Рекомендуем ознакомиться: План мероприятий на 2024 год

 

Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Анестезиологическое сопровождение у пациентов с сопутствующим мегаэзофагусом

 

Спирина Наталья Леонидовна
ВК «Диплодок» Нижний Новгород

 

Мегаэзофагус — заболевание пищевода, характеризующееся диффузным расширением и снижением перистальтики. Это редкая патология среди кошачьих, но не редкость у собак. Наиболее распространённой причиной у кошек является приобретённая дисфункция вегетативных ганглиев, которая приводит к нарушению работы всего ЖКТ. Мегаэзофагус делится на врождённую и приобретённую формы. Желудочно-кишечные, эндокринные, иммуноопосредованные, нервно-мышечные, паранеопластические и токсические нарушения связаны с приобретённым мегаэзофагусом. Идиопатический мегаэзофагус является наиболее частой причиной приобретённой формы у взрослых собак, когда потеря нормальной моторики пищевода в конечном итоге приводит к расширению пищевода.

Общими клиническими признаками мегаэзофагуса являются регургитация, потеря веса, кашель и неприятный запах изо рта. Большинство случаев мегаэзофагуса можно диагностировать с помощью рентгенографии грудной клетки; однако для диагностики основной причины требуется тщательный сбор анамнеза и дополнительная диагностика.

Зачастую владельцы, особенно если они находятся на уличном содержании, могут не знать о наличии мегаэзофагуса у своего питомца. И данная проблема может быть обнаружена на предоперационном обследовании, во время проведения рентгенографии грудной клетки.

 

Рисунок 1

 

Зачастую таким пациентам требуются проведение анестезии или седации, как для диагностики и для обследования в рамках самого мегаэзофагуса, так и по поводу других причин.

Пациенты с этим заболеванием требуют особого наблюдения и проведения обязательных манипуляций, которыми можно пренебречь в рутинной практике.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, регургитация и аспирация являются основными проблемами при анестезии.

Так как расширение пищевода может быть не одинаковым на всём протяжении, даже длительное голодание может не привести к удалению всего содержимого.

Собаки и кошки с мегаэзофагусом могут быть истощены и обезвожены (так как часто не могут поддерживать адекватное потребление пищи и воды).

На момент анестезии у таких пациентов уже может быть аспирационная пневмония, которая может приводить к гипоксемии.

 

Преданестезиологическое обследование:

-Минимальный набор тестов, включающий общий анализ крови и биохимический профиль сыворотки, должен быть выполнен у пациентов с заболеванием пищевода. PCV, общий белок (TP), азот мочевины крови (BUN) и креатинин могут быть повышены из-за обезвоживания. Нейтрофилия со сдвигом влево может соответствовать аспирационной пневмонии. Пациенты с мегаэзофагусом, вторичным по отношению к гипоадренокортицизму, могут иметь электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия и гипонатриемия.

Проведение рентгенограммы грудной клетки для исключения наличия аспирации и пневмонии.

 

Подготовка

Пациент должен быть стабилизирован до анестезии по водному и электоролитному балансу и назначено лечение пневмонии если она есть.

В идеале подготовка в течении 8-12 часов. Но есть исключения – экстренные пациенты, щенки и котята (4-6 часов).

Назначение препаратов, повышающих pH.  Это может помочь уменьшить повреждение слизистой оболочки пищевода и лёгких после аспирации.

Но чтобы эффект оказался действительно значимым, терапию необходимо начинать минимум за 2 дня. Препарат фамотидин показал себя более эффективным, чем ранитидин, а вот ИПП (омепразол) не был полезен, если не применялся минимум за два дня до анестезии.  31.32

Метоклопрамид – антагонист допамина и обладает противорвотным действием, регулирует тонус нижнего пищеводного сфинктера и стимулирует гастродуоденальную моторику. Но применение даже комбинации препаратов, понижающих кислотность, и прокинетиков не должно вызывать чувство полной безопасности в отношении ГЭР.

Применение в премедикации атропина и других антихолинергических препаратов не показано, так как это может повышать вероятность рефлюкса из за снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Для индукции не рекомендованы альфа-2 агонисты, и полные мю опиоиды, так как могут вызывать рвоту.

Можно использовать, например, буторфанол 0,1- 0,4 мг/кг

Бупренорфин 0,01- 0,02 мг/кг

Метадон 0,1-1,0 мг/кг

Было доказано, что введение морфина, гидроморфона и оксиморфона увеличивает риск регургитации, ГЭР или значительной рвоты.

Аципромазин 0,02 -0,05 мг/кг — можно использовать только у гемодинамический стабильных пациентов. При введении за несколько минут может снижать частоту рвоту связанную с опиоидами, хотя увеличивает рефлюкс.

Пероральные препараты не рекомендованы у этой группы пациентов, так как могут раздражать верхние отделы ЖКТ.

У пациентов с мегаэзофагусом следует избегать интенсивной мышечной миорелаксации на стационаре в пред- и постоперационном периоде. Так, дополнительная миорелаксация мышечного слоя пищевода увеличивает вероятность регургитации, так же интенсивная седация может ухудшить способность пациентов защищать свои дыхательные пути, повышая вероятность аспирационной пневмонии.

Введение в анестезию

Обязательная преоксигинация 100% кислородом, особенно у животных с пневмонией.

Индукция должна быть быстрой — внутривенной с незамедлительной интубацией.

Интубацию следует проводить в положении на животе с приподнятой головой. Если во время осмотра полости глотки было замечено большое количество слизи или пищевых масс – они должны быть удалены при помощи салфетки или отсоса.

Пропофол 4-8 мг /кг в/в предпочтительнее для индукции в анестезию – так как имеет быстрое начало действия и позволяет незамедлительно обеспечить проходимость дыхательных путей.

После интубации питомец должен получать повышенную концентрацию кислорода, зависимо от своих потребностей.

Во время операции следует вводить изотонические кристалоиды 5-10 мл/кг/час. при условии если пациент нормоволемичен.

Во время всей анестезии и в период восстановления пациенты должны быть под наблюдением врача анестезиолога, так как высока вероятность перетекания содержимого пищевода в дыхательные пути.

Если наблюдается аспирация рефлюксата, когда животное находится под анестезией, следует отсосать содержимое дыхательных путей и контролировать насыщение кислородом и характер дыхания. Если сатурация кислорода начинает падать, следует начать вентиляцию с положительным давлением.2 Следует наблюдать за пиковым давлением вдоха, создаваемым при нормальном дыхательном объеме (10–20 мл/кг). Генерация высокого пикового давления вдоха (> 20 см H2O) при нормальном дыхательном объеме может указывать на бронхоспазм.

Было рекомендовано, если наблюдается регургитация, после отсасывания содержимого следует промывание пищевода. Пищевод можно промыть водопроводной водой с помощью катетера с гладким концом. Кроме того, бикарбонат следует закапывать в просвет пищевода, чтобы попытаться поднять рН и, следовательно, возможно свести к минимуму вероятность стриктуры пищевода в будущем.26

Удаление интубационной трубки (экстубация) следует проводить как можно позже (но не стоит дожидаться активного кашлевого ответа – до рвоты). Преждевременная экстубация может привести к аспирации, если происходит регургитация. Пациентов следует поддерживать в положении лежа на груди с приподнятой головой до тех пор, пока животное не восстановит полное сознание и ларингеальный рефлекс. Манжета эндотрахеальной трубки должна оставаться надутой во время экстубации, чтобы удалить любую жидкость или содержимое, расположенное проксимальнее манжеты эндотрахеальной трубки, что сведет к минимуму вероятность аспирации. и должна быть обеспечена, при необходимости, аспирация дыхательных путей. Во время выхода из наркоза необходимо контролировать оксигенацию с помощью пульсоксиметра.

Послеоперационная анальгезия должна быть обеспечена в соответствии с интенсивностью боли, вызванной процедурой. Но не стоит выбирать препараты, которые могут вызывать излишнюю седацию. Рекомендовано использовать мультимодальную анальгезию

Недавно НПВС были идентифицированы как фактор, связанный с интраоперационной регургитацией 38; поэтому следует избегать применения этих препаратов у пациентов с заболеваниями пищевода

 

Выводы:

Наличие мегаэзофагуса не является абсолютным противопоказанием к проведению седации и анестезии

Но требует тщательного наблюдение как до, так во время и после анестезии /седации. Обязательно проведение интубации (интубационными трубками с манжетой)

Тщательный сбор анамнеза, хорошая подготовка команды и стабилизация пациента до проведения седации – позволит избежать многих осложнений

Клинический случай

Питомец: собака. метис 5 лет .

Поступил с жалобой на хромоту на правую переднюю конечность в течении 3х недель.

Жалоб на общее состояние у владельцев нет

При осмотре выявлено: хромота опорного типа на правую тазовую конечность. болезненность при пальпации правого локтевого сустава и его увеличение.

Диагноз перелом правой локтевой кости 13В2

 

Рисунок 2 Рисунок 3

 

Было принято решение о проведение хирургического лечения данной проблемы

 

Предоперационный осмотр:

Видимые слизистые оболочки – розового цвета, СНК 1,5 сек . выявлено повышенное слюноотделение – со слов владельца «когда волнуется всегда так»

Аускультация: патологий со стороны сердца не выявлено. легкие дыхательные шумы без особенностей.

Брюшная стенка не напряженная безболезненная.

Взят ОАК /БАК – без особенностей

Премедикация : анальгин 25 мг/кг в/в Цефазолин 22мг/кг

Седация: пропофол по эффекту.

Во время седации было отмечено усиление слюнотечение и обратное чихание, снижение продуктивности дыхания.

 

Рисунок 4

 

Было принято решение о проведении рентгенограммы грудной полости ( рис2) и проведение аспирации содержимого ротовой полости .

Далее выполнена незамедлительная интубация и оксигенация кислородом 80 % кислородом

 

Рисунок 5

 

Введение ацилок 1 мг/кг в/в

Поддержание анестезии ИПС пропофол и дексмедитомедин 0,5 мкг/кг час.

Проведение блока плечевого сплетения препарат норапин 1мг/кг. объем анестетика 0,3 мл/кг . блок был выполнен при помощи: Нейростимулятор Стимуплекс HNS 12

По окончанию операции проведена повторная санация ротовой полости / удаление содержимого. питомец был уложен на живот приподнятой головой при помощи пледов  и подушек и был экстубирован не дожидаясь кашлевого рефлекса .

Введение мелоксикам 0,1мг/кг в/м и маропитант 1мг/кг в/в в разведении.

В раннем постоперационном периоде наблюдалось активное слюнотечение. Слюни удалялись при помощи хирургического отсасывателя, практически до полного пробуждения питомца

За питомцем было пристальное наблюдение до полного пробуждения.

Питомец был выписан домой через несколько часов после пробуждения.

Владельцам было рекомендовано наблюдать за наличием регургитации и рвоты после кормления.

Серый приходил к нам на осмотр через 14 дней и один месяц и со слов владельца ничего кроме передней конечности его не беспокоило

 

Список литературы

  • STANDARDS OF CARE Anaesthesia guidelines for dogs and catsм LN Warne,SH Bauquier,J Pengelly,D Neck,G Swinney First published: 28 October 2018 https://doi.org/10.1111/avj.12762
  • Veterinary Anesthesia and Analgesia, The fifth Edition of Lumb and Jones; Kurt A. Grimm, Leigh A Lamont, William J Tranquillity, Stephen A. Greene, Sheila A. Robertson; Section 1: General Topics, Chapter 2: Anesthetic Risk and Informed Consent, P. 14. 2015
  • Blackwell’s Five minute Veterinary Consult: Canine and Feline Sixth Edition; Larry P. Tilley, Francis W.K. Smith, Jr; Vomiting, Acute; P. 1400. 2017
  • Veterinary Anesthesia and Analgesia, The fifth Edition of Lumb and Jones; Kurt A. Grimm, Leigh A Lamont, William J Tranquillity, Stephen A. Greene, Sheila A. Robertson; Section 8: Gastrointestinal and Endocrine Systems; Chapter 31: Physiology, Pathophysiology, and Anesthetic Management of Patients with Gastrointestinal and Endocrine Disease: P661 2015
  • Kogan DA, et al. Clinical, clinicopathologic, and radiographic finding in dogs with aspiration pneumonia: 88 cases (2004-2006). J Am Vet Med Assoc 2008; 233:1742.
  • Kogan DA, et al. Etiology and clinical outcome in dogs with aspiration pneumonia: 88 cases (2004-2006). J Am Vet Med Assoc 2008; 233:1748.