависит от скорости распада в печени (период полураспада 30 минут), следовательно, пробуждение быстрое.
Побочное действие: брадикардия, гипотензия.
Доза: собаки 6-8 мг/кг в/в,
кошки 4-6 мг/кг в/в.
V группа. Ингаляционные анестетики.
Галотан (Фторотан) и Изофлуран.
Галотан — сильнодействующий галогенсодержащий анестетик. Вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение (через 5 — 10 мин. после прекращения подачи). Не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. Выделяется на 80% легкими, 15 — 20 метаболизируются и выводится почками.
Изофлуран — сходен по действию с галотаном. Не аналгетический эффект мощнее, а токсические влияния на организм минимальны.
Побочные эффекты этих препаратов: брадикардия, гипотензия.
VI группа. Миорелаксанты.
Деполяризующего действия — листенон. При внутривенном введении нарушает проведение нервно — мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетной мускулатуры. Препарат оказывает быстрое и кратковременное действие (длительность действия — 15 мин).
Осложнения: длительное угнетение дыхания, связанное с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы.
Доза 1,5 мг/кг в/в.
Недеполяризующего действия — ардуан. При внутривенном введении через 2 — 3 минуты препарат вызывает полную релаксацию, продолжающуюся около 50 минут.
При необходимости прекратить действие ардуана вводят прозерин в дозе 0,25 мг/кг в/в.
Теперь перейдем к рассмотрению проблем, которые могут возникнуть при анестезии тяжело больных пациентов. Такие животные относятся к группе с и степенью анестезиологического риска. И важно точно определить, в каких случаях пациенту требует предоперационная стабилизация состояния, а в каких случаях анестезия может быть выполнена сразу.
Поподробнее остановимся на следующих патологических состояниях и заболеваниях.
1). Политравма
2). Функциональное нарушение органов и систем (сердечная, почечная недостаточность)
3). Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью.
Политравма — возникает чаще при падении с высоты или связана с автомобильной травмой. Что же происходит в организме На молекулярном уровне вследствие мощного размозжения тканей возникает метаболический ацидоз.
У животных при такой травме возникает болевая реакция, нередко кровотечение и даже пневмоторакс. Поэтому необходимо четко представить влияние каждого фактора на организм..
Сильная болевая реакция может привести к развитию травматического шока, поэтому требуется быстрое обезболивание метадоном.
В результате сильного кровотечения и невозмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери развивается геморрагический шок. Возникает гиповолемия с нарушением реологических свойств крови и ее секвестрацией, ишемия органов ® органные расстройства.
Следовательно, необходимо правильное замещение кровопотери. Для этого оценивает
1) цвет слизистых оболочек, СНК, гепатокрит
2) подсчитывается общий объем крови = 88 мл/кг веса
Делается поправка на 12 — ти часовое голодание пациента, потери с мочей, рвотой, факальными массами.
Замещение кровопотери
менее 10% от общего объема — кристаллоидами,
более 10 % от общего объема — коллоидами,
более 15 % — эритроцитарной массой или цельной кровью.
Пневмоторакс сопровождается гипоксией тканей и дыхательным ацидозом, поэтому до хирургического устранения причины необходима оксигенотерапия и инфузия гидрокарбоната натрия.
Если нет необходимости срочного операционного вмешательства, проводится противошоковая терапия.
Для стабилизации состояния пациента возможна хирургическая операция.
В премедикацию включают следующие препараты:
атропин 0,1 мл/кг п/к
гидрокортизон 10 мг/кг в/м
антибиотик 10 мг/кг в/м
Вводная анестезия:
реланиум 0,2 — 0,5 мг/кг в/в
Общая анестезия:
кетамин 0,02 мл/кг в/в
ксилазин 0,02 мл/кг в/в
фентанил 0,02 мг/кг в/в
Операционное поле
После операции этим животным необходимо обезболивание. Если возможно — опиоида, если нет — баралгин. Инфузионная терапия при большой кровопотере производится коллоидами, либо трансфузия эритроцитарной массы или цельной крови из расчета 1/3 от общей потери.
Далее рассмотрим случаи, когда у наших пациентов наблюдаются функциональные нарушения отдельных органов (сердечная, почечная недостаточность)
Необходимо понять, что в заболеваниях сердца присутствуют нарушения гемодинамики, в результате которых при общей анестезии может возникнуть гипоксия и гиповолемия.
Для стабилизации функционалного состояния сердца:
тахиаритмия — лидокаин,
тахикардия — строфантин.
Для больных с почечной патологией необходимо определить характер и степень нарушения органа. Для этого выполняется проба фуросемидом из расчета 4 мг/кг веса через 15-30 мин., после чего контролируют диурез. А также измеряют диурез во время операционного вмешательства. Он составляет 1 мл/кг/час
При заболеваниях сердца и почек не допускать самых опасных факторов: гиповолемии, гипоксии и гипотензии, электролитных расстройств.
В премедикацию у этих больных включают
атропин 0,1 мл/кг подкожно,
преднизолон 2 мг/кг внутримышечно,
камфора 0,05 мл/кг подкожно.
Вводная анестезия
пропофол 5 — 6 мг/кг внутривенно.
Потенциированный наркоз
калипсол 0,01 мл/кг в/в
ксилазил 0,01 мл/кг в/в
В послеоперационный период при заболеваниях сердца проводят мониторинг ссс
при брадикардии — атропин в/в
при тахикардии — лидокаин 1 — 2 мг/кг
при слабом сердечном толчке — допмин 2 — 4 мг/кг/час в/в капельно.
И, наконец, рассмотрим заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью: заворотов желудка и пиометра.
При завороте желудка необходимо помнить, что происходит нарушение кислотно-щелочного баланса и тканевой реперфузии. Острая гиповолемия из-за нарушения геподинамики. Характеризующиеся секвестрацией крови, развивается острая дыхательная недостаточность, гиповолемия и секвестрация крови приводят к почечной и печеночной недостаточности.
При этом патологическом состоянии животное не может быть сразу подвергнуто операционному вмешательству. Сначала необходима стабилизация состояния пациента. Для этого выполняется комплекс мероприятий.
— устранение гиповолемии раствором Рингера 60 — 90 мл/кг в час
— декомпрессия желудка пищеводным зондом
— устранение метаболического ацидоза бикарбонатом натрия 1 мл/кг каждые 10 минут
— оксигенотерапия
— устранение гипотензии преднизолоном 8 — 10 мг/кг
После чего возможна операция, но не ранее, чем через 6 часов.
Следующее заболевания сопровождаются полиорганной недостаточностью этого пиометра.
Ввиду того, что происходит эндогенная аутоинтоксикация организма эстрогенами и продуктами тканевого распада, в первую очередь страдают гепаторенальная или сердечно — сосудистая системы.
Для стабилизации гемодинамики и с целью детоксицирующего воздействия предоперационно проводится инфузия глюкозы 5% в дозе 15 мл/кг в час, далее форсированный диурез обеспечивается фуросемидом 4 мг/кг.
В премедикацию пациентов с заворотом желудка и с пиометрой включается
атропин 0,1 мл/кг п/к
преднизолон 10 мг/кг п/к
Общая анестезия
реланиум 0,2 — 0,5 мг/кг или 0,05 — 0,1 мл/кг в/в
калипсол 0,02 мл/кг в/в
Во время операции для таких животных обязательно проводятся:
- интубация трахеи эндотрахеальным тубусом
- установка желудочного зонда
- мониторинг сердечно — сосудистой системы (частота сердечных сокращений, характер пульса), респираторной системы
- осуществляется инфузия физиологического раствора 5 % раствора глюкоза раствора Рингера.
В послеоперационный период для таких животных обязателен мониторинг в течение 24 часов. Контроль частоты и силы сердечных сокращений, качества пульса, скорости наполнения капилляров.
Оценивают объем диреза, измеряют температуру.
Инфузионная терапия проводится в объеме 20 — 120 мл/кг в/в. Введение глюкортикоидных гормонов каждые 4 часа 2 — 5 мг/кг в/в и диуретиков: фуросемид 2 — 4 мг/кг, эуффиллин 2,4 % 6 — 10 мг/кг каждые 4 часа.