Козловская Н.Г.
Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН, Ветеринарная клиника «Биоконтроль», Анестезиологическое ветеринарное общество – ВИТАР.

Список сокращений:

  • АД – артериальное давление
  • ЧСС – частота сердечных сокращений
  • ТВВА – тотальная внутривенная анестезия
  • СИ – скорость инфузии
  • МАК – минимальная артериальная концентрация

В 1937г Гведел описал клинические симптомы адекватности эфирной анестезии. В настоящее время многие симптомы не отражают применение современных анестетиков. Некоторые из препаратов или их сочетание, не оказывающие на уровень сознания, позволяют управлять АД и ЧСС.

В одной из работ в гуманной медицине сообщалось о восстановлении сознания во время анестезии 12.4 на 10 000случаев, что в 1989-1990г привело к 15% юридических исков против анестезиологов. Некоторые из больных приписывали свои ощущения к сновидениям или воображению.

В большинстве случаев восстановление сознания происходило на фоне использования миорелаксантов. В отсутствии их больные начинаются двигаться, что позволяет принять необходимые меры до восстановления сознания. Во время исследования поверхностной анестезии во время кесарева сечения, выяснили, что стресс, возникший из-за неадекватности анестезии в организме матери, передается еще не родившемуся ребенку, оказывая вред на обоих.

До сих пор считается, что ТВВА более опасна для восстановления интраоперационного сознания, но внимательный контроль параметров как клинических, так и физиологических, позволяет провести этот вид анестезии без осложнений.

При ТВВА необходимо вводить два препарата – гипнотик и анальгетик. Существуют разные схемы введения этих препаратов:

  1. скорость инфузии (СИ) гипнотика постоянна, СИ анальгетика меняется в зависимости от интенсивности хирургического воздействия;
  2. СИ анальгетика постоянна, СИ гипнотика – меняется,          (интенсивность хирургической стимуляции меняется во времени, поэтому доза эффективная для интенсивного болевого порога меняется во времени и может привести к передозировке, замедлению восстановления самостоятельного дыхания в конце операции, но изменяя уровень угнетения сознания (гипнотика) может привести к «неадекватной анестезии»)
  3. изменяется СИ обоих препаратов.

При решении вопроса о стратегии инфузии анестетиков следует применять фармококинетику препаратов.

Популяционные параметры. Для определения адекватного уровня анестезии было предложено мониторировать уровень минимальной альвеолярной концентрации (МАК) анестетика. На МАК влияют различные факторы, включая возраст, температуру, присутствие других препаратов, использованных в премедикации и интраоперационно, изменения концентрации натрия в ликворе и другие. Минимальная скорость инфузии     ( МСИ ) — это эквивалент МАК для внутривенных анестетиков

Математическое моделирование дает возможность упростить назначение в/в анестетиков, поскольку существует прямая зависимость между глубиной анестезии и концентрацией препаратов в крови.

В начале 80-х годов появились системы для программно-контролируемой инфузии, основанные на применении вычислительной техники и обеспечивающие с той или иной точностью поддержание концентрации в/в анестетиков в крови. ИРК — это система для инфузии анестетиков с регуляцией по концентрации (или инфузия по целевой концентрации), TCI – target controlled infusion. Местом реализации анестетиков и центральных анальгетиков является не кровь, а точка приложения эффекта. Необходимо ввести данные о пациенте.

1990г – STANPUMP — первое программное обеспечение возможности расчета и поддержания концентрации в точке приложения эффекта различных препаратов, основываясь на их фармакокинетических моделях, созданных разными авторами.

Линейность фармакокинетики пропофола обеспечивает предсказуемость его действия. Поэтому было разработано и внедрено в практику много моделей.(«PSION Organiser»,  «Ohmeda9000» -простое, удобное средство.) Пропофол приближается к понятию идеального анестетика. В университете Глазго разработано программное обеспечение ИРК – «Diprifusor» с 2 микропроцессорами, проверяющими друг друга.

Применяют подход, когда изменяется СИ препаратов зависимости от симпатической активности предполагаемой интенсивности хирургической активности и двигательной активности больного или др. неадекватных  реакций. Применение больших доз миорелаксантов маскирует эти симптомы (ксилазин является относительным миорелаксантом).

Аппаратный мониторинг

Электроэнцефалограмма ( ЭЭГ ). Применение ЭЭГ для мониторинга глубины анестезии ограничено, т.к. её трудно интерпретировать, а различные препараты по разному влияют на ЭЭГ-активность. Монитор функции мозга (МФМ) использует двухтеменные отведения для получения частотной диаграммы, которая даёт данные, сходные с ЭЭГ. Частота и амплитуда волн ЭЭГ обрабатывается с помощью метода Fourier для сравнительной оценки мощности фундаментальных частот. Существует определенная корреляция между этой информацией, гипоксией мозга и, возможно, глубиной анестезии.   Для количественной оценки ЭЭГ одной из на­иболее часто применяемых характеристик являет­ся частота правого края спектра ЭЭГ (spectral edge frequency — SEF), до которой (или ниже которой) суммарная мощность всех частот составляет тот или иной процент от общей мощности электроэн-цефалограммы (95% — SEF-95; 90% — SEF-90; 50% — SEF-50 или средняя частота MDFr). Счита­ется, что SEF выражает степень замедления и ус­корения активности ЭЭГ. Под действием боль­шинства из применяемых анестетиков в динамике SEF отмечается коррелирующая с концентрацией препарата в крови динамика к снижению. Однако абсолютные цифры SEF могут сильно различать­ся в зависимости от конкретной модели энцефа­лографа, а именно: от характеристик применяе­мых фильтров сигнала.

Биспектральный метод

В конце 80-х фирма «Aspect» предложила оригинальный метод обработки ЭЭГ, носящий название — byspectral index (BIS). Обработка происходит на основании очень сложного алгоритма и сравнения полученных данных с имеющейся базой данных, созданных на предшествующих исследованиях. Основное достоинство в том, что линейный числовой масштаб числовых единиц относительно отражает уровень седации. Для оценки глубины анестезии используются вызванные соматосенсорные, слуховые и зрительные потенциалы. Корковые вызванные потенциалы более чувствительны, чем потенциалы со ствола головного мозга, т.к. впервые вовлекается больше синапсов. Требуется большое искусство для интерпретации этих данных, в связи с чем и этот вид мониторинга имеет ограниченное клиническое применение

В настоящее время не существует общепринятого и достоверного метода мониторинга «глубины анестезии». Анестезиолог вынужден полагаться на клинические симптомы адекватности анестезии, наиболее информативными из которых являются изменения мышечного тонуса и характер дыхания. Миорелаксанты и принудительная ИВЛ устраняют эти симптомы. При использовании в/в анестетиков изменения АД являются менее достоверным показателем глубины анестезии, чем при ингаляционной анестезии. Многие препараты меняют во время анестезии активность вегетативной системы.

Для не возникновения «неадекватной анестезии» необходимо назначать соответствующие анальгетики и гипнотики при определенном уровне ноцицептивной стимуляции. Неизвестна взаимосвязь между дозой и эффектом для большинства в/в анестетиков. Если появились признаки поверхностной анестезии, ее можно углубить струйным введением до того момента, когда интраоперационное сознание достигнет уровня для сохранения воспоминания о происходящем в операционной, но предотвратить нежелательные воспоминания (к сожалению, воспоминания, не желательные для анестезиолога). Бензодиазепины можно использовать (или используют) для нарушения эксплицитной и имплицитнной памяти.

Мониторинг ЧСС, АД и миорелаксации, по которым можно судить о некоторых компонентах анестезии, несложен. Но, определить сознание очень трудно. Явными признаками неадекватности анестезии являются все движения, непроизвольные или целенаправленные (мелкие подергивания, изменения частоты и характера дыхания). Применение миорелаксантов при использовании ИВЛ или без них будут устранять дыхательную активность, так что о вышеупомянутых признаках судить будет нельзя. Единственным точным критерием адекватности анестезии является отсутствие воспоминаний о событиях на операционном столе, но наши пациенты об этом рассказать не могут.

В предотвращении движений во время анестезии может играть спинной мозг. Из экспериментов выяснили, что спинной мозг подавляет движения при ноцицептивной стимуляции. Это объясняет случаи восстановления сознания, когда больные двигались.

Чтобы оценить адекватность анестезии необходимо использовать ряд клинических показателей и симптомов (АД, ЧСС, характер дыхания, мышечный тонус, реакцию зрачков и др.). По отдельности не один из показателей не позволяет судить об адекватности анестезии.

Имеются данные, что позитивные, ободряющие высказывания во время анестезии снижают потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде и способствует спокойному пробуждению. Есть данные, что негативные реплики и обсуждения неблагоприятного прогноза сопряжены с повышенным риском психоза и расстройств сна в послеоперационном периоде.

Нет стремления более естественного, чем стремление к знанию. Мы прибегаем к любому средству овладеть им. Когда для этого нам недостает способности мыслить, мы используем жизненный опыт,

Per varios usus artem experiential fecit:

Exemplo monstrante viam  (благодаря всевозможным поискам опыт создал искусство, путь к которому указывают примеры),

Средство более слабое и менее благородное, но истина сама по себе столь необъятна, что мы не должны пренебрегать никаким способом, могущим к ней привести.

«Никогда не бывает, чтобы два человека одинаково судили об одной и той же вещи, и двух совершенно одинаковых мнений невозможно обнаружить не только у двух разных людей, но и у одного человека в разное время»…

Уразуметь, что сказал или сделал какую-то глупость, — это еще пустяки: надо понят, что ты по своей сути своей глуп, — вот наука куда более значительная и важная.

Мишель Монтень «Опыты» Гл ХIII