Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН с Ветеринарной клиникой «Биоконтроль»
Анестезиологическое ветеринарное общество – ВИТАР
Филиал кафедры фармакологии и токсикологии имени И.Е. Мозгова ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И. Скрябина
Корнюшенков Е.А.1,2,3, Данилевская Н.В.2,3

В современной практике известно большое количество схем внутривенной анестезии применяемых для общей анестезии, как у людей, так и у животных. В англоязычной литературе такие схемы называют сбалансированной анестезией (balanced anaesthesia – BA) или тотальной внутривенной анестезией (total intravenous anaesthesia — TIVA) [2,6].  Несомненно, эти схемы не являлись «идеальными» и уступали по фармакокинетическим и фармакодинамическим эффектам ингаляционным методом анестезии. Но с появлением в арсенале анестезиологов препаратов ультракороткого действия и систем контроля подачи анестетиков с помощью инфузионных систем, отношение к внутривенной анестезии изменилось. В современной практике удается реализовать концепцию P.Roberts о минимальном уровне инфузии препарата, т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ED50). Эта величина схожа с широко применяемой константой, характеризующей активность ингаляционных анестетиков – минимальной артериальной концентрацией [8].

Особое место в современной анестезиологии занимает пропофол. Хорошая переносимость животными, минимальное влияние на гемодинамические показатели, небольшая аллергогенность сделали пропофол препаратом выбора во многих областях анестезиологии [4,5]. Кратковременность действия препарата оказалось необходимой при проведении коротких процедур (седация, рентгенография, лучевая терапия, эндоскопия и т.д.) [5,9]. Однако в отечественной литературе не достаточно описано комбинированное использование пропофола с другими компонентами общей анестезии (диссоциативными анестетиками, наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, альфа 2-агонистами), а также влияние различных схем на кардиореспираторные функции.

Цель исследования:

  1. Оценить изменение кардиореспираторных показателей (ЧСС, ЧДД, АД, Sp02) при применении двух схем тотальной внутривенной анестезии у собак.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе Клиники экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН с Ветеринарной клиникой «Биоконтроль» в период с 2006 по 2010 год. Объектом исследования были собаки (n=40) в возрасте от 7 до 11 лет, разных полов, пола, подобранные по принципу пар аналогов, которым в плановом порядке выполнялось оперативное лечение по поводу раку молочной железы.

Для оценки влияния различий схем тотальной внутривенной анестезии на кардиореспираторные показатели, были сформированы 2 основные группы животных (таблица 1).

Таблица 1. Общая схема проведения эксперимента

Группы

Группа 1

( n = 20)

Группа 2

контроль

( n = 20)

Фармакологические препараты (индукционная доза)

пропофол

6 мг/кг/МТ

золетил

4 мг/кг/МТ

диазепам

0.5 мг/кг/МТ

кетамин

5 мг/кг/МТ

ксилазин

2.5 мг/кг/МТ

Фармакологические препараты (поддерживающая доза)

пропофол

12 мг/кг/МТ/ час

золетил

6 мг/кг/МТ/ час

кетамин

5 мг/кг/МТ/час

ксилазин

2.5 мг/кг/МТ/час

За 15-20 минут до дачи общей анестезии выполняли премедикацию фармакологическими препаратами по общепринятой методике [3]. Непосредственно перед введением общих анестетиков катетеризировали латеральную подкожную вену голени катетером фирмы HELMFLOT диаметром 12 G.  По катетеру вводили внутривенно антигистаминные препараты (димедрол 1% в дозе 10 мг/кг), а также холинолитики (атропина сульфат 0.1% в дозе 0.05 мг/кг), разведенные 1:5 физиологическим раствором натрия хлорида 0.9%  [3,5].

После выполнения премедикации всем животным вводили вводный наркоз. Индукцию в наркоз осуществляли вручную струйным введением препаратов. В дальнейшем индукцию проводили используя одноканальный или двухканальный шприцевой насос фирмы Dixon.

1-ая группа животных (n=20) в качестве компонентов вводного наркоза получала пропофол 6 мг/кг/МТ и золетил 4 мг/кг/МТ. Базисная анестезия включала в себя введение пропофола 12 мг/кг/МТ/час и золетила 6 мг/кг/час.

2-ая группе животных (n=20), группа контроля для вводного наркоза получала препараты диазепам (0.5 мг/кг/МТ), ксилазин (2.5 мг/кг/МТ) и кетамин (5 мг/кг/МТ). Базисная анестезия заключалась  во введении ксилазина (2.5 мг/кг/МТ/час) и кетамина (5 мг/кг/МТ/час).

Для объективной оценки исследования фармакодинамических эффектов на кардиореспираторные функции при общей анестезии использовали  кардиомонитор Sensetec 1200 [7,8,9]. Для изучения влияния схем тотальной внутривенной анестезии на сердечно-сосудистую систему исследовали такие параметры как: АД неинвазивным методом,  изменение ЧСС, а также ЭКГ. При исследовании состояния дыхательной системы оценивали ЧДД и показатели сатурации кислорода в гемоглобина с помощью пульсоксиметрии (SpO2), а также возможностью проведения операции при спонтанном дыхании. Показатели мониторинга ЧСС, ЧДД, АД, и SpO2 проводили в четырех временных промежутках:  во время вводной индукции; через 5 минут после вводной индукции; через 30 минут после вводной индукции; через 60 минут после индукции. Интрооперационно измерение артериального давления осуществляли неинвазивным (осциллометрическим) методом, используя манжетки трех диаметров. В зависимости от массы тела животного использовали манжетки разного диаметра. При измерении артериального давления получали результаты систолического, диастолического и среднего артериального давления.

Мониторинг ЭКГ обеспечивали для визуализации непрерывной волны электрической активности сердца животного для оценки его текущего физиологического состояния. Электроды фирмы Unomedical присоединяли к поверхности подушечек лап (к двум грудным конечностям и одной тазовой). Запись ЭКГ осуществляли во втором отведение с усилением ЭКГ волны 2 мВ. По данным ЭКГ монитор определял ЧСС [8] .

Мониторинг насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови измеряли пульсоксиметром фирмы DIXION Storm 5000 неинвазивным методом.   Измерение артериальной сатурации кислорода проводили, используя датчик красного светодиода с длинной волны 660 нм. Фиксировали датчик у собак в область языка, так чтобы внутренняя сторона языка покрывала световое окно [7,9].

Респираторную поддержку проводили используя аппарат искусственной вентиляции легких Startech VM-3020 Neo Graph c компрессорам воздуха Ekom DK50D. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме поддержки давлением (pressure control ventilation – PCV) с контролируемым количеством дыхательных движений (режим Assist Control). Выставляли следующие данные респираторной поддержки: частота дыхательных движений (f = 10-15), положительное давление конца выдоха (Peep 2-5 см.вод.ст.), максимальное давление в дыхательных путях (PCV 18-20 см.вод.ст.), пиковое давление вдоха (Ppeak 15-40 см.вод.ст.), дыхательный объем (Vt = 600-1000 ml), время вдоха  (T = 1 сек.), отношение вдоха к выдоху (I:E 1:3) [1,4].

Во время анестезии всем животным проводилась подача кислорода (эндотрахеально) концентратором кислорода Oxygene Rator 10 L, из расчета 100 мл/кг массы тела.

Во время оперативного лечения в качестве средств поддержки гемодинамики и профилактики гиповолемии, животным проводилась стандартная инфузионная терапия (кристаллоидами и коллоидами в соотношение 3:1) используя инфузоматы фирмы Sensitec [3,4].

Статистический анализ результатов исследования осуществляли после изучения формы распределения центральных характеристик исследуемых данных. Оценку различия распределения от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. При логнормальном распределение проводили математическое преобразование значений. Рассчитывали среднее значение и его 95 % доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебания показателя.

Анализ сравнения наблюдаемых изменений показателя в исследуемых группах проводили параметрическим дисперсионным парных сравнений (парный критерий Стьюдента). Такой подход повышает чувствительность критерия. Рассчитывали точное значение p (различия считали достоверными при p<0,05).

Все вычисления проводили с помощью математических пакетов «Statistica for Windows, Release 11.0» (STARSOFT Inc).

Результат исследования

Изменение показателей гемодинамики в ходе анестезии пропофол, золетил (1-ая группа) и кетамин, ксилазин (2-ая группа) представлены в таблице 2. Течение анестезии в обеих экспериментальных группах проявлялось стабильным изменением гемодинамики. Как в 1 (пропофол, золетил), так и во 2 группе (ксилазин, кетамин) отмечалось достоверное снижение ЧДД. Однако в 1 группе (пропофол, золетил) введение индукционной дозы в 85% случаях вызывало апноэ (n=17), чего не происходило в контрольной группе, где в течение всего периода анестезии, операция проходила при спонтанном дыхание. Достоверное увеличение SpO2 отмечали в обеих экспериментальных группах. В 1 группе (пропофол, золетил) через 5 минут после индукции данные SpO2 составляли 96,2±0,4%* что соответствовало физиологической норме (96-98%). Однако, у двух собак 1 группы (пропофол, золетил) оперируемых при спонтанном дыхание показатели SpO2 после индукции составляли 89%, и в течение анестезии не превышали 94%.

После введение индукционной дозы, отмечалось умеренное снижение артериального давления. Более выраженное  снижение АД наблюдали при использовании 2 схемы (диазепам, кетамин, ксилазин) на 4,1%, тогда как в 1 группе (пропофол, золетил) снижение произошло на 2,1%. Однако в течение анестезии более значительное снижение АД наблюдалось у собак 1 группы (пропофол, золетил) 14,1%*. Критическое снижение АД, требуемое увеличение волемической нагрузки или введения вазоконстрикторов не регистрировалось нами. Снижение ЧСС также наблюдалось в обеих исследовательских группах по ходу анестезии. Достоверное снижение наблюдалось в 1 группе (пропофол, золетил) на 30,9%* от индукции. У собак 2 группы (кетамин, ксилазин) через 5 минут после индукции наблюдали незначительное увеличение ЧСС на 0,8%, а в дальнейшем снижению на  8,9% от индукции. Критическое снижение ЧСС (ниже 50 уд/мин), требующее введение атропина, наблюдалось по одному случаю в обеих экспериментальных группах.

Таблица 2. Изменение показателей гемодинамики у собак 1 и 2 экспериментальных групп.

Группы

Изменение ЧСС в течение анестезии % от индукции

Изменение ЧДД в течение анестезии % от индукции

Изменение АД (ср.) в течение анестезии % от индукции

Изменение SpO2 в течение анестезии % от индукции

Группа 1

(пропофол, золетил)

Снижение на 30,9%*

Снижение на 34,1%*

Снижение на 14,1%*

Увеличение на 3,5%*

Группа 2

(диазепам, ксилазин, кетамин)

Снижение на 8,9%

Снижение на 35,9%*

Снижение на 4,2%

Увеличение на 4,7%*

р<0,05 — *

р<0,001 — **

р<0,0001 — ***

Обсуждение

Как видно из таблицы 2 влияние действия анестетиков на кардиореспираторные показатели более выражено у собак, которым  выполнялось анестезиологическое пособие пропофолом и золетилом. Колебания ЧСС и АД менее выраженные как на этапе индукции, так и на этапе поддержания анестезии. Критическое снижение ЧСС возможно при проведении 1 и 2 схемы анестезии. Изменения АД возмжно контролировать осуществляя стандартную поддержку инфузионной терапии на основе кристаллоидов (10 мл/кг/час) [3]. При проведении наркоза по схеме 2 (кетамин, ксилазин) не требуется респираторная поддержка, так как комбинация ксилазин-кетамин, меньше влияет на функцию дыхания [3]. Напротив, комбинация золетил-пропофол приводит к угнетению дыхания и возникновению апноэ (85%), что требует респираторной поддержки в виде принудительной вентиляции [4]. При вводной индуции золетил-пропофол, снижение сатурации наблюдается до 89%,что требует преоксигенации, обязательной интубации и ранней респираторной поддержки.

Выводы:

  1. Тотальная внутривенная анестезия с использованием пропофола и золетила обеспечивает достаточно надежный уровень анестезии. Важным является обязательная интубация и респираторной поддержки.
  2. Методика тотальной внутривенной анестезии с использованием диазепама, кетамина и ксилазина дает надежную защиту от операционного стресса и может быть рекомендовано животным с ослабленным внешним дыханием, а также в случаях отсутствия условия для проведения ИВЛ.
  3. Кардиодепресирующие эффекты в виде брадикардии могут быть нивелированы введением атропина в общепринятых дозах.

Список литературы:

  1. Данилов А.Ф. Респираторная поддержка при терминальных состояниях у мелких домашних животных. // Пятая Всероссийская конференция по вопросам онкологии и анестезиологии мелких домашних животных. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009: 40-42.
  2. Китиашвили И.З., Осипова Н.А., Ветшева М.С. Пути повышения эффективности тотальной внутривенной анестезии. Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000;4: 64-67.
  3. Козловская Н.Г., Ивашко Е.С., Туровникова Е.В. // Основные принципы анестезиологии. Конференция по актуальным проблемам профилактики, диагностики и лечения болезней мелких домашних животных. 26 марта 1996, Москва.
  4. Корнюшенков Е.А. Пропован, как основной компонент тотальной внутривенной анестезии у собак. // Российский ветеринарный журнал.»КолосС», 2009; 2: 2-4.
  5. Корнюшенков Е.А., Гимельфарб А.И. Использование препарата Пропован в качестве компонента внутривенной анестезии у кошек. // Российский ветеринарный журнал. «КолосС», 2010;2: 28-32.
  6. Салтанов А.И. Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии. // Анестезиология и реаниматология. М., Медицина, 1997;6: 77-79.
  7. Alony Y., White R. // Total intravenous anesthesia with propofol/ketamine in the dog. A prospective case series. XXIst Congress of the world small animal veterinary association — WSAVA. Jerusalem, Israel, October 20-23, 1996.
  8. Fayyaz S., Kerr C.L., Dyson D.H. et al. // The cardiopulmonary effects of anestetic induction with isoflurane, ketamine-diazepam or propofol-diazepam in the hypovolemic dog. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2009;2: 110-123.
  9.  Hofmeister E.H., Weinstein  B., Berger D., et al. // Effects of graded doses of propofol for anesthesia induction on cardiovascular parameters and intraocular pressures in normal dogs. American College of Veterinary Anesthesiologists Autumm Conference (2008).