PII: S1467-2987(19)30308-3

DOI: https://doi.org/10.1016/j.vaa.2019.10.005 Reference: VAA 444

To appear in: Veterinary Anaesthesia and Analgesia Received Date: 12 July 2019

Revised Date: 14 October 2019

Accepted Date: 14 October 2019

Оригинал: https://doi.org/10.1016/j.vaa.2019.10.005

Перевод: Соловьева В.В., Арсатян К.М.

 

Фасциальная блокада мышцы, выпрямляющей спину, под контролем УЗИ на трупах собак: анатомия и распределение инъекционного раствора.

 

АННОТАЦИЯ

Цель: Изучить распределение и окрашивание нервов в двух объемах раствора лидокаина при выполнении фасциального блока мышцы, выпрямляющей спину (ESP) под контролем УЗИ на трупах собак.

Дизайн исследования: Экспериментальное исследование на кадаверном материале собак.

Животные: Всего, в общей сложности, 9 кадавров собак.

Методика: Инъекции ESP выполнялись между длиннейшей мышцей спины и дорсолатеральным краем девятого поперечного отростка грудной клетки. Два трупа подвергли поперечной криосекции после односторонней инъекции ESP (0,6 мл/кг; большой объем, HV). Семи трупам были выполнены двусторонние инъекции ESP в большом или малом объеме (0,3 мл/кг; LV). Гадодиамид был добавлен в раствор для двух трупов, и магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась до и после инъекций. Распределение раствора и окрашивание ветвей спинномозговых нервов были зарегистрированы после грубого анатомического вскрытия. Грудное паравертебральное и эпидуральное пространства исследовали на наличие раствора красителя.

Результаты: Криосекция, МРТ и грубое анатомическое вскрытие показали, что раствор распространился дорсально на поперечные отростки, над вентромедиальной частью длиннейшей мышцей спины, где расположены медиальная и латеральная ветви дорсальных ветвей спинномозговых нервов. Медиана окрашивания малых и больших объемов (диапазон) из 4 (2-7) и 4 (3-8) медиальных ветвей соответственно (р = 0,52). Малый объем окрашивал 4 (2-5) и большой объем окрашивал 5 (4-7) боковых ветвей (p=0,26). Вентральные ветви не были окрашены, и краситель не был обнаружен в эпидуральном или паравертебральном пространствах.

Выводы и клиническая значимость: Медиальную и латеральную ветви последовательно окрашивали в нескольких сегментах позвоночника. Количество окрашенных нервов не отличалось при введение больших или малых объемов, и вентральные ветви спинномозговых нервов не были окрашены ни у одного трупа. ESP-блокада может использоваться для снижения чувствительности структур, иннервируемых медиальными и латеральными ветвями дорсальных ветвей грудных спинномозговых нервов.

Ключевые слова: собака, дорсальная ветвь, блокада мышцы, выпрямляющей спину (ESP-block), регионарная анестезия, спинномозговые нервы, ультразвук.

HV (high volume) – больший объем LW (low volume) – малый объем

 

ВВЕДЕНИЕ

Регионарная анестезия в ветеринарии — быстро развивающаяся сфера. За последнее десятилетие было опубликовано множество новых методик, большинство из которых направлены на выявление и блокирование вентральных ветвей (rami ventrales) спинномозговых нервов для достижения местной анестезии и обезболивания грудной клетки, брюшной полости и конечностей (Portela at al. 2018a, б). Однако дорсальные ветви (rami dorsales) спинномозговых нервов не были так широко исследованы в качестве возможных мишеней для регионарной анестезии. Дорсальные ветви грудных спинномозговых нервов делятся на медиальные (ramus medialis) и латеральные ветви (ramus lateralis), и они участвуют в иннервации дорсолатеральной части туловища (Bailey et al., 1984). Выборочная блокада нервов этих ветвей потенциально может обеспечить облегчение боли в пластинках позвонков, фасеточных суставах и эпаксиальных мышцах.

Межфасциальные блоки — это категория методов регионарной анестезии, при которых конечной точкой введения местного анестетика является не периневральная ткань, а фасциальная плоскость, где расположены целевые нервные структуры (Elsharkawy et al., 2018). Блокада мышцы, выпрямляющей спину — это недавно описанная межфасциальная блокада, заключающаяся в ведении местного анестетика в фасциальную плоскость, расположенную между группой мышц, разгибающих позвоночник (остистая и полуостистая грудные мышцы, длиннейшая мышца спины и подвздошно-реберная мышца груди), и поперечными отростками грудных позвонков (Forero et. и др.,   2016;   Феррейра   и   др.,   2018).   Введение   местного   анестетика   в                  ESP приводит к многосегментарному распространению, которое затрагивает дорсальные ветви спинномозговых нервов и их медиальные и латеральные ответвления (Ivanusic et al., 2018). ESP блок может обеспечить эффективное обезболивание при острой хирургической и хронической нейропатической боли у людей (Forero et al., 2016; Melvin et al., 2018; Adhikary et al., 2019; Singh et al., 2019). Ряд исследований в гуманитарной медицине предполагают, что после ESP блокады местный анестетик может распространяться в паравертебральное или эпидуральное пространство, обеспечивая анальгезию         структур,                      иннервируемых             как  дорсальными,               так    и                      вентральными       ветвями спинномозговых нервов (Chin et al. 2017; Forero et al. 2017; Muñoz et al. 2017; Schwartzmann et al. 2018). Однако место действия ESP блока является спорным, и детальные анатомические исследования,    проведенные    на    человеческих    трупах,    не    смогли продемонстрировать последовательное распределение местного анестетика по направлению к вентральной ветви спинномозговых нервов (Ivanusic et al., 2018; Aponte et al., 2019).

Используя кадаверный материал собак, целью настоящего исследования было определить фасциальные плоскости, по которым распространяется инъекционный препарат, и оценить эффект окрашивания нервов двумя объемами красителя после каудального введения местного анестетика в ESP.

Гипотезами этого исследования были: 1) введение раствора красителя на уровне ESP девятого грудного позвонка (Th9) приводит к многосегментарному распространению в  фасциальной плоскости, где расположены медиальные и латеральные ветви дорсальных ветвей     грудных спинномозговых нервов, 2) на величину распространения будет влиять объем вводимого  красителя 3) вводимый препарат распространится в грудное паравертебральное пространство (TPV), также окрашивая вентральные ветви спинномозговых нервов.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это исследование было одобрено Институциональным комитетом по уходу за животными и их использованию Колледжем Ветеринарной медицины, Флоридским университетом (№ 201810493).

Использовалось девять размороженных собачьих трупов, подвергнутых эвтаназии по причинам, не связанным с данным исследованием. Процесс размораживания проводили при комнатной температуре в течение 72 часов. Распределение вводимого раствора после введения в ESP разных объемов красителя и контрастного раствора оценивали под ультразвуковым контролем с помощью анатомических криосекций, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и грубых анатомических вскрытий.

 

Инъекции в ESP под контролем УЗИ

Все инъекции ESP были выполнены в области Th9, при этом трупы располагались в стернальном положении, с использованием линейного ультразвукового датчика (датчик HFL50x 15-6 МГц, SonoSite Inc., Вашингтон, США), подключенного к портативному ультразвуковому аппарату (SonoSite Edge II; SonoSite Inc.). Чтобы идентифицировать поперечный отросток Тh9, с помощью ультразвука визуализировали и подсчитывали ребра, начиная с последнего межреберного промежутка, пока не было идентифицировано девятое ребро. После этого датчик перемещали по направлению к средней линии спины, чтобы визуализировать парасагиттальную плоскость поперечного отростка Th9 (рис. 1).

Переход от ребра к поперечному отростку был опознан по изменению формы гиперэхогенного костного ориентира с полукруглой (ребро) на неправильную форму, напоминающую кресло в разрезе, соответствующую боковому краю поперечного отростка (рис. 1). Иглу Туохи 20G, длиной 9 см (BBraun Medical Inc., Пенсильвания, США), подсоединенную к Т-образному переходнику (Т-образный переходник с шарнирным соединением MLL, Medex; Smiths Medical, Огайо, США), вводили в плоскости, следуя от краниального к каудальному направлению, через эпаксиальные мышцы до тех пор, пока ее кончик не достиг с дорсолатерального края поперечного отростка Th9 (рис. 1). Когда кончик иглы был визуализирован, вводили раствор и наблюдали за его распределением с помощью ультразвука между длиннейшей мышцей спины и поперечными отростками грудных позвонков.

 

Анатомические криосекции и оценка распределения инъекционного препарата.

Два случайно выбранных собачьих трупа (27 и 9 кг) были использованы для анализа анатомической взаимосвязи между медиальными и латеральными ответвлениями дорсальных ветвей спинномозговых нервов и эпаксиальной мускулатурой, а также для характеристики распределения раствора лидокаина с красителем после инъекций ESP.

Односторонние инъекции ESP под ультразвуковым контролем выполняли в Th9 с использованием раствора лидокаина с красителем (0,6 мл кг−1; 2 инъекции), приготовленного с использованием 2,5 мл желтого перманентного красителя для тканей (Система маркировки Davidson; Bradley Products Inc., Миннесота, США), разведенного в 250 мл 2% лидокаина (Лидокаин 2%; Hospira Inc., Иллинойс, США). После инъекций оба трупа расположили в стернальном положении и заморозили по меньшей мере на 72 часа. Затем с помощью высокоскоростной ленточной пилы были вырезаны поперечные криосрезы толщиной 1,5 см от Th2 до L2. Криосекциям давали оттаять при комнатной температуре, параллельно проводили макро- и микроскопические исследования с использованием бинокулярного микроскопа (хирургический микроскоп Storz Urban US-1; Сторз, Миссури, США).

 

Анализ распределения инъекционного раствора с использованием грубого анатомического вскрытия и МРТ

Двусторонние инъекции ESP под контролем ультразвука в Тh9 были выполнены семи трупам весом 17,1 ± 3,9 кг. Вводили два объема раствора лидокаина-красителя: малый объем (0,3 мл кг−1; LV) с одной стороны и большой объем (0,6 мл кг-1; HV) с другой стороны.

Сторона, обработанная LV или HV, была распределена случайным образом с использованием метода запечатанного конверта. Во время инъекций были зафиксированы следующие данные:

ультразвуковая визуализация кончика иглы, продольное распределение инъекционного раствора в ESP, внутримышечное введение в эпаксиальные мышцы и распространение в гипаксиальные мышцы или межпозвоночное пространство. После инъекций трупы препарировали для оценки распределения местного анестетика и количественного определения медиальных и латеральных ответвлений дорсальных ветвей спинномозговых нервов, окрашенных раствором красителя. Кожа, поверхностные мышцы туловища и грудопоясничная фасция были рассечены, чтобы обнажить мышцу, выпрямляющую спину. Межмышечные фасциальные плоскости между эпаксиальными мышцами осмотрели, чтобы зафиксировать характер распределения вводимого вещества и количество медиальных и латеральных ответвлений дорсальных ветвей спинномозговых нервов, окрашенных раствором красителя. Нервы считались успешно окрашенными, когда раствор красителя распределялся по их окружности на длину >1 см. Межреберные мышцы рассекали, чтобы определить местонахождение межреберных нервов, которые продолжаются далее по направлению к паравертебральному пространству, чтобы определить, окрашиваются ли вентральные рога спинномозговых нервов, ветви и/или симпатический ствол. Дорсальные рога также иследовали, чтобы оценить наличие местного анестетика на этом уровне. Наконец, если дорсальные рога спинномозговых нервов были окрашены вблизи межпозвоночного отверстия, проводилась дорсальная ламинэктомия, чтобы исследовать наличие раствора красителя в эпидуральном пространстве.

Из семи трупов двум (10,4 и 21,0 кг), была проведена магнитно-резонансная томография (Vantage Титан; Toshiba America Medical Systems, Калифорния, США) до и после двусторонних инъекций LV и HV ESP. Эти трупы были выбраны случайным образом путем отбора двух трупов, помещенных в черные пластиковые пакеты, из морозильной камеры, в которой находилось несколько собачьих трупов. Перед инъекциями были выполнены сагиттальные и поперечные срезы, T1;

были получены сагиттальные и поперечные срезы, T1 для оценки насыщения жиром, и поперечные срезы, T2 после инъекций ESP. Инъекции этим трупам включали Гадодиамид (2 ммоль Л−1;Omniscan; GE Healthcare Shanghai Co Ltd, Южная Корея, Китай) соответствует 0,08 мл гадодиамида Мл−1 раствора лидокаина–красителя. Из раствора красителя удаляли объем, эквивалентный общему количеству гадодиамида, чтобы избежать изменения общего введенного объема. Эти собаки были также препарированы после магнитно-резонансной томографии.

 

Статистический анализ

Для проверки нормального распределения использовался критерий Шапиро–Уилка. Сравнение количества медиальных и латеральных ветвей, окрашенных HV или LV, и количества медиальных и латеральных ветвей, окрашенных любым из методов, было проведено с использованием критерия Манна–Уитни для непарных переменных. Различия считались значимыми при р < 0,05. Данные, показывающие нормальное распределение, представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, тогда как дискретные и ненормально распределенные данные представлены в виде медианы (диапазона). Статистический анализ проводился с использованием версии GraphPad Prism

8.0 (GraphPad Software Inc., Калифорния, США).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анатомические находки

Грубые анатомические вскрытия и криосекции показали, что грудопоясничная фасция представляет собой плотную фиброэластичную структуру, охватывающую группу мышц, выпрямляющих спину, прикрепленную дорсально к остистым отросткам и латерально к поперечным отросткам и дорсолатеральной стороне ребер. Лист грудопоясничной фасции был помещен между длиннейшей мышцей спины и подвздошно-реберной мышцей, прикрепляющейся к поперечным отросткам грудных позвонков (рис. 2 и 3а). Длиннейшая мышца спины была прикреплена к дорсолатеральной стороне поперечных отростков, располагаясь дорсально к поперечным отросткам, грудопоясничной фасции и проксимальной стороне ребер (рис. 2). В пространстве между поперечными отростками длиннейшая мышца спины лежала на мышцах, поднимающих ребра. Тонкий слой соединительной ткани, который, по-видимому, происходил из грудопоясничной фасции, был помещен между длиннейшей   мышцей   спины   и   мышцами, поднимающими      ребра.                       Мышцы    ротаторы    и многораздельные мышцы располагались медиальнее длиннейшей мышцей спины, охватывающие позвоночную впадину (рис. 2). Были видны дорсальные ветви спинномозговых нервов, проходящие дорсально между многораздельной и реберной мышцами, где они делятся на медиальную и латеральную ветви (рис. 2). Латеральные ветви входили в ESP, выходя из медиальной части левой реберной мышцы, проходя латерально над дорсальной частью этой мышцы и подвздошно-реберной мышцей, прикрываемой дорсально длиннейшей мышцей спины (рис. 2 и 3). Латеральные ветви пронизывали грудопоясничную фасцию и продолжались как дорсальные кожные ветви (рис. 2 и 3). После того, как медиальные ветви отошли от дорсальных ветвей спинномозговых нервов, они прошли дорсокаудально между многораздельной и длиннейшей мышцей спины вместе с

ветвями дорсальных межреберных артерий (рис. 2). Между ESP и пространством TPV наблюдалось анатомическое разделение, образованное соединительной тканью, прилегающей к грудопоясничной фасции, реберным мышцам, наружным межреберным мышцам и внутренней межреберной мембране. Очевидной анатомической связи между ESP и пространством TPV выявлено не было.

 

Анатомические ориентиры по УЗИ и ESP инъекции

Все соответствующие анатомические структуры были распознаны с помощью ультразвука в каждом случае перед инъекциями. Гиперэхогенная линия, разграничивающая вентральную часть Длиннейшей мышцы спины, была идентифицирована как фасциальная плоскость, соответствующая ESP (рис. 1). Во всех случаях было визуализировано продвижение кончика иглы к целевому местоположению. Кранио-каудальное распределение красителя (рис. 4d), вентральное по отношению к длиннейшей мышце спины и дорсальное по отношению к поперечным

отросткам было визуализировано в 11 из 14 инъекций (5 LV и 6 HV). Частичное внутримышечное распределение в пределах длиннейшей мышцы спины, было визуализировано в 8 из 14 инъекций (4 LV и 4 HV) (рис. 4). Две инъекции (HV) вызвали деформацию мышц, расположенных вентрально по отношению к ESP, но пространство TPV или париетальная плевра не показали никаких изменений после инъекций.

 

Оценка распределения инъекционного препарата

Криосекции показали распределение раствора красителя по вентромедиальной части длиннейшей Мышце спины (рис. 4). Инъекционный препарат распространяется по двум основным путям: медиально, между длиннейшей мышцей спины и многораздельными мышцами, где расположены медиальные ответвления дорсальных ветвей, и латерально, между длиннейшей мышцей спины и реберными мышцами и между длиннейшей мышцей спины и подвздошно-реберной мышцей, где расположены латеральные ответвления дорсальных ветвей грудных мышц. расположены спинномозговые нервы (рис. 3 и 4). МРТ подтвердила картину распределения, наблюдаемую на криосекциях (рис. 3). При введении HV наблюдалось усиление сигнала вентрально к подвздошно- реберной грудной мышце, достигая межреберной мускулатуры и, возможно, субплеврального пространства. Грубые анатомические вскрытия показали распределение раствора красителя от краниального и каудального отделов до Тh9, затрагивающее несколько сегментов позвоночника (рис. 3). Раствор красителя оставался в дорсальной части грудопоясничной фасции (эпаксиальный отдел) во всех случаях, за исключением двух инъекций HV, которые показали, что инъекционный препарат контактирует с наружной межреберной мышцей и частично распространяется вентрально к грудопоясничной фасции, в брюшную полость реберной мышцы и латерально по боковой поверхности наружной межреберной мышцы. В обоих случаях распространение оставалось ограниченным девятой наружной межреберной мышцей, не достигая межреберного пространства, вентральных ветвей или межреберного нерва.

Наблюдалось внутримышечное распространение раствора в длиннейшую мышцу спины при криосекциях, МРТ и грубых вскрытиях (рис. 3 и 4). LV и HV успешно окрашивали 4 (2-7) и 4 (3-8) медиальных ветвей соответственно (р = 0,52). При использовании LV медиальные ветви окрашивались от Th7 до Th13, тогда как HV окрашивал медиальные ветви от Th6 до Th13 (рис. 5). В LV успешно окрашивались 4 (2-5) и 5 (4-7) латеральных ветвей HV, без существенных различий между двумя введенными объемами (р = 0,26). Наиболее затронутыми оказались краниальные и каудальные латеральные ветви Th6 и Th12 при введении LV и HV соответственно (рис 5). В каждом случае не было выявлено существенных различий между количеством медиальных и латеральных ветвей, окрашенных раствором красителя с использованием HV (р = 0,71) или LV (р = 0,81). Раствор красителя был обнаружен вокруг дорсальных ветвей спинномозговых нервов. Однако количественную оценку окрашивания нервов и их распределения на этом уровне было трудно оценить из-за разрушения тканей во время вскрытий, необходимых для обнажения дорсальных ветвей спинномозговых нервов (Рис. 3d).

Оценка пространства TPV на окрашенных межпозвонковых уровнях с использованием криосекций (2инъекции), МРТ (4 инъекции) и грубых анатомических разрезов (14 инъекций) не выявила окрашивания вентральных ветвей спинномозговых нервов, сообщающихся ветвей, симпатического ствола или межреберных нервов. Ни один из методов, использованных для оценки распределения красителя, не выявил присутствия инъекционного препарата в TPV или эпидуральном пространстве.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее    исследование   показало,   что   раствор    лидокаина–красителя,    введенный        между длиннейшей мышцей спины и поперечным отростком Тh9, распространяется в продольном направлении, окрашивая медиальные и латеральные ветви дорсальных ветвей спинномозговых нервов по медиане четырех сегментов позвоночника за инъекцию. Инъекционный препарат преимущественно распределяется медиально, между многораздельными мышцами и длиннейшей мышцей спины, и латерально, между длиннейшей мышцей спины и подвздошно-реберными грудными мышцами, последовательно окрашивая соответственно медиальные и латеральные ветви дорсальных ветвей спинномозговых нервов.

Некоторые исследования о блокаде ESP у людей полагают, что структуры, иннервируемые вентральными ветвями спинномозговых нервов, также могут быть десенсибилизированы. Таким образом, этот метод использовался в качестве замены блокад TPV у пациентов, перенесших торакальную и абдоминальную хирургию (Tsui et al., 2019). Точный механизм, отвечающий за блокаду нервов вентральных ветвей, является спорным. Некоторые авторы полагают, что распределение происходит либо в направлении TPV, либо в эпидуральном пространстве, что может отвечать за блок ветнтральных ветвей спинномозговых нервов (Adhikary et al., 2018; Schwartzmann et al., 2018). Неполное закрытие пространства между мышцами поперечных отростков и связками, ведущее                      к                 свободному         сообщению    между    эпаксиальным    и                 гипаксиальным    отделами, предполагается, ответственны за распространение инъектата в пространство TPV (Yang et al., 2018). Однако точный путь пока не определен (Forero et al., 2016; Adhikary et al., 2018; Yang et al., 2018; Altinpulluk et al., 2019). В настоящем исследовании ни один из методов, использованных для оценки распределения инъекционного препарата, не позволил идентифицировать краситель вокруг вентральных ветвей спинномозговых нервов или внутри TPV. Грубое анатомическое вскрытие и криосекция показали, что введенный раствор оставался в эпаксиальном отделе. Наблюдения в настоящем исследовании были аналогичны наблюдениям в недавних отчетах, в которых также не удалось выявить последовательное включение вентральных ветвей спинномозговых нервов после инъекций ESP у человеческих трупов (Aponte et al. 2019; Эльшаркави и др., 2019; Иванушич и др., 2018). Результаты настоящего исследования показали, что сложный анатомический каркас межреберного пространства, образованный соединительной тканью, реберными мышцами, наружными и внутренними межреберными мышцами отделяет ESP от пространства TPV, образуя физический барьер, препятствующий распространению раствора по направлению к вентральным ветвям спинномозговых нервов. Более того, грудопоясничная фасция образует ретинакулярную оболочку, которая инкапсулирует эпаксиальные мышцы, создавая сбоку от поперечных отростков анатомический барьер, который также предотвращает распространение раствора из эпаксиального в гипаксиальный отдел.

Две инъекции, выполненные в настоящем исследовании, привели к распределению раствора красителя в гипаксиальный отдел без окрашивания вентральных ветвей спинномозговых нервов или межреберных нервов. Поскольку четкая связь между эпаксиальным и гипаксиальным отделами не была идентифицирована, распределение внутри гипаксиального отдела могло быть объяснено ошибкой в выполнении методики, в результате чего кончик иглы мог непреднамеренно пройти мимо поперечного отростка, достигнув гипаксиального отдела. Хотя в настоящем исследовании распределение раствора красителя внутри гипаксиального отдела не было связано с окрашиванием вентральных ветвей спинномозговых нервов, возможно, что инъекция большего объема, случайно выполненная вентрально в грудопоясничную фасцию или в поперечный отросток, потенциально могла достичь паравертебрального или эпидурального пространств и повлиять на состояние вентральных ветвей спинномозговых нервов.

Недавнее исследование на трупах собак показало, что ESP инъекция раствора красителя (0,5 или 1,0 мл/кг) окрашивалось в среднем 2 дорсальных рога грудных спинномозговых нервов (Ferreira et al., 2019). Эти результаты отличаются от настоящего исследования, в котором инъекции ESP приводили к распределению в Th6-Th13, и окрашиванию медиана из 4 медиальных и латеральных ветвей. Возможно, это связано с оценкой окрашенных медиальных и латеральных ветвей, тогда как в исследовании Ferreira et al. (2019) были оценены только окрашенные дорсальные ветви. В настоящем исследовании раствор красителя достиг дорсальных ветвей спинномозговых нервов. Однако потребовалось серьезно повредить ткани, чтобы оценить эти дорсальные ветви, которые могли изменить анатомические ориентиры и вызвать непреднамеренное повреждение нервов раствором красителя, как предполагают другие авторы (Onishi et al. 2019).

Два объема раствора, использованные для этого исследования, были выбраны, поскольку они представляют собой клинически применимый объем местного анестетика (т.е. в пределах рекомендуемой дозы, обычно используемой у собак). Никакой разницы в количестве нервов, окрашенных в двух объемах, выявлено не было. На отсутствие существенных различий между LV и HV мог повлиять небольшой размер выборки. Кроме того, было обнаружено проникновение большого количества раствора красителя в длиннейшую мышцу спины. Этот ‘потраченный впустую объем’ мог способствовать отсутствию различий в окрашивании нервов между объемами.

Основным ориентиром для инъекций ESP является дорсолатеральный край поперечного отростка, который соответствует вентромедиальной стороне длиннейшей мышцей спины, где расположены медиальные и латеральные ответвления дорсальных ветвей спинномозговых нервов. Если инъекции выполняются медиально к латеральному краю поперечного отростка, раствор может вводиться медиально к многожильным или вращательным мышцам, препятствуя адекватному распределению в ESP.

Следовательно, идентификация бокового края поперечного отростка необходима для правильного выполнения этой техники. У людей поперечные отростки грудных позвонков определяются и отличаются от ребер по их плоскому профилю, в отличие от ребер округлой формы (Luftig et al., 2018). У собак поперечные отростки грудных позвонков короче по сравнению с человеческими и имеют неправильный, а не плоский профиль. В частности, боковой край поперечного отростка T9 имеет два выступа, напоминающих профиль кресла, который можно распознать с помощью ультразвука и использовать в качестве ориентира для правильного позиционирования иглы.

У собак медиальные ответвления дорсальных ветвей спинномозговых нервов обеспечивают двигательную иннервацию поперечно-спинальной группы мышц и сенсорную иннервацию пластинок позвонков, связок и фасеточных суставов, но не кожи (Форсайт и Гошал, 1984; Эванс и де Лахунта, 2013). Блокада медиальных ветвей с помощью ESP-блока может лечить хроническую боль, связанную с дегенерацией фасеточного сустава, или острую хирургическую боль у собак, перенесших гемиламинэктомию.

Боковые ответвления дорсальных ветвей спинномозговых нервов иннервируют дорсолатеральную часть грудной стенки тела (Bailey et al., 1984). Они обеспечивают двигательную иннервацию длиннейшей мышцы спины, реберной мышцы плеча и подвздошно-реберной мышцы грудной клетки, продолжаясь в боковом направлении в виде дорсальных кожных ветвей, обеспечивающих сенсорную иннервацию области, простирающейся от средней линии спины до боковой подмышечной линии стенки грудной клетки (Bailey et al., 1984).

Блокада этих ветвей могла бы быть полезна для лечения любого болезненного состояния, возникающего в дорсолатеральный части грудной стенки, такой как переломы ребер, обширные хирургические вмешательства или заживление ран. В настоящем исследовании инъекции ESP были выполнены на Т9, поскольку гемиламинэктомия у собак чаще всего выполняется каудальном отделе грудного отдела позвоночника. Поскольку иннервация каждого позвонка обеспечивается спинномозговым нервом его индивидуального метамерного уровня плюс  спинномозговым нервом одного черепного сегмента (Форсайт и Гошал, 1984), разумно предположить, что инъекции Т9 приводят к десенсибилизации ветвей спинномозгового нерва, ответственных за иннервацию хвостового отдела.

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Распределение раствора на трупной модели может отличаться от распределения местного анестетика у живых животных. Фактически, живая ткань может иметь несколько схем распределения, связанных с целостностью тканей и физиологическими процессами, такими как перфузия, лимфодренаж, мышечный тонус и вентиляция легких. Результаты этого исследования специфичны для инъекций, выполняемых на каудальном уровне грудной клетки, поскольку анатомия позвоночного столба, параспинальных мышц и межпозвоночных тканей может изменяться на разных уровнях позвоночника. Начиная с Th9 поперечный отросток был идентифицирован путем подсчета ребер и не отмечен после инъекций, возможно, что некоторые инъекции могли быть сделаны в другом месте, что повлияло на наблюдаемое распространение от черепа к хвосту. Собаки разного размера или у которых отсутствует тринадцатое ребро, также могут быть связаны с неправильной идентификацией целевого поперечного отростка. Наконец, персонал, проводивший вскрытие, не был достаточно внимателен, что, возможно, привело к предвзятости при интерпретации результатов.

 

ВЫВОД

Инъекции ESP под ультразвуковым контролем технически просты для выполнения собакам и обеспечивают равномерное многосегментное распределение местного анестетика в межмышечной плоскости, где расположены медиальные и латеральные ответвления дорсальных ветвей спинномозговых нервов. В условиях настоящего исследования больший объем вводимого препарата не оказал существенного влияния на количество нервов, окрашенных раствором красителя, и предполагается, что блокада ESP не затронет вентральные ветви спинномозговых нервов. Таким образом, этот метод может найти будущее клиническое применение для лечения боли, возникающей в структурах, расположенных в дорсолатеральной части грудной клетки и спине, которые иннервируются медиальными и латеральными ответвлениями дорсальных ветвей грудных спинномозговых нервов.

 

БЛАГОДАРНОСТЬ

Этот проект финансировался Колледжем ветеринарной медицины Флоридского университета.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adhikary SD, Bernard S, Lopez H, Chin KJ (2018) Erector spinae plane block versus retrolaminar block: a magnetic resonance imaging and anatomical study. Reg Anesth Pain Med 43, 756–762.

Adhikary SD, Liu WM, Fuller E et al. (2019) The effect of erector spinae plane block on respiratory and analgesic outcomes in multiple rib fractures: a retrospective cohort study. Anaesthesia 74, 585–593. Altinpulluk EY, Ozdilek A, Colakoglu N et al. (2019) Bilateral postoperative ultrasound-guided erector spinae plane block in open abdominal hysterectomy: a case series and cadaveric investigation. Rom J Anaesth Intensive Care 26, 83–88.

Aponte A, Sala-Blanch X, Prats-Galino A et al. (2019) Anatomical evaluation of the extent of spread in the erector spinae plane block: a cadaveric study. Can J Anaesth 66, 886–893.

Bailey CS, Kitchell RL, Haghighi SS, Johnson RD (1984) Cutaneous innervation of the thorax and abdomen of the dog. Am J Vet Res 45, 1689–1698.

Chin KJ, Adhikary S, Sarwani N, Forero M (2017) The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae plane (ESP) blocks in patients having ventral hernia repair. Anaesthesia 72, 452–460.

Elsharkawy H, Pawa A, Mariano ER (2018) Interfascial plane blocks: back to basics. Reg Anesth Pain Med 43, 341–346.

Elsharkawy H, Bajracharya GR, El-Boghdadly K et al. (2019) Comparing two posterior quadratus lumborum block approaches with low thoracic erector spinae plane block: an anatomic study. Reg Anesth Pain Med 44, 549–555.

Evans HE, de Lahunta A (2013) Spinal nerves. In: Miller’s Anatomy of the Dog (4th edn). Saunders Elsevier, USA. pp. 611–657.

Ferreira TH, St James M, Schroeder CA et al. (2019) Description of an ultrasound-guided erector spinae plane block and the spread of dye in dog cadavers. Vet Anaesth Analg 46, 516–522.

Forero M, Rajarathinam M, Adhikary S, Chin KJ (2017) Erector spinae plane (ESP) block in the management of post thoracotomy pain syndrome: a case series. Scand J Pain 17, 325–329.

Forero M, Adhikary SD, Lopez H et al. (2016) The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med 41, 621–627.

Forsythe WB, Ghoshal NG (1984) Innervation of the canine thoracolumbar vertebral column. Anat Rec 208, 57–63.

Ivanusic J, Konishi Y, Barrington MJ (2018) A cadaveric study investigating the mechanism of action of erector spinae blockade. Reg Anesth Pain Med 43, 567–571.

Luftig J, Mantuani D, Herring AA et al. (2018) Successful emergency pain control for posterior rib fractures with ultrasound-guided erector spinae plane block. Am J Emerg Med 36, 1391– 1396.

Melvin JP, Schrot RJ, Chu GM, Chin KJ (2018) Low thoracic erector spinae plane block for perioperative analgesia in lumbosacral spine surgery: a case series. Can J Anaesth 65, 1057– 1065.

Muñoz F, Cubillos J, Bonilla AJ, Chin KJ (2017) Erector spinae plane block for postoperative analgesia in pediatric oncological thoracic surgery. Can J Anaesth 64, 880–882.

Onishi E, Toda N, Kameyama Y, Yamauchi M (2019) Comparison of clinical efficacy and anatomical investigation between retrolaminar block and erector spinae plane block. Biomed Res Int 2019, 2578396. doi: 10.1155/2019/2578396.

Portela DA, Verdier N, Otero PE (2018a) Regional anesthetic techniques for the thoracic limb and thorax in small animals: a review of the literature and technique description. Vet J 241, 8–19.

Portela DA, Verdier N, Otero PE (2018b) Regional anesthetic techniques for the pelvic limb and abdominal wall in small animals: a review of the literature and technique description. Vet J 238, 27–40.

Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M (2018) Mechanism of the erector spinae plane block: insights from a magnetic resonance imaging study. Can J Anaesth 65, 1165–1166.

Singh S, Choudhary NK, Lalin D, Verma VK (2019) Bilateral ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative analgesia in lumbar spine surgery: a randomized control trial. J Neurosurg Anesthesiol. http//doi: 10.1097/ANA.0000000000000603 [Epub ahead of print].

Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F et al. (2019) The erector spinae plane (ESP) block: a pooled review of 242 cases. J Clin Anesth 53, 29–34.

Yang HM, Choi YJ, Kwon HJ et al. (2018) Comparison of injectate spread and nerve involvement between retrolaminar and erector spinae plane blocks in the thoracic region: a cadaveric study. Anaesthesia 73, 1244–1250.