Е.А. Корнюшенков
Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ветеринарная клиника «Биоконтроль»
«Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации — ВИТАР»

Ключевые слова: Пропован

Сокращения: АД — артериальное давление, ГАМК — гамма аминомасляная кислота, ДВ — действующее вещество, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, МТ — масса тела, НАД — неинвазивное артериальное давление, Т — термометрия, ЦНС — центральная нервная система, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭКГ — электрокардиограмма, SpO2 —  показатель сатурации кислорода в гемоглобине, TIVA — тотальная внутривенная анестезия (Total intravenous anesthetics), Дых. движ./мин – дыхательных движений в минуту.

Введение

В последнее время вопросы выбора анестезиологического пособия для мелких домашних животных приобрели особенную актуальность. Общую анестезию и седацию применяют как при постановке диагноза, так и при хирургических вмешательствах различной продолжительности. Возникает острая необходимость в использовании препаратов ультракороткого действия. К наиболее перспективным средствам этой группы относят гипнотические препараты на основе пропофола.

В клинической практике пропофол применяют с конца 1980–х годов [6, 7]. Вначале его использовали в амбулаторной анестезиологии. На сегодняшний день это наиболее распространенный гипнотический компонент внутривенной анестезии. Его применяют в кардио- и нейрохирургии для седации при сохраненном сознании и при диагностических исследованиях [7]. Пропофол обеспечивает гладкую и быструю индукцию анестезии, не сопровождающуюся тяжелыми побочными эффектами. Продолжительность действия препарата настолько мала, что облегчается управление глубиной анестезии в период ее поддержания, а пробуждение наступает сразу по окончании операции.

Основываясь на результатах исследования молекулярных механизмов действия пропофола можно предположить, что он, как и другие депрессанты ЦНС (барбитураты, этомидат), активируют комплекс ГАМК–рецепторов с хлоридным ионным каналом. В клинически применяемых концентрациях пропофол увеличивает проницаемость каналов для ионов хлора. В более высоких концентрациях пропофол, наоборот, вызывает десенситизацию ГАМК–рецепторов, что угнетает ингибиторную систему [1, 6, 7]. Пропофол в значительной степени (до 98 %) связывается с белками плазмы.

Краткость клинического действия пропофола обусловлена как его перераспределением, так и быстрым метаболическим клиренсом. Концентрация препарата в плазме после струйного введения быстро снижается, в основном за счет перераспределения из мозга и других хорошо васкуляризованных тканей в органы с менее интенсивным кровоснабжением.

Несмотря на то, что период полувыведения (Т1/2) пропофола составляет 40…50 мин, пробуждение наступает быстро даже после продолжительной инфузии препарата. Причина подобного противоречия заключается в большом объеме распределения пропофола в равновесном состоянии: он интенсивно перераспределяется в мышцы, жир и другие плохо васкуляризованные ткани [7, 9].

Ожирение, умеренная дисфункция печени и почек не оказывает значительного влияния на продолжительность действия пропофола несмотря на кумуляцию его метаболитов [4]. Это дает основание предполагать, что метаболиты пропофола не обладают клинически значимым эффектом. Если скорость введения пропофола тщательно регулировать в зависимости от наблюдаемого эффекта, то снижается частота побочных явлений (например, артериальной гипотонии) и ускоряется пробуждение животного после анестезии [7, 9].

Методика TIVA получила свое широкое распространение именно благодаря использованию пропофола [5, 6]. В настоящее время TIVA является реальной альтернативой ингаляционной (газовой) анестезии. При сравнении управляемости различных анестетиков пропофолу отвели второе место (после дезфлюрана) по скорости пробуждения больных после наркоза, т.е. он опередил изофлюран и севофлюран [6]. Важное преимущество пропофола составляет  его противорвотный (антиэметический)  эффект. N.R. Fahmu и соавт. сообщают, что при использовании методик TIVA, включающих в себя пропофол, синдром послеоперационной тошноты и рвоты отсутствовал, что весьма актуально, особенно если животное принимало корм перед анестезией [2,6].

Цель исследования

Цель исследования — оценить гемодинамические показатели собак при использовании препарата «Пропован» в качестве средства анестезии в разнопрофильной хирургии; установить побочные явления, связанные с его применением.

Материалы и методы

На базе Клиники экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН совместно с ветеринарной клиникой «Биоконтроль» был апробирован препарат «Пропован», действующим веществом которого является пропофол. Исследование выполнено на 41 собаке. Животные проходили плановое хирургическое лечение в ветеринарной клинике «Биоконтроль». Возраст животных составлял от 6 мес до 19 лет.

За основу тотальной внутривенной анестезии был взят препарат «Пропован». В мониторинге использовали кардиомонитор Sensitec-1200. Исследовали ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД, SpO2, Т. Показатели гемодинамики регистрировали во время вводной индукции, через 5, 30 и 60 мин после индукции.

Все данные, полученные при мониторинге, регистрировали в протоколе анестезиологического отделения ветеринарной клиники «Биоконтроль». Степень анестезиологического риска у оперируемых больных была отнесена к 2…4 классам по классификации ASA. Всех животных распределили на три группы:

1 группа — собакам для вводной индукции применяли «Пропован» в дозе 6…8 мг/кг МТ, кетамин 2,5 мг/кг МТ и ксилазин 1,25 мг/кг МТ, далее «Пропован» вводили в дозе 10 мг/кг МТ/ч, кетамин 3,5 мг/кг МТ/ч и ксилазин 1.5 мг/кг МТ/ч.

2 группа — «Пропован» в дозе 6…8 мг/кг МТ и фентанил в дозе 5 мкг/кг МТ, далее «Пропован» в дозе 12 мкг/кг МТ/ч и фентанил 10 мкг/кг МТ/ч.

3 группа — «Пропован» в дозе 6…8 мг/кг МТ и золетил в дозе 4 мг/кг МТ. Далее «Пропован» в дозе 12 мг/кг МТ/ч и золетил в дозе 4 мг/кг МТ.

Вводную индукцию осуществляли болюсным введением препаратов, в дальнейшем  использовали одноканальные или двухканальные шприцевые дозаторы фирмы Sensitec.

Мы использовали препарат у пациентов, которым выполняли операции разного профиля: абдоминальная хирургия — 2 животных, торакальная — 2, нейрохирургия — 11, травматология и ортопедия — 6, онкологические операции общего профиля — 20 животных (итого 41 пациент).

Результаты

При вводной индукции «Пропованом» мы наблюдали у 3 животных (2 кане-корсо, 1 английский бульдог белого окраса) гиперемию слизистых оболочек ротовой полости и глаз, а также кожи в области ушей и мошонки без признаков зуда.

У 2 животных при вводной анестезии «Пропованом» отмечали опистотонус и «плавательные» движения конечностями.

У животных всех групп наблюдали незначительные изменения со стороны ЧСС. В первой и второй группе ЧСС снизилась (график1). У двух животных 1 группы и одного животного 3 группы ЧСС снизилась ниже 50 уд/мин, после чего им ввели холинолитический препарат (атропин 0,05 мг/кг МТ в/в), что стабилизировало показатели гемодинамики. У остальных пациентов 3 группы наблюдали незначительный подъем ЧСС после вводной индукции. К середине оперативного лечения ЧСС имела тенденцию к снижению.

АД по ходу операции снижалась (график 2) у собак 1 группы, у трех собак показатель снизился ниже 70 мм рт.ст. и не стабилизировался на фоне инфузионной терапии. Данным животным назначили вазоконстрикторы (допмин 4 мкг/кг МТ/мин), что позволило стабилизировать показатели гемодинамики. У собак 2 группы наблюдали тенденцию к снижению АД после вводной индукции.У одного животного потребовалась стимуляция допмином. В дальнейшем мы наблюдали тенденцию к увеличению АД. У животных 3 группы мы наблюдали незначительное повышение АД ближе к концу оперативного лечения.

Снижение SpO2 (график 3) относительно нормы (96…98 %) наблюдали у всех групп животных при вводной индукции. Наиболее низкая сатурация отмечена у пациентов 2 группы (92,8 %). Однако в дальнейшем значения показатели сатурации были нормальными у животных всех групп.

Тенденцию к снижению ЧДД (график 4) наблюдали у животных всех групп. Тенденция к ослаблению спонтанного дыхания наблюдалась у четырех (14,2 %) животных 1 группы, у восьми (66,6 %) животных группы 2 и у шести (75 %) животных 3 группы. Им оказана респираторная поддержка аппаратом ИВЛ Graph в режиме PCV (pressour contral ventelatoin – управление вентиляцией по давлению), f (частота дыхания) = 10 – 15 дых. движ./мин,  Peep (положительное давление конца выдоха) 0 – 5 см. вод. ст.

Температура тела уменьшилась у животных всех групп (график 5). Снижение Т ниже 35,00С наблюдали у одного животного из 1-й группы и у одного из 2-й группы. Указанные изменения гемодинамики были нивелированы с помощью подогреваемых подстилок и введением теплых растворов.

Восстановление сознания, забор языка в ротовую полость, двигательная активность, обострение внимания при произнесении клички животного наблюдалось быстрее у пациентов 2-й группы. В среднем время пробуждения составило 35…40 мин после операции продолжительностью 60 мин. В группах, где использовали диссоциативные анестетики (кетамин, золетил), это время увеличивалось на 20…30 мин и составляло от 50 до 70 мин после операции продолжительностью 60 мин.

У трех животных 3-й группы отмечено психомоторное возбуждение, проявляющееся лаем и галлюцинациями («ловлей мух») в послеоперационном периоде.

Изменение показателей гемодинамики показаны на графиках 1…5

График 1. Изменение ЧСС

График 2. Изменение АД

График 3. Изменение SpO2

График 4. Изменение ЧДД

График 5. Изменения Т

Обсуждение

Отмеченную у трех животных гиперемию слизистых оболочек ротовой полости и глаз, а также кожи можно объяснить их индивидуальной чувствительностью к ингредиентам «Пропована», а именно к соевому компоненту, который в отдельных случаях может вызвать аллергическую реакцию по типу крапивницы. Как правило, такого рода реакция служит единственным серьезным проявлением аллергии и не влечет за собой дополнительных последствий.

Опистотонус и «плавательные» движения при использовании «Пропована» вероятнее всего обусловлены теми же причинами, что и у предшественников пропофола. Эти непроизвольные движения связаны с возникающей депрессией подкорковых структур, устраняющей ингибирующее влияние на кору [3, 8, 9]. Как правило, данные осложнения возникают при вводной анестезии и носят название «неэпилептическая миоклония» [8]. В некоторых работах показано, что эти состояния у людей и собак не сопровождаются судорожной или эпилептиформной активностью на электроэнцефалограмме [7, 9]. Доказано также, что пропофол реже вызывает феномены возбуждения (миоклонию, тремор, дистонию), чем этомидат и тиопентал  [8]. Миоклония легко снимается применением альфа-2–агонистов или другими средствами для наркоза (кетамином, золетилом или газовыми анестетиками).

Наблюдаемое снижение ЧСС при комбинации гипнотика пропофола и наркотического анальгетика является предсказуемым осложнением, т.к. оба препарата снижают ЧСС, что может вызвать стойкую брадикардию. Такой же эффект вызывает и комбинация пропофола с ксилазином. Указанные изменения гемодинамики легко компенсируются применением атропина. Увеличение ЧСС при использовании пропофола и золетила на начальных этапах индукции анестезии вероятней всего объясняется компенсаторным процессом, связанным со снижением ЧДД. При использовании золетила ЧСС может увеличиваться, вероятно, за счет симпатической стимуляции, которая приводит к синусовой тахикардии [9].

Артериальная гипотония при использовании пропофола в качестве компонента внутривенной анестезии связана со снижением сердечного выброса и сосудистого сопротивления. Это имеет значение в случае декомпенсированных больных, для которых типична дегидратация и гиповолемия. Однако у животного без названных патологий этот факт может не иметь существенного клинического значения. Индукция анестезии пропофолом в сочетании с фентанилом иногда вызывает артериальную гипотонию, хотя на протяжении всего периода снижения АД на ЭКГ не будет зарегистрировано никаких признаков ишемии миокарда[7]. При индукции, вызванной  пропофолом и золетилом, возможен незначительный подъем АД вследствие симпатической стимуляции. В случаях отрицательной динамики повышения АД за счет инфузионной терапии, назначают вазоконстрикторы (допмин, добутамин, адреналин).

Депрессия дыхания при использовании высокодозной пропофоловой анестезии (10 и более мг/кг МТ) нужно считать нормой. Операцию можно выполнять и при спонтанном дыхании, но оксигенотерапия — обязательное условие. Именно после перевода животных на ИВЛ мы наблюдали повышение показателя сатурации, что служило объективным критерием респираторной поддержки. В комбинации пропофола и фентанила, а также пропофола и золетила более чем в 75 % процентах случаях понадобится респираторная поддержка. Благодаря использованию шприцевых дозаторов для индукции, ИВЛ будет малоинвазивной, что позволит животному сразу же после окончания операции начать дышать самостоятельно.

Снижение Т наблюдают при использовании всех видов анестезиологического пособия. В некоторых случаях это может иметь положительное значение, например, при нейрохирургических вмешательствах. Предрасполагающими факторами к развитию гипотермии служат длительные хирургические вмешательства на открытых полостях,  операции с массивной кровопотерей. К гипотермии склонны карликовые породы собак. Если источником гипотермии послужила длительная анестезия, то данное состояние хорошо компенсируется применением электрических одеял и введением теплых растворов.

Выводы

Препарат «Пропован», подходит для использовании в ветеринарии как для седации, так и для многопрофильной хирургии.

Рекомендуемая доза препарата «Пропован»для вводной индукции составляет 6…8 мг/кг МТ.

Препарат «Пропован» обладает противорвотными свойствами.

При изменении показателей гемодинамики существует возможность компенсации за счет применение холинолитиков, вазоконстрикторов и респираторной поддержки.

Использование препарата «Пропован» позволяет провести малоинвазивную искусственную вентиляцию легких, с быстрым восстановлением спонтанного дыхания в ранний послеоперационный период.

Максимальным клиническим проявлением аллергической реакции при использовании «Пропована», может быть гиперемия слизистых оболочек и кожи по типу крапивницы.

Препарат «Пропован» обладает хорошими реверсивными свойствами

Библиография

 

  1. Березов Т. Т., Коровкин Б. Ф. // Биологическая химия. – Москва – 1998.
  2. Брайан Дж. Полларда. Руководство по клинической анестезиологии. — М.: МЕДпресс – информ, 2006.
  3. Кирк Р., Бонагура Д. Современный курс ветеринарной медицина Кирка. — М.: Аквариум, 2005.
  4. Морган — мл. Дж. Э., Мэгид С.М.. // Клиническая анестезиология. — Москва – 2004.
  5. Корнюшенков Е.А. Анестезиологическое обеспечение инвазивных процедур при патологиях позвоночного столба. // Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные, 2006; 2: 26—29.
  6. Салтанов А.И. Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии. // Анестезиология и реаниматология, 1997; 6: 45-49
  7. Смит Й, Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия. Клиническое руководство. — М.: Бином, 2006.
  8. King L.G., Boag. A. BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency Care., 2007.
  9. Seymour Ch., Duke-Novakovski T. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaeshesia and Analgesia, 2007.

Summary

E.A. Kornyushenkov. Propovan as the basic component of total intravenous anaesthesia at dogs. Injectable anaesthetics are used for induction of anaesthesia followed by maintenance with a volatile agent, or as the sole anaesthetics agents to maintain general anaesthesia. For minor procedures of short duration, a single injection will suffice. Repeated boluses or infusion of an anaesthetic in conjunction with analgesics defines total intravenous anaesthesia (TIVA).