Тезисы XVIII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
27–28 апреля 2023 г. Москва, отель «Милан»
Анестезиологическое сопровождение пациентов при кардиохирургических операциях в условиях ИК. Наш опыт
Закирова Ольга Владимировна
анестезиолог клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург
Кардиохирургические вмешательства в условиях ИК в ветеринарии стали реальностью совсем недавно. На данный момент пациентов, которые выжили после отлучения от аппарата ИК и показали положительную динамику по основному заболеванию, единицы.
В период с 2021 по 2022 год наша кардиохирургическая команда проводила тренировочные операции на сердце в условиях ИК у свиней в возрасте 4 мес. Отрабатывалась техника операции при стенозе легочной артерии – patch graft пластика выносящего тракта правого желудочка и ствола ЛА. И реконструктивная хирургия атриовентрикулярных клапанов – аннулопластика по Де Вега и пластика митрального клапана край в край по Николсу, формирование неохорд. Всего было прооперировано 12 свиней, из которых 1 свинья погибла интраоперационно по причине фатального кровотечения в месте установки кардиоплегической канюли, 4 были эвтаназированы после окончания хирургии без реверсии из анестезии, 7 свиней успешно пережили ранний и поздний послеоперационный периоды и показали отдаленную выживаемость от 14 дней до 6 мес. и по итогу фиксации положительных результатов хирургии были также эвтаназированы.
В 2022 году было прооперировано 2 собаки.
- Французский бульдог Отис.
Диагноз: стеноз клапана ЛА, тип В.
Хирургия: patch graft пластика выносящего тракта правого желудочка и ствола ЛА.
Исход: Пациент погиб спустя 5 часов после отлучения от ИК.
- Кавалер-кинг-чарльз спаниель Френк
Диагноз: эндокардиоз МК, ТК. Класс С. Легочная гипертензия Тип 2
Хирургия: анулопластика МК по Де Вега
Исход: пациент погиб спустя 14 дней по причине НКИ.
В 2023 году в период с 28.01.23 по 05.04.2023 было прооперировано 3 собаки:
- Американский булли Тайсон
Диагноз: стеноз клапана ЛА, тип В (тяжелая гипоплазия).
Хирургия: patch graft пластика выносящего тракта правого желудочка и ствола ЛА.
Исход: пациент выписан на 5 сутки в стабильном состоянии.
- Американский булли Маффин
Диагноз: стеноз клапана ЛА, тип В.
Хирургия: patch graft пластика выносящего тракта правого желудочка и ствола ЛА.
Исход: пациент выписан на 4 сутки в стабильном состоянии.
- Прайтер Зевс
Диагноз: дисплазия митрального клапана
Хирургия: анулопластика МК край в край по Николсу
Исход: пациент погиб спустя 14 часов после отлучения от ИК.
Что должен знать анестезиолог о своем пациенте?
- Порода, возраст, вес.
- Кардиологическое заболевание и особенности кровообращения при данной патологии.
- Данные гемодинамики: АД, ЦВД, функция почек, респираторный и вентиляционный статус, лактат.
- Сопутствующие заболевания.
- Принимаемая медикаментозная терапия.
- А также: тип оперативного вмешательства и вариант коррекции. Способ обеспечения ИК, схема канюляции.
Анестезиологическое сопровождение пациентов на кардиохирургических вмешательствах в условиях ИК имеет свои особенности. Госпитализация пациента осуществляется накануне дня хирургии с целью проведения дополнительной диагностики, первичной предоперационной подготовки и начала антибиотикотерапии.
В обязательный план лабораторных исследований входит: общий клинический анализ крови, расширенный биохимический анализ крови, коагулограмма, с-реактивный белок.
В этот же день пациенту устанавливаются эпидуральный и центральный венозный катетер.
В день хирургии анестезиологическая бригада обеспечивает 1-2 артериальных доступа и устанавливает уретральный катетер. Сразу после установки артериального катетера берется первая проба артериальной крови на газовый анализ, одновременно с пробой венозной крови из ЦВК. Полученные результаты считаются отправной точкой для контроля газового состава артериальной и венозной крови центральных сосудов в динамике в течение интраоперационного и послеоперационного периодов.
План анестезиологического протокола составляется согласно кардиозаболевания и компенсации/декомпенсации пациента на момент хирургии.
Рассмотрим наш план анестезиологического сопровождения при стенозе ЛА.
Премедикация: Реланиум 0.2 мг/кг
Индукция: Пропофол 1%
Интраоперационная анальгезия: РА + СО
РА: Эпидуральное введение бупивакаина 0.5% (необходимый объем на одно введение рассчитывался по формуле 0.05 мл*длину спины) + морфин 0.1 мг/кг
СО: Дексмедетомидин 0.5 мкг/кг/мин
Поддержание: Изофлуран 0.6-1% об.
Для комфортного обеспечения ИВЛ использовался недеполяризующий миорелаксант Атракурий (Тракриум) болюс + ИПС.
ИВЛ: PCV
Для поддержания преднагрузки, волемического статуса и инотропной поддержки сердца в наличии должны быть сбалансированные растворы кристаллоидов, коллоидов, продукты крови (предпочтительно свежая ЦК), добутамин, норадреналин/мезатон.
Для интраоперационной коррекции криза ЛГ: Оксид азота (NO), Нанипрус, Илопрост, Милринон.
Перед ИК пациенту был введен гепарин в дозе 300 МЕ/кг. Адекватность гепаринизации оценивали по величине времени активированного свертывания (АСТ), определяемого на анализаторе ACT II (Medtronic, США). Целевое значение АСТ перед переходом на ИК> 500 с. С целью нейтрализации гепарина после ИК использовали протамина сульфат в дозе 1,0 мг на 100 МЕ гепарина до достижения регламентируемой величины АСТ после ИК 120—150 с.
Интраоперационно проводятся отборы проб артериальной и центральной венозной крови для исследования газового состава на этапах: перед переходом на ИК, перед отлучением от ИК, перед передачей в ОРИТ.
Очень важной задачей анестезиолога является тщательный подсчет баланса жидкости на всем периоде работы с пациентом.
Пациент передается в ОРИТ в анестезии, интубированным, с рабочим артериальным доступом с постоянной регистрацией показателей ИАД, ЦВД и других показателей жизнедеятельности.
Анестезиологическая бригада передает данные интраоперационного состояния пациента на каждом этапе хирургии, данные гидробаланса на момент передачи в ОРИТ, дает рекомендации относительно послеоперационной анальгезии.