Европейский коледж ветеринарной анальгезии и анестезии (Вена, Австрия)
Профессор Y. Moens
Если у вас имеются неисправности аппарата для ИВЛ, для начала проверьте состояние пациента. Грудная клетка двигается вверх и вниз? Симметрично? Пациент цианотичен? Низкий уровень SpO2? Каков пульс – и если имеется – каково кровяное давление?
Если состояние пациента неудовлетворительное, и вы не уверены во влиянии вашего аппарата для вентиляции с перемежающимся положительным давлением (IPPV) на пациента: переключитесь на ручную вентиляцию легких со стандартным контуром.
Чтобы понять некоторые случаи, которые могут доставлять неприятности, необходимо знать, проводите ли вы вентиляцию с управляемым давлением или с управляемым объемом. Небходимо понимать основные различия и режимы при соответсвующих поставляемых объемах и сопротивлении.
Подытоживая: при вентиляции с управляемым давлением, любое нарушение согласованности с дыхательной системой вызовет снижение дыхательного объема из-за создания более высокого давления воздуха, при этом будет происходить более раннее отключение. Вместе с тем, вентиляция управляемым объемом вызовет увеличенное давление воздуха, но поставит заданный объем независимо от сопротивления (при данной методике однако иногда есть предел давления).
Проблема в низком давлении воздуха?
Чрезмерно низкое давление воздуха, вероятно, будет приводить к поставке низкого дыхательного объема.
Внимание! С некоторыми типами вентиляторов с управляемым объемом при отсутствии тревоги низкого давления вентилятор будет «работать» (и звучать так), даже если пациент не подключен! Капнографический мониторинг неоценим в выявлении таких случаев.
Измерение давления воздуха в его простейшей форме (манометр в контуре) необходимо при проведении ipp! В большом количестве аппаратов для вентиляции имеется встроенный манометр.
Большинство утечек на всех возможных уровнях является причиной чрезмерно низкого давления воздуха (и низкого дыхательного объема). Проверьте аппарат на утечки и исправьте. Иногда переключение на мгновение на ручную вентиляцию может помочь локализовать утечку (аппарат или контур?). Частой причиной утечки во время механической вентиляции является незакрытый выпускной клапан контура.
Другой причиной могут быть неправильные настройки аппарата искусственной вентиляции, приводящие к тому, что аппарат поставляет низкие дыхательные объемы (как при вентиляции с управляемым давлением, так и с управляемым объемом).
Использование очень низкого потока кислорода (ниже, чем требуется для метаболизма) или наличие некомпенсированных новым потоком газа утечек может вызвать шум некоторых аппаратов и приводить к «коллапсу» (тип «standing bellows») или к тому, что он «висит», не достигая нижнего положения («висящий» тип). Последнее может случаться при вспомогательной вентиляции, и стать причиной нежелательной рециркуляции (аутоциркуляции).
Проблема в высоком давлении воздуха?
Это представляет собой проблему, поскольку может вызвать баротравму, будет приводить к гипотензии и низкому сердечному выбросу и может сопровождаться (в зависимости от установок аппарата) низким уровнем воздушного объема, и, таким образом, гиповентиляцией. Причина может быть локализована в аппарате, контуре, эндотрахеальной трубке и непосредственно в пациенте.
a) Аппарат
Чистые технические ошибки и неправильная работа аппарата всегда возможны, но встречаются редко. Наиболее часто встречаются несоответствующие настройки, особенно когда персонал плохо знаком с оборудованием.
Может происходить следующее: 1) пациенту поставляется неадекватный дыхательный объем; при поставке неадекватного объема легким при ошибочном проведении эндобронхеальной интубации вместо эндотрахеальной; 2) когда устанавливается очень короткое инспираторное временя, которе будет приводить к очень больщому инспираторному потоку воздуха; 3) настройки сигнала тревоги вместо высокого давления воздуха установлены на низкое.
b) Контур
Во время длинной анестезии c низким потоком иногда может происходить накопление жидкости (конденсата) в шланге контура (особенно в коаксиальных). Если используются фильтры (антибактериальные или увлажнители), они могут становиться более «насыщенными» и повышать сопротивление контура. К конце концов, может происходить заворот.
c) Трубка
Сопротивляемость может резко повыситься при завороте трубки (изменении позиции, повороте головы). Также нередко встречается образование грижы манжеты, которая может облитерировать дистальное отверстие эндотрахеальной трубки. Сопротивление (и таким образом давление воздуха) может постепенно повышаться при накоплении секрета, мокроты в трубке. Это чаще всего возникает в трубках с маленьким внутренним диаметром (кошки, маленькие собаки).
d) Пациент
Бронхоспазм резко повышает сопротивление воздуха (более часто у кошек). Согласованность дыхательной системы (легких и/или грудной стенки) может быть или становиться плохой. Это может быть вызвано паренхиматозным заболеванием. Кроме того, к этому могут приводить все заболевания органов в грудной клетке, приводящие к сдавлению легких (жидкость в плевральном пространстве, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, расширение брюшной полости с краниальным смещением диафрагмы). Сообщается, что внезапный подъем сопротивления воздуха является первым признаком пневмоторакса во время эндоскопического удаления инородных тел из пищевода, а также как осложнение лапароскопии.
Пациент, «борющийся» с аппаратом, может приводить к тем же проблемам (перемежающееся высокое давление воздуха, см. ниже).
Проблемой является пациент, борющийся в аппаратом
При автоматической вентиляции причины этого могут быть различные. К ним относятся недостаточная глубина анестезии, недостаточная анальгезия и респираторное возбуждения. Некоторые пациенты (собаки) могут задыхаться под действием опиатов. Решением этой проблемы может быть углубление анестезии для снижения респираторного возбуждения или введение миорелаксантов. Иногда комбинируя углубление анестезии и ручную вентиляцию (и снижение гиперкапнии при респираторном возбуждении) у пациента можно преодолеть это состояние при механической вентиляции. Частой ошибкой является повышнение только инспираторной концентрации препарата для ингаляции. Поскольку обмен газа у пациента, подключенного к ИВЛ, настолько недостаточный, это не приведет к желаемому эффекту. Повышение альвеолярной вентиляции любым способом (например, ручным способом с помощью мешка, с умеренными дыхательным объемом) понизит CO2 и автоматически повысит артериальную концентрацию препарата. Введение дополнительной дозы опиатов (например, в/в фентанила) будет приводить к угнетению дыхания и прекращению «борбы». Иногда дополнительное введение местных анестетиков в операционной ране может быть решением проблемы. Кураризация позволяет проводить IPPV без проблем на полностью расслабленном пациенте, но нужно быть уверенным в глубине анестезии и достаточной аналгезии к каждый момент времени во время процедуры.
Непреднамеренное РЕЕР (ПДКВ, положительное давление в конце выдоха)
Может быть вызвано неправильными настройками аппарата/контура, в которых возможно установить режим PEEP. Очень часто такой режим отсутствует. В случае высокой частоты дыхания и наличия узких воздухоносных путей (ХОБЛ, астма) может развиваться авто-РЕЕР. РЕЕР и авто-РЕЕР имеют отрицательное влияние на циркуляторное русло. Причиной является длительно существующая постоянство объема легких и (слишком) короткое время выхода. Это приводит к тому, что не весь воздух выходит из легких во время выдоха. ПДКВ происходит внутри легких (авто-ПДКВ or внутренний ПДКВ). Это состояние необходимо корректировать удлинением экспираторного времени.
Неправильная регулировка
Аппараты с ассистируемо-управляемым режимом нуждаются в правильном регулировании цикла (синхронно с дыхательными движениями пациента). Триггером может быть давление (наиболее распространенный способ) или поток (более редко). Недостаточная чувствительность (например, отрицательное давление) не будет выявлять механическое «дыхание». Неправильно установленная чувствительность триггера может вызвать «ресайклинг» аппарата.
Помните: циркуляторные побочные эффекты!
Вентиляция с перемежающимся положительным давлением приводит к повышению среднего внутригрудного давления. Это, в свою очередь, отрицательно влияет на венозный возврат, сердечный выброс и кровяное давление. Во время всех проблем с аппаратом, приводящих к повышению давления воздуха, необходимо оценивать циркуляторный статус. Хорошо гидратированный пациент лучше справится с повышенным внутригрудным давлением, чем дегидратированный пациент.