Рекомендуем ознакомиться: План мероприятий на 2024 год

Тезисы XVIII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
27–28 апреля 2023 г. Москва, отель «Милан»

 

«Анальгезия при тромбоэмболии бедренной артерии. Взгляд кардиолога и врача интенсивной терапии»

Владислава Константиновна Илларионова
к.б.н., кардиолог, руководитель отделения кардиологии клиники «Биоконтроль», г. Москва

Варвара Владимировна Соловьева
старший анестезиолог-реаниматолог клиники «Биоконтроль», г. Москва

 

Сокращения:

АТЭ — артериальная тромбоэмболия

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП – дилятационная кардиомиопатия

РКМП — рестриктивная миопатия

НКМП – неклассифицированная кардиомиопатия

WSAVA всемирная ветеринарная ассоциация

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ИПС – инфузия с постоянной скоростью

НС и ПВ – наркотические средства и психотропные вещества

ЭКГ- электрокардиограмма

 

Артериальная тромбоэмболия кошек (АТЭ) представляет собой острое или сверхострое и часто смертельное состояние, возникающее в результате эмболизации тромба в периферической артерии. Распространенность этого состояния составляет примерно 0,1% кошек. При болезни сердца в 6%, а именно: ГКМП — 6%, ДКМП — 5%, РКМП — 6%, НКМП — 7%

Чаще регистрируется у самцов — в 67,7 %, и более подвержены породистые кошки – 84,3% (1)

Кошки более восприимчивы к развитию ATE, чем животные других видов, вероятно, из-за более высокой распространенности заболевания миокарда с увеличением левого предсердия у кошек.

Из-за тяжелых клинических признаков и сложности в лечении артериальной тромбоэмболии часть кошек эвтаназируется при начальных проявлениях; тем не менее, значительная часть пролеченных кошек сможет восстановить двигательную функцию пораженных конечностей и сохранить хорошее качество жизни. Однако долгосрочный прогноз может быть ограничен типом и тяжестью любых основных состояний.

Факторы, предрасполагающие к избыточному тромбообразованию, описываются триадой Вирхова: эндотелиальная дисфункция, застой крови и состояние гиперкоагуляции. Все эти факторы могут способствовать ATE у кошек. Расширение левого предсердия и/или ушка левого предсердия может привести к повреждению эндотелия и застою крови, которые могут усугубляться систолической дисфункцией левого предсердия. Состояние гиперкоагуляции может быть труднее идентифицировать у кошек. Гиперагрегация тромбоцитов считается важным фактором, способствующим состоянию гиперкоагуляции у кошек с ATE.

Рисунок 1

Рис.1 Триада Вирхова

 

Признаки тромбоэмболии можно обозначить как “5P

1)Pain — Боль

2) PareisПарез

3) Poikilotermy — Пойкилотермия

4) Pulselessness — Отсутствие пульса

5) Pallor Бледность (2)

Рисунок 2

Рис.2 Фотография пораженной тромбом конечности

 

Боль при тромбоэмболии сильная в первые 24 часа, которая значительно уменьшается после 48 часов.  Важно отметить, что мышцы конечности могут стать твердыми в течение 10-12 часов после эмболизации из-за ишемической миопатии.

Ишемическое повреждение нерва может привести к «опущению скакательного сустава», а также к потере дистальной чувствительности.

Обычно после такого повреждения мышцы становятся мягче через 24-72 часа.

Однако у некоторых кошек степень твердости увеличивается в течение первых нескольких дней, что свидетельствует о снижении перфузии.

Перфузия и бедренный пульс часто восстанавливаются в течение трех-пяти дней, хотя в случае тяжелой ишемии тканей существует риск возникновения некроза кожи и мышц. Обычно это проявляется в течение первых двух недель и может привести даже к потере пальцев или решению об ампутации конечности в тяжелых случаях. (3)

Если рассматривать рекомендации по лечению боли WSAVA, то боль, которую испытывают животные при эпизодах АТЭ, относят к максимальной – «от сильной до от мучительной» (4)

Принципы купирования такого уровня боли включают в себя следующие препараты:

  • Опиоиды (мю-агонисты) старт сразу со средневысоких доз и титровать до эффекта ИПС;
  • НПВС, гемодинамически стабильным пациентам без противопоказаний, в сочетании с любым из опиоидов выше;
  • Техники местной анестезии;
  • Кетамин И/ИЛИ лидокаин (рекомендация только для собак) ИПС;
  • Внутриплевральные и внутрибрюшинные блоки для висцеральной боли. (5)

Если рассматривать большинство существующих рекомендаций по лечению кошек с тромбоэмболией, то, как правило, рекомендации ограничиваются применением опиоидных анальгетиков в виде CRI или внутримышечно. К сожалению, в странах, в том числе и РФ, где ветеринарные специалисты могут сталкиваться со сложностью в применении НС и ПВ, анальгезия пациентов с тромбоэмболией может стать настоящим вызовом.

Рисунок 3

Рис.3 Перевод рекомендаций WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain по применению опиоидов, 2022

 

Инфузия с постоянной скоростью (ИПС) позволяет осуществлять непрерывное низкодозовое введение различных анальгетиков. Анальгезия при помощи ИПС эффективна в лечении амбулаторных пациентов с уже существующей или персистирующей болью. Этим способом можно вводить многие медикаменты, но чаще всего используются местные анестетики (лидокаин), опиоиды (морфин, фентанил и др.) и антагонисты N-метил-D-аспартата (кетамин) и альфа2агонисты. Независимо от препарата, нагрузочная доза обычно дается непосредственно перед началом ИПС. Эти препараты могут использоваться как отдельные лекарства или в сочетании друг с другом. (6)

Кошки с АТЭ часто поступают с гипотермией в следствии прямого действия обструкции сосудов, снабжающих кровью тазовые конечности. Но также гипертермия является следствием системной гипоперфузии и шока как вторичным следствием вазореактивного каскада, возникающего в результате ишемии тканей.

Поэтому к выбору анальгетиков следует подходить персонализированно, исходя из состояния конкретного пациента, для того чтобы не усугубить ситуацию.

В следствии реперфузии у таких животных может возникать гиперкалиемия, в том числе значимая, и в таком случае необходим регулярный мониторинг уровня калия в сыворотке крови, каждые 2-4 часа. (7) В зависимости от уровня калия в крови могут наступать различные нарушения ритма, и чтобы не допустить жизнеугрожающие аритмии, необходимо мониторировать ЭКГ (8)

Из общих биохимических нарушений встречается: гипергликемия, азотемия, повышение трансаминаз. Возможна дегидратация и также метаболический ацидоз. (9)

Рисунок 4

Рис.4 Соотношение изменений уровня калия и ожидаемых изменений на ЭКГ

 

Именно поэтому препараты из группы НПВС необходимо применять с осторожностью, оценивая риски от возможных негативных побочных эффектов. Которые могут включать острую почечную недостаточность, главным образом из-за гломерулярной гипоперфузии. В свою очередь которая может привести к острому канальцевому некрозу; ишемическому повреждению и сердечно-сосудистым заболеваниям; острому или хроническому интерстициальному нефриту, который может вызвать хроническую почечную недостаточность.

Также препараты из этой группы могут вызывать нарушения электролитного баланса: гипонатриемию, гиперкалиемию, ацидоз почечных канальцев, задержку жидкости, вызывающую артериальную гипертензию (10) – все эти состояния могут приводить к значимому ухудшению состояния пациентов с АТЭ.

Также нежелательна и должна использоваться осторожностью ИПС лидокаина у кошек c АТЭ из-за риска гемодинамической депрессии.

Гиперкалиемия потенцирует действие лидокаина, блокирующего натриевые (Na+) каналы, и, следовательно, комбинация гиперкалиемии и лидокаина может привести к фатальным последствиям (11)

Использование техник регионарной анестезии также остается спорным вопросом, в котором надо учитывать необходимость как можно раньше начать использовать антикоагулянты, что является прямым противопоказанием к проведению техник местной анестезии из-за риска кровотечения. Есть данные, что результат терапии несколькими антикоагулянтами зависит главным образом от ранней диагностики и лечения в течение первых 6 часов от появления клинических признаков. (12)

Именно поэтому, если возможность применения НА и ПВ ограничена, выбор той или иной схемы анальгезии не может быть унифицированным, а должен тщательно подбираться под конкретного пациента, учитывая общее состояние, данные лабораторных исследований и оценивая потенциальные риски при применении различных групп анальгетиков.

 

Литература:

1) D.F. Hogan, B.M. Brainard, Cardiogenic embolism in the cat, 2015

2) M.Aherne, Feline Arterial Thromboembolism, 2021

3) Locquet et al, Feline arterial thromboembolism: prognostic factors and treatment, 2018

4) 2022 WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain

5) 2014 WSAVA guidelines for recognition, assessment and treatment of pain, 2014

6) N.Shaffran,Constant-Rate Infusions for Pain and Anxiety in Dogs and Cats, 2013

7) S. Moise, Thromboembolism in the Cat, 2005

8) Tag TL, Day TK. Electrocardiographic assessment of hyperkalemia in dogs and cats, 2008

9) Tosuwan et al., Usefulness of peripheral venous blood gas analyses in cats with arterial thromboembolism, 2021

10) K. Mohxam, NSAIDS AND THE KIDNEY: MECHANISM OF ACTION AND SIDE EFFECTS, 2022

11) McLean et al., Lidocaine-induced conduction disturbance in patients with systemic hyperkalemia, 2000

12) Hassan et al., Feline aortic thromboembolism: Presentation, diagnosis, and treatment outcomes of 15 cats, 2020