Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН с Ветеринарной клиникой «Биоконтроль»
«Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – АНО ВИТАР»
Корнюшенков Е. А., Гиммельфарб А. И., Валюс М. Д., Кусенков С.А.
В настоящее время онкохирургия мелких домашних животных имеет достаточно большие перспективы в своем развитие. Безусловно, это связано с профессиональным ростом и увеличением лечебных учреждений, в которых присутствуют отдельные звенья ветеринарной хирургии – ветеринарные анестезиологи. Специализация, формирование отделений анестезиологии играет достаточно весомую роль, в качестве проведения анестезиологического пособия, как в интро-, так и в послеоперационный период.
Для торакоабдоминальной онкохирургии характерны расширенные операции, с одномоментным удалением или резекцией несколько жизненно важных органов. При подобных вмешательствах, уже невозможно говорить о полноценной защите пациента от операционной травмы, подразумевая только блокирование афферентной ноцицептивной импульсации из операционной раны. Проводя лечение данных пациентов, мы сосредотачиваем свое внимание на решение следующих основных проблем, которые бывают достаточно типичны для животных со злокачественными заболеваниями:
- защита от тяжелой и сверхтяжелой хирургической травмы
- рациональная инфузионно – трансфузионная терапия
- массивная кровопотеря и стабилизация гемодинамики
- возможность развития полиорганой недостаточность в ранний послеоперационный период
Большое значение имеет адекватная антиноцицептивная защита во время операции в ранний послеоперационный период. При выполнении высокотравматичных операций (торакотомия, абдоминальная хирургия в области эпигастрия) мы используем комбинированную анестезию на основе пропофола, диссоциативных анестетиков и опиатов. В случаях абдоминальной анестезии широко применяем эпидуральную анестезию. При необходимости дополнительно используем небольшие дозы бензодиазепинов (дормикум). В случаях расширенных торакальных операций, используются деполяризующии миорелаксанты (листенон).
Одной из чрезвычайно важных терапевтических мероприятий при выведении из наркозов больных животных после сложных, травматичных и длительных вмешательств – использование вспомогательной вентиляции. В настоящее время это реально только при наличии импортных вентиляторов.
Как правило, проводя инфузионно – трансфузионную терапию необходимо учитывать три составляющих:
- гиповолемия
- анемия
- гипопротеинемия (в частности гипоальбуминемия)
Степень выраженности этих расстройств зависит от локализации, распространенности, особенностей течения опухолевого процесса. При оценки лабораторных данных о содержании гемоглобина, белка, необходимо учитывать вероятную гемоконцентрацию за счет дефицита объема циркулирующей крови.
Гиповолемия особенно ярко может проявиться на этапе вводной анестезии или при выполнении эпидуральной анестезии. Она особенно характерна для животных с раком пищевода, желудка, кишечника, печени.
Инфузионно-трансфузионная терапия в интро- и послеоперационный период должна сводиться к следующим главным принципам:
- доминанте коррекции дефицита ОЦК и реологии крови
- опережение ожидаемой кровопотери, создание умеренной относительной гиповолемии
- допустимость гемодилюции (гемоглобин не ниже 70 – 80 г/л, гематокрит не ниже 20%)
- переливание препаратов крови только при показаниях
- соотношения коллоидов и кристаллоидов (1:2/3)
Однако, в тоже время у некоторых категорий онкологических больных животных существует реальный риск гипергидротациии и как следствие этого отек легких. Это, прежде всего относится к пациентам, перенесшим обширные торакоабдоминальные операции, сопровождающиеся хирургической травмой ткани легкого, обширной лимфодесекцией, а также у пациентов с хронической сердечной недостаточность. В подобных случаях о рациональной инфузионной терапии можно говорить только при условиях мониторинга гемодинамики.
Послеоперационное обезболивание
При нарушениях со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, связанных с основной патологией у оперированных животны, трудно добиться оптимального соотношения между высокой анальгезией и приемлемой степенью депрессии дыхания исключительно с помощью парентерального введения обезболивающих препаратов. В большей степени, данным методом можно добиться должно эффекта после операций на брюшной полости. Однако для торакальных операций, необходимо использовать комбинированные методы. Выходом из сложившейся ситуации может служить регионарная анальгезия, направленная на снижение количество системных анальгетиков.
Межреберная блокада. Инъекции местных пролангированных анестетиков, например бупивакаин 0.5% вводят в межреберный промежуток на два уровня выше и ниже уровня торакотомии (т.е. анестетик вводят в четыре межреберных промежутка), что обеспечивает адекватную анальгезию. Межреберную анальгезию можно выполнить под контролем зрения во время операции или в послеоперационный период.
Есть сообщения о том, что внутриплевральная (межплевральная) анальгезия позволяет добиться полноценного обезболивания после торакотомии. К сожалению, на практике не всегда удается достичь удовлетворительных результатов, вероятнее всего из-за использования торакальных дренажей и наличия крови в плевральной полости.
Наиболее рациональной и тактически грамотной терапией послеоперационного болевого синдрома у животных по нашему опыту служит проведение перфорированного катетера в вдоль операционной раны.
Применение перфорированных катетеров является оптимальным средством лечения болевого синдрома в ранний послеоперационный период. Ряд авторов, отмечали эффективность этого метода, особенно у онкологических больных животных (B.D. Lascelles 2007, T. M. Uolf 2006). В качестве местного анестетика лучше применять пролангированные (бупивакаин 1 – 2 мг/кг каждые 4 -6 часов). Перфорированный катетер может функционировать от 1 до 3 суток.
Перфорированный катетер у кошки после торакальной операции