Тезисы XIX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
2 – 4 апреля 2024 г. Москва, отель «Милан»
Использование опиоидов при регионарной анестезии
Ольга Владимировна Закирова
анестезиолог клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург
В современной анестезиологической практике блокады периферических нервов широко используются для хирургической анестезии и нехирургической анальгезии. Они имеют множество преимуществ: быстрое облегчение боли, повышение удовлетворённости пациентов, сокращение пребывания в клинике, низкая себестоимость. Однако продолжительность анальгезии при использовании одного анестетика может быть недолгой. Поэтому для продления обезболивающего эффекта была разработана практика добавления дополнительного агента, называемого адъювантом. Существует множество адъювантов, которые используются для этой цели. Одними из наиболее широко изучаемых адъювантов являются опиоиды.
Опиоиды являются старейшими адъювантами, используемыми при нейроаксиальной блокаде. Клиническое применение опиоидов началось вскоре после открытия периферических опиоидных рецепторов. Они вызывает гиперполяризацию афферентного сенсорного нейрона посредством рецепторного механизма, связанного с G-белком. Рассмотрим некоторые широко используемые опиоиды в качестве адъювантов и их применение при периферических блокадах:
Бупренорфин
Это липофильный частичный агонист опиоидных рецепторов, который блокирует потенциалзависимые Na+-каналы и, таким образом, действует как местный анестетик. Промежуточным продуктом метаболизма бупренорфина является норбупренорфин, который действует не только на опиоидные рецепторы, но также на опиоидные рецепторы k и d. Таким образом, он демонстрирует потенциальные антигипералгетические эффекты.
Исследования показали, что добавление бупренорфина к левобупивакаину при надлестничной блокаде при артроскопии плечевого сустава почти удваивает продолжительность аналгезии. Было также обнаружено, что блокады бупивакаином с бупренорфином гораздо эффективнее (продолжительность аналгезии на 6 часов), чем блокады бупивакаином с внутримышечным введением бупренорфина. Почти ни в одном исследовании не было выявлено каких-либо различий в возникновении послеоперационной тошноты и рвоты, угнетения дыхания и т. п. в качестве побочных эффектов у пациентов, получающих опиоиды с анестетиками и не получающих анестетики.
Морфин
Морфин эпидурально и спинально показал хороший анальгетический эффект у всех видов мелких домашних животных, как при хирургической анальгезии, так и при анальгезии в условиях ОРИТ. Морфин в качестве адъюванта при блокадах периферических нервов (БПН) демонстрирует противоречивые результаты в различных исследованиях. Некоторые показали пролонгацию обезболивания, а многие из них не показали никакой пользы. Поэтому, учитывая слабые доказательства пользы, использование морфина при БПН не рекомендуется. Более того, исследования не смогли показать каких-либо преимуществ БПН с добавлением морфина перед внутривенным и внутримышечным введением.
Фентанил
По сравнению с морфином спинальное применение фентанила вызывает более длительную и более выраженную сенсорную блокаду с меньшими побочными эффектами (данные гуманной медицины). Однако в анестезии МДЖ преимущественно используется эпидуральная анестезия, при которой добавление фентанила в качестве адъюванта не показало особой пользы, а частота побочных эффектов также была выше. В целом исследования не показывают особой пользы от использования фентанила с другими местными анестетиками.
Однако в некоторых недавних исследованиях удалось установить эффект продления обезболивания фентанилом. Исследования показали, что комбинация фентанила с 0,25% бупивакаином и адреналином продлевает анестезию на 18 часов при паравертебральных блокадах. Аналогично, фентанил повышал эффективность смеси бупивакаина и лидокаина при блокаде шейного сплетения.
Трамадол
Это слабый опиоид, который блокирует каналы Na+ и K+, а также блокирует рецепторы серотонина и норадреналина. В гуманной медицине трамадол, вводимый интратекально в дозе 10–50 мг, применялся у разных пациентов с разной степенью успеха. С другой стороны, эпидуральная доза трамадола 1–2 мг/кг использовалась при различных типах операций, таких как акушерские, педиатрические абдоминальные операции и операции на нижних отделах брюшной полости.
Однако использование трамадола в качестве адъюванта к местному анестетику при БПН дало противоречивые результаты с неопределённым профилем безопасности. Поэтому использование этого препарата в качестве адъюванта к местным анестетикам при блокаде периферических нервов не рекомендуется.
Использованная литература:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6970354/