Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Анестезиологическое сопровождение при травматической диафрагмальной грыже (клинический случай)

 

Ольга Владимировна Закирова
Ветеринарная клиника доктора Сотникова, Санкт-Петербург, Россия.

 

Диафрагмальная грыжа представляет собой разрыв диафрагмы, в результате которого органы брюшной полости могут мигрировать в грудную полость. Чаще всего разрыв диафрагмы происходит вследствие тупой травмы живота, при этом в 85% случаев причиной являются дорожно-транспортные происшествия.

В большинстве случаев острая диафрагмальная грыжа приводит к значительному затруднению дыхания. Также в результате травмы часто наблюдаются дополнительные повреждения: переломы ребер, разрывы и ушибы легких, что может приводить к пневмотораксу или гемотораксу. В некоторых случаях диафрагмальная грыжа не диагностируется своевременно и выявляется позже, как случайная находка у относительно бессимптомного животного или, как было в нашем случае, у бездомного животного, найденного с тяжелыми признаками хронической дыхательной недостаточности.

Одышка является наиболее частым клиническим признаком и может иметь множество факторов: шок, дисфункция грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, органы брюшной полости в плевральной полости, снижение растяжимости легких, отек легких и сердечно-сосудистая дисфункция. Сердечные аритмии присутствуют примерно у 12% мелких животных с диафрагмальной грыжей. Другие распространенные клинические признаки включают приглушение сердечных и легочных тонов, признаки травмы, такие как повреждение кожного покрова, мышц, переломы ребер и т.д. В случае хронической диафрагмальной грыжи органы брюшной полости, например, печень или кишечник, могут спаиваться в грудной полости, и у животного могут проявляться признаки, связанные с заболеванием печени или желудочно-кишечного тракта, такие как рвота или анорексия.

Наш клинический случай:

Пациент: собака, примерный возраст 11 мес, найдена в Южном Судане в декабре 2021 г. В феврале привезена в Россию. Владельцы отмечают постоянную одышку, дыхание с открытой пастью, вытягивает шею вперед. Вялая, почти все время сидит/спит.

Результаты осмотра:

Ментальный статус: норма

ЧСС: 140-150

ЧДД: 40-50

СНК: 1.5

Тоны сердца: выслушиваются только слева, в подмышечной области, без патологических шумов.

На этапе диагностики, при проведении рентгенографии и торакоцентеза требуется обезболивание. Опиоиды в сочетании с диазепамом или мидазоламом в качестве седации являются наиболее безопасным подходом при наличии серьезной респираторной недостаточности. Следует избегать дальнейшего нарушения дыхания и рвоты.

Маропитант 1 мг/кг в/в медленно или подкожно.

Во время проведения дополнительных исследований была обнаружена беременность, примерный срок 30-40 дней,  5 плодов. Матка располагается в брюшной полости.

Анестезиологический протокол:

Преоксигенация 100% O2 5-10 мин через маску. Если такой способ доставки кислорода вызывает стресс у животного, можно использовать метод «flow‐by» — проточный кислород. Проточная оксигенотерапия является одним из самых простых методов, которые можно использовать у неотложных пациентов. Преимущество его заключается в том, что он обычно хорошо переносится большинством пациентов и может использоваться во время первоначальной сортировки и оценки.

Премедикация:

— Не использовать препараты, вызывающие рвоту.

— Предпочтительно внутривенное введение препаратов для премедикации, с последующей максимально быстрой плавной индукцией в анестезию с целью сведения к минимуму медикаментозно индуцированной депрессии дыхания.

Препараты выбора: опиоиды + бензодиазепины.

При отсутствии опиоидов, схема премедикации может быть следующей

: кетамин + реланиум / золетил.

Индукция: пропофол 1%

Поддержание: изофлуран

Интраоперационная анальгезия:

— Лидокаин 2% Эпидуральный блок Т5 — L4

— Кетамин (золетил) + дексмедетомидин 0.5 мг/кг + 0.5-1 мкг/кг/ч в/в

Предпочтительно использовать комбинации опиоиды + ДММ +/- диссоциативы. Мультимодальная анальгезия во время операции повысит безопасность анестезии, позволяя использовать более низкие дозы ингаляционного анестетика. И улучшит восстановление, так как пациент будет чувствовать себя более комфортно, и, следовательно, послеоперационная потребность в опиоидных анальгетиках снизится.

Мониторинг следует начинать как можно раньше, поскольку у этих пациентов часто встречаются аритмии и гиповентиляция, которые могут усугубляться анестезирующими препаратами. Мониторинг должен включать оценку основных параметров жизнедеятельности: ЧДД, ЧСС, ЭКГ, артериальное давление (НИАД/ИАД), SpO2 и ETCO2.

Положение пациента: с приподнятой грудной клеткой для минимизации давления органов на лёгкие.

Респираторная поддержка и параметры вентиляции:

тракриум — ИВЛ IPPV:

TV (tidal volume – дыхательный объем) не более 10 мл/кг

Ppeak < 15 см.в.ст.

I:E (соотношение вдоха к выдоху — продолжительность вдоха по сравнению с

продолжительностью выдоха) 1:2 / 1:3

ЧДД регулируется для поддержания EtCO2 < 55 мм.рт.ст.

Особенности вентиляции:

Быстрое расправление ателектазированных легких под высоким давлением может привести к потенциально фатальному осложнению — реэкспансивному отёку лёгких.

Ателектазированные доли, не расправляющиеся на давлении 15 см.в.ст., следует оставить спавшимися и установить торакальный дренаж. В течение нескольких дней ателектаз разрешится самостоятельно.

Перед закрытием диафрагмы следует уменьшить пневмоторакс до достижения адекватного дыхания, но не следует пытаться полностью восстановить отрицательное внутригрудное давление. Пневмоторакс постепенно купируется в течение 8-12 часов.

Восстановление и послеоперационный период: любые инфузии анальгетиков, начатые во время операции, следует продолжать после операции, по крайней мере, в течение нескольких часов, иногда до суток. При отсутствии противопоказаний также рекомендуется НПВП.

После хирургического лечения наш пациент поступил в отделение ОРИТ. На протяжении 12 часов осуществлялась инфузия с непрерывной скоростью по следующей схеме: кетамин 0.5 мг/кг/ч + лидокаин 1.5 мг/кг/ч + дексмедетомидин 1 мкг/кг/ч.

Проводился мониторинг ЧСС, ЧДД, температура, НИАД.

За время пребывания в ОРИТ (24 часа) было проведено:

— Рентгенография грудной полости, спустя 4 часа после поступления в отделение и перед выпиской, с целью контроля пневмоторакса.

— УЗИ грудной полости, для контроля отека легких и наличия свободной жидкости.

— Исследования крови (общий клинический анализ и электролиты, анализ газов артериальной крови).

Пациент был выписан спустя сутки в стабильном состоянии.

 

Список литературы:

1. Analgesia and anesthesia for the ill or injured dog and cat / Karol A. Mathews, Melissa Sinclair, Andrea M. Steele, Tamara Grubb /2018г.
2. https://animalmedcenter.com/diaphragmatic-hernia/
3. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia third edition/ Editors: Tanya Duke-Novakovski, Marieke de Vries, Chris Seymour/ 2016