Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Анестезиологическое пособие при пульмонэктомии. Клинический случай.

 

Нестерова Светлана Валерьевна
Клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова В. В., Санкт-Петербург, Россия

 

В клинику поступила собака, сука, сибирская хаски 12 лет, вес 20,6 кг.

Жалобы владельца: у собаки на протяжении 2-х месяцев кашель, последнее время снижен аппетит, апатия.

В анамнезе: тотальная правосторонняя мастэктомия (простая карцинома молочной железы тубуло-папиллярного типа), тотальная левосторонняя мастэктомия (простая аденома молочной железы тубуло-папиллярного типа).

Рентгенологическое исследование грудной полости: в проекции трахеобронхиальных лимфоузлов определяются затемнения структурированного интерстециального типа.

Отклонения от референтных значений показателей анализов крови: ЩФ 350 МЕ/л, кальций 2,11 ммоль/л, лейкоциты 20,3х10 в 9 степени/л.

КТ: множественные образования в паренхиме лёгких, размер до 88 х 76 мм. Образования неоднородные, умеренно накапливают контраст. Образование в правом лёгком компрессирует трахею, сердце и пищевод.

Осмотр анестезиолога перед хирургическим вмешательством: тургор кожи не изменён, ВСО розового цвета, СНК 1 секунда, упитанность идеальная, ЧСС 90-110 уд/мин, ЧДД 18-20 в минуту, при аускультации сердца патологических шумов и аритмий не выявлено, дефицита пульса нет (дополнительные обследования не проводились).

Запланированное хирургическое вмешательство: правосторонняя паракостальная торакотомия, лобэктомия каудальной и добавочной долей правого лёгкого.

 

Анестезиологическое сопровождение

В правую грудную конечность установлен в/в катетер 18 G.

За 30 мин до хирургического разреза в/в введен цефотаксим 22 мг/кг. Повторные введения антибиотика были каждые 90 мин начиная от времени хирургического доступа.

Индукция: диазепам 0,5 мг/кг в/в, далее пропофол 5 мг/кг в/в.

Эндотрахеальная интубация ИТ с манжетой 10,0 мм.

Подключение к наркозно-дыхательному аппарату GE carestation 620 c ингаляцией изофлурана 0,6–2,5  об% и 97-99% О2 1 л/мин в режиме спонтанной вентиляции.

Подключение к мониторам GE B40 и RWD RM400S.

Осуществлялся регулярный контроль: ИАД, НИАД, ЭКГ, ЧДД, SpO2, EtCO2, FiCO2, Т, МАК, ТVвыд, Pпик, ПДКВ, Рсред, MV, FiO2, EtO2.

Далее в течение 10 минут в/в введена нагрузочная доза смеси из фентанила 2 мкг/кг, лидокаина 1 мг/кг и кетамина 1 мг/кг. Затем дозы изменены на 2 мкг/кг/ч, 2 мг/кг/ч и 0,5 мг/кг/ч соответственно.

Выполнена эпидуральная анестезия в левом латеральном положении. Место пункции Th13-L1, зона предполагаемого эпидурального блока Th3-L2. Эпидурально введено 3,8 мл смеси из лидокаина 2% 3 мг/кг и фентанила 2 мкг/кг. Расчёт вводимого объёма анестетика осуществлён по формуле, описанной Otero P. E. и Portela D. A. (для блокады 35% длины спины (T4-L3) при пункции в области L1-L2 необходимо умножить всю длину спины LOC в см на 0,05 мл). Длина спины LOC нашего пациента составила 76 см.

В левом латеральном положении во время выполнения эпидуральной пункции SpO2 не поднималась выше 89% при спонтанном дыхании и FiO2 99%. Гипоксия, вероятно, была связана с инвазией новообразования в правый бронх, что приводило к полной или частичной обтурации бронха. Остальные физиологические параметры были в пределах нормы.

После выполнения эпидуральной пункции собака была перевёрнута в правое латеральное положение на 10 мин для распределения анестетика в эпидуральном канале преимущественно вентрально. В данном положении SpO2 увеличилась до 98%.

Установлен в/в катетер 22 G в дорсальную артерию правой стопы для получения достоверных данных артериального давления в режиме реального времени.

При возвращении в левое латеральное положение SpO2 снизилась до 92%.

СрАД с момента индукции составляло 60-65 мм рт.ст, в связи с чем подключён Допамин 5 мкг/кг/мин в/в ИПС и осуществлялась инфузионная терапия раствором Стерофундин 10 мл/кг/ч.

В 20:03 выполнен хирургический доступ.

Физиологические показатели в начале операции: ИАД 105/62 (78) мм рт.ст, ЭКГ регулярный синусовый ритм, ЧСС 70-80 уд/мин, ЧДД 18-20, SpO2 92%, EtCO2 3,5%, FiCO2 0.1%, Т 39,1 С, МАК 0,2, ТVвыд 126 мл, FiO2 98%, EtO2 92%.

В 20:10 введён Тракриум в/в 0,2 мг/кг и пациент переведён на ИВЛ SIMV-PCV Рпик 7 см вод.ст + РЕЕР 4 см вод.ст, ЧДД 15 в минуту. При данных параметрах ИВЛ ТVвыд 114 мл и EtCO2 4,7%.

В 20:20 параметры вентиляции изменены: Рпик 12 см вод.ст + РЕЕР 4 см вод.ст, ЧДД 15 в минуту. При данных параметрах ИВЛ ТVвыд 170–250  мл и EtCO2 3.5-4.9%.

В 20:22 выполнена латеральная торакотомия справа в области 5-6 межреберья. SpO2 с этого момента более 94%. Введение ФЛК было прекращено.

В 20:35 зафиксированы первые гемодинамические изменения: срАД снизилось до 60 мм рт.ст, а ЧСС увеличилась до 105 уд/мин. Данные изменения были связаны с непреднамеренной компрессией каудальной половой вены. Скорость инфузионной терапии в момент компрессии увеличивалась в 2 раза для увеличения преднагрузки сердца. Непреднамеренная компрессия каудальной полой вены повторялась несколько раз в процессе операции.

В 21:00 инфузионная терапия прекращена, общий объём раствора Стерофундин составил 400 мл.

В 21:45 проведена пневмонэкомия и изменены параметры вентиляции: Рпик 6 см вод.ст + РЕЕР 4 см вод.ст, FiO2 50%, ЧДД 20 в минуту. При данных параметрах ИВЛ ТVвыд 170–200  мл, EtCO2 3.6-4.8%, SpO2 94-97%.

В процессе оперативного вмешательства было принято решение о проведении пульмонэктомии в силу диффузной инвазии опухолевого процесса в краниальную долю правого лёгкого, которую невозможно определить по КТ и может быть интерпретирована как интимное прилежание. Парциальная резекция краниальной доли при таком положении и инвазии новоообразования предполагала резекцию свыше 50% от первоначального объёма доли, что для пациента на стадии реабилитации не сыграло бы существенной роли.

В 22:00 Т снизилась до 37,8 С, включена водная грелка для профилактики гипотермии.

В 22:35 проведено закрытие дефекта грудной клетки и подключён ФЛК в/в (2 мкг/кг/ч, 2 мг/кг/ч и 0,5 мг/кг/ч соответственно).

В 23:00 изофлуран отключён.

В 23:10 возобновлено спонтанное дыхание с данными параметрами: ТVвыд 123 мл, EtCO2 5,2 %, SpO2 90%, ЧДД 25 в минуту.

В 23:15 хирургическое вмешательство завершено, установлен торакальный дренаж и аспирирован воздух из грудной клетки. Так же установлен раневой катетер под кожу в области хирургического разреза. Общее время операции составило 3 часа 12 минут. Т в конце процедуры 37,6 С.

В течение 40 минут после окончания операции параметры вентиляции при FiO2 30–40%: ТVвыд 160-170 мл, EtCO2 4-5 %, SpO2 95-100%, ЧДД 25-30 в минуту. Установлен эпидуральный катетер. Пункция эпидурального пространства осуществлена в области L7-S1, кончик катетера продвинут до Th12-Th13 (в более краниальный отдел продвинуть катетер технически не удалось). Проведена экстубация и подключён О2 от кислородного концентратора через назальные канюли с потоком 1 л/мин.

В 23:40 в эпидуральный катетер введён раствор бупивакаина 0,5 % в объёме 2 мл и пациент перемещён в правое латеральное положение на 20 минут. Далее введение ФЛК прекращено.

В 00:00 собака самостоятельно дошла до отделения ОРИТ, где был поставлен на ИПС дексмедетомидин 0,5 мкг/кг/ч в/в. Осуществлялись оксигенотерапия и контроль ЧСС, ИАД, ЭКГ, SpO2, ЧДД, Т на протяжении 24 часов.

Постоперационные назначения: мелоксивет 0,1 мг/кг в/в 1 раз в сутки, трамадол 4 мг/кг в/м 4 раза в сутки, церукал 0,1 мг/кг в/м 3 раза в день, цефотаксим 22 мг/кг в/в 2 раза в день, бупивакаин 0,5% 2 мл в эпидуральный катетер 4 раза в сутки. В артериальный катетер вводился раствор гепарина 3мл/ч (1 ЕД/мл) с помощью ИПС.

 

Ранний постоперационный период

Через 2 часа после окончания операции зафиксированы снижение SpO2 до 80%, одышка, тахипное. Отведено из грудной полости 400 мл розоватой жидкости и 100 мл воздуха. Далее, в течение первых суток одышки более не наблюдалось, и аспирация воздуха из грудной клетки не проводилась.

В течение первых суток АДср 100-120 мм рт.ст, ЧДД 20-30 в минуту, ЧСС 110-120 уд/мин, SpO2 95-98% (FiO2 30-40%).

В течение вторых суток был один эпизод гипоксии, связанный с пневмотораксом, отведено 2,5 л воздуха. SpO2 91-95% без дополнительного источника О2 (снижение SpO2 было кратковременным и наблюдалось после физической активности). Эпидуральную анестезию выполняли по назначениям, достигнуто хорошее качество анальгезии.

В конце третьих суток пациент выписан в стабильном состоянии на амбулаторное лечение.

Гистологический диагноз: аденокарцинома лёгкого собак.