Тезисы XIX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
2 – 4 апреля 2024 г. Москва, отель «Милан»
Клинический случай судорожного синдрома у пациентов с портосистемным шунтом
Наталья Леонидовна Спирина
анестезиолог клиники «Диплодок», г. Нижний Новгород
ВВЕДЕНИЕ
Неврологические дисфункции после закрытия врожденных портосистемных шунтов (ПШС) являются нечастым, но тяжелым и часто фатальным постоперационным осложнением. По данным литературы, у собак данное осложнение встречается в 3,6–12,0% случаев, у кошек — в 36,7—60,0% случаев. Оно возникает в период от 12 ч до 7 дней и, как правило, связано с началом закрытия шунта.
ПРИЧИНЫ СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ПОРТОСИСТЕМНЫМ ШУНТОМ
Истинный патогенез судорожного синдрома (postoperative seizures, POS, или postattenuation neurological signs, PАNS) на данный момент не известен. Ранее считалось, что причиной могут быть:
- гипогликемия;
- гипоксемия;
- системная гипертензия;
- периоперационная гипотензия;
- постоперационная портальная гипертензия;
- электролитные нарушения;
- сопутствующие нарушения со стороны головного мозга (ГМ).
Позже данные состояния научились неплохо контролировать в постоперационных стационарах, но судорожный синдром все равно возникал и часто становился фатальным для пациента.
Исследования продолжались и возник ряд теорий, касающихся причин развития данного синдрома:
- Изменения метаболизма в центральной нервной системе, связанные со снижением концентрации эндогенных бензодиазепинов, получаемых из ЖКТ после ослабления шунта (по данным исследования [1] выявлено, что шунтирование вызывает стимуляцию бензодиазепиновых рецептеров ГМ, а при ослаблении шунта системная концентрация бензодиазепинов снижается). Однако и эта теория недостаточно достоверна, так как введение бензодиазепинов неэффективно при лечении PANS [2–5].
- Повышенная концентрация марганца у собак с ПСШ. Марганец, воздействуя на астроциты, усиливает регуляцию бензодиазепиновых рецептеров «периферического типа» [6].
- Отек астроцитов, вызванный нейротоксичными веществами, такими как аммиак. Однако гипераммониемия бывает у большинства собак с ПСШ, в то время как PANS — редкое, но тяжелое осложнение [7, 8].
- Есть исследование, подтверждающее, что риску развития PANS больше подвержены собаки с портоазигональными шунтами, чем питомцы с портокавальными шунтами [9].
В настоящее время принято считать, что на развитие PANS могут влиять:
- метод закрытия шунта. Разница между закрытием целлофаном/ амероидным констриктором/эндоваскулярными методами не была выявлена в ретроспективном исследовании в отличие от полной перевязки шунта шелком, при которой частота PANS составила 38,3% [10–12].
- предоперационные неврологические симптомы. Отсутствие предоперационных неврологических симптомов не исключает возникновения их после вмешательства [13].
Введение перед операцией диазепинов/фенобарбитала/бромида калия/леветирацетама не продемонстрировало снижения PANS у собак.
При этом есть исследования, подтверждающие профилактирующий эффект леветирацетама в дозе 20 мг/кг каждые 8 ч, начиная за 24 ч до операции и не менее 24 ч после нее.
Есть также сообщения, что введение леветирацетама в дозе 5–10 мг/кг в течение 2 нед после операции может уменьшить тяжесть PANS.
ЛЕЧЕНИЕ PANS
Идиопатическая природа исключает точное лечение конкретной причины. Именно поэтому для борьбы с PANS используется весь набор доступных препаратов. По данным, приведенным в статье [13], ни один препарат не был связан с улучшением выживаемости. К сожалению, ограниченный ресурс литературы и отсутствие рандомизированности исследований, а также субъективизм врача, когда выбор способа лечения основан на его предпочтениях, не улучшают понимание тактики лечения на данном этапе развития ветеринарии.
Ясно одно: мультимодальный подход может позволить лучше справиться с генерализованным PОS.
В некоторых случаях легкие признаки могут разрешаться и без какого-либо лечения. Интересным является факт, что, несмотря на теорию снижения концентрации эндогенных бензодиазепинов, введение их для контроля PANS не приводит к контролю неврологического статуса, особенно в случае генерализованного PANS.
В 99% изученных мной исследованиях развитие генерализованного POS приводило или к смерти пациента, или к его эвтаназии в силу финансовых и временных затрат на купирование PANS и восстановление.
Однако также в 99% исследований говорится, что если пациент дожил до выписки, то возможная выживаемость составляет несколько лет. При этом указана вероятность повторения судорожной активности в долгосрочной перспективе (>30дней).
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ (СОБАКА РОКСИ)
Рис. 1. Пациент Рокси
Перед операцией проведено КТ-исследование (рис. 2).
Рис. 2. КТ-изображение
Выполнено предоперационное обследование (см. таблицы).
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма собак |
| Эритроциты(RВС) | 7,09 | 10^12/л | 5,5-8,5 |
| Гемоглобин(НGВ) | 140 | г/л | 110-190 |
| Гематокрит(НСТ) | 43,8 | % | 37,0-55,0 |
| Средний объем эритроцитов(МСV) | 61,9 | фл | 66-77 |
| Среднее содержание гемоглобинав эритроцитах(МСН) | 19,7 | пг | 19,9-24,5 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците(МСНС) | 319 | г/л | 310-360 |
| Ширина распределения эритроцитов по объему(RDW) | 15,8 | % | 11,9-14,9 |
| Лейкоциты(WВС) | 15,9 | 10^9/л | 6.0-17 |
| Лимфоциты(lymph) | 4,5 | 10^9/л | 0,8-5,1 |
| Моноциты(mon) | 0,8 | 10^9/л | 0,0-1,8 |
| Гранулоциты(gran) | 10,6 | 10^9/л | 4,0-12,6 |
| Лимфоцит % | 28,6 | % | 12,0-30,0 |
| Моноцит % | 5 | % | 2,0-9,0 |
| Гранулоциты % | 66,4 | % | 60,0-83,0 |
| Тромбоциты(PLT) | 343 | 10^9/л | 117-460 |
| Средний объем тромбоцитов(MPV) | 8,1 | Fl | 7,0-12,9 |
| Ширинараспределения тромбоцитов по объему(PDV) | 15,8 | ||
| Тромбокрит(PCT) | 0,277 | ||
| Эозинофилы(EOS) | 3,5 | % |
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма собак |
| Креатинин | 52 | Мкмоль/л | 35-120 |
| Мочевина | 8,6 | Ммоль/л | 3,1-8,3 |
| AcAT | 223 | Ед/л | 10-45 |
| AlAT | 366 | Ед/л | 15-60 |
| Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ) | 8,2 | Ед/л | 0-5 |
| Общий белок | 57 | г/л | 57-76 |
| Альбумин | 27 | г/л | 28-39 |
| Глюкоза | 4,7 | Ммоль/л | 3,5-6,2 |
| Щелочная фосфатаза | 396 | Ед/л | 18-108 |
| Фосфор | 1,4 | Ммоль/л | 0,7-1,8 |
| Билирубин | Мкмоль/л | 1-13,5 |
| Показатель | Результат | Ед. измерения | Норма кошек |
| Натрий (Na+) | 144 | ммоль/л | 146-159 |
| Калий (K+) | 4,5 | ммоль/л | 3.8-5.3 |
| Хлор (Cl-) | 118 | ммоль/л | 108-130 |
| Кальций ионизированный (Ca2+) | 1,24 | ммоль/л | 1.09-1.46 |
Проведена операция, по закрытию ПСШ. протокол анестезии представлен на рис. 3.
Рис. 3. Операция
Ранний послеоперационный период — без особенностей. Мы столкнулись со стандартной проблемой — гипогликемией, которая легко купировалась болюсами 10% глюкозы.
Питомец получал стандартную терапию боли: ИПС лидокаин в дозе 25 мкг/кг/мин, Нефопам в дозе 0,5 мг/кг 3 раза в сутки, Мелоксикам в дозе 0,1 мг/кг/сут. Кроме того, была назначена стандартная антибиотикотерапия — цефазолин 30 мг/кг 3 раза в сутки
На 3-й день после операции, когда питомец готовился к выписке из стационара, внезапно случился эпилептоподобный приступ, который перешел в статус.
Анализы крови на момент начала приступа (см. таблицы).
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма собак | Эритроциты(RВС) | 5,11 | 10^12/л | 5,5-8,5 | |
| Креатинин | 75 | Мкмоль/л | 35-120 | Гемоглобин(НGВ) | 111 | г/л | 110-190 | |
| Мочевина | 2,9 | Ммоль/л | 3,1-8,3 | Гематокрит(НСТ) | 34,1 | % | 37,0-55,0 | |
| AcAT | 181 | Ед/л | 10-45 | Средний объем эритроцитов(МСV) | 66,8 | фл | 66-77 | |
| AlAT | 56 | Ед/л | 15-60 | Среднее содержание гемоглобинав эритроцитах(МСН) | 21,7 | пг | 19,9-24,5 | |
| Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ) | 7 | Ед/л | 0-5 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците(МСНС) | 325 | г/л | 310-360 | |
| Общий белок | 45 | г/л | 57-76 | Ширина распределения эритроцитов по объему(RDW) | 19,8 | % | 11,9-14,9 | |
| Альбумин | 18 | г/л | 28-39 | Лейкоциты(WВС) | 31,7 | 10^9/л | 6.0-17 | |
| Глюкоза | 4 | Ммоль/л | 3,5-6,2 | Лимфоциты(lymph) | 5,5 | 10^9/л | 0,8-5,1 | |
| Щелочная фосфатаза | 387 | Ед/л | 18-108 | Моноциты(mon) | 1,2 | 10^9/л | 0,0-1,8 | |
| Фосфор | 1,9 | Ммоль/л | 0,7-1,8 | Гранулоциты(gran) | 25 | 10^9/л | 4,0-12,6 | |
| Билирубин | Мкмоль/л | 1-13,5 | Лимфоцит % | 17,2 | % | 12,0-30,0 | ||
| Моноцит % | 4 | % | 2,0-9,0 | |||||
| Гранулоциты % | 78,8 | % | 60,0-83,0 | |||||
| Тромбоциты(PLT) | 593 | 10^9/л | 117-460 | |||||
| Средний объем тромбоцитов(MPV) | 9,6 | Fl | 7,0-12,9 | |||||
| Ширинараспределения тромбоцитов по объему(PDV) | 16,6 | |||||||
| Тромбокрит(PCT) | 0,569 | |||||||
| Эозинофилы(EOS) | 3,7 | % | ||||||
| Натрий (Na+) | 144 | ммоль/л | 146-159 |
| Калий (K+) | 6,3 | ммоль/л | 3.8-5.3 |
| Хлор (Cl-) | 113 | ммоль/л | 108-130 |
| Кальций ионизированный (Ca2+) | 1,28 | ммоль/л | 1.09-1.46 |
Приступ пытались купировать диазепамом в дозе 5мг/кг болюс, в/в ведением кепры в дозе 30 мг/кг, но эти действия не привели к купированию приступа.
После было принято решение о пропофольном сне на 12/24/48 ч; назначена кепра в дозе 40 мг/кг каждые 8 ч; перорально через желудочный зонд вводили паглюферал-1 по ½ таблетки 2 раза в день, кормление осуществляли в первые сутки также посредством желудочного зонда.
Во время 12-часового пропофольного сна питомец плохо держал температуру тела, глюкозу, АД, в связи с чем стал получать норадреналин в дозе 0,7 мкг/кг/ч. Однако при попытке снять с пропофола возникала судорожная активность, поэтому было принято решение оставить питомца спать еще на 24 ч и также добавить дюфалак внутрикишечно (ректально) в количестве 150 мл 4 раза в сутки (такие клизмы были нам рекомендованы Грачовой Галиной Юрьевной, но при подготовке доклада я не нашла статей с подобными рекомендациями), продолжая привычную противосудорожную терапию. На фоне седации случились стандартные осложнения, связанные с замедлением перистальтики кишечника, в связи с этим были добавлены на ИПС церукал в дозе 1 мг/кг/ч и ондансетрон 2 раза в сутки в стандартных дозах. Кроме того, сменили антибиотикотерпию на препараты, подавляющие рост аммонигенной микрофлоры кишечника: в/в амоксиклав в дозе 20 мг/кг 2 раза в сутки и метронидазол в дозе 10мг/кг 2 раза в сутки.
После суточного пропофольного сна активных эпилептоподобных приступов обнаружено не было.
Собака проснулась и чувствовала себя неудовлетворительно: она находилась в состоянии ступора и сама не делала никаких движений, врачи переворачивали её для исключения образования пролежней и ателектазов каждые 2–3 ч. Аппетит присутствовал, если подносить миску к носу, но из-за плохой эвакуации из желудка собаку кормили часто маленькими порциями. Она продолжала получать противосудорожную терапию и дюфалак ректально. Приступы возникали периодически, но были короткими и заканчивались самопроизвольно. В таком состоянии питомец находился до 4 дня.
Затем Рокси начала переворачиваться самостоятельно и держать голову. Приступов не было в течение дня, поэтому было принято решение о сокращении противосудорожной терапии, которая была полностью прекращена спустя неделю. Питомец выписан из стационара на амбулаторное лечение (более подробное лечение в стационаре будет представлено на слайдах).
Дома у Рокси случился однократный приступ, после чего ей были возобновлены кепра и а паглюферал-1. Кроме этого, рекомендована строгая диета, ренал или гепатик.
Владелец отметила, что у питомца отсутствует слух и присутствует дезориентация в пространстве. Данные симптомы сошли на нет в ноябре, после питомец стал набирать вес и сейчас страдает легкой степенью ожирения.
Контрольный осмотр состоялся в декабре, ПСШ составлял 0,3 см. Анализы, сделанные при контрольном осмотре, представлены в таблицах.
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма собак | Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма собак | |
| Эритроциты(RВС) | 7,3 | 10^12/л | 5,5-8,5 | Креатинин | 90 | Мкмоль/л | 35-120 | |
| Гемоглобин(НGВ) | 172 | г/л | 110-190 | Мочевина | 7,7 | Ммоль/л | 3,1-8,3 | |
| Гематокрит(НСТ) | 53 | % | 37,0-55,0 | AcAT | 36 | Ед/л | 10-45 | |
| Средний объем эритроцитов(МСV) | 72,7 | фл | 66-77 | AlAT | 45 | Ед/л | 15-60 | |
| Среднее содержание гемоглобинав эритроцитах(МСН) | 23,5 | пг | 19,9-24,5 | Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ) | 4 | Ед/л | 0-5 | |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците(МСНС) | 324 | г/л | 310-360 | Общий белок | 60 | г/л | 57-76 | |
| Ширина распределения эритроцитов по объему(RDW) | 11,6 | % | 11,9-14,9 | Альбумин | 39 | г/л | 28-39 | |
| Лейкоциты(WВС) | 10,4 | 10^9/л | 6.0-17 | Глюкоза | 5,5 | Ммоль/л | 3,5-6,2 | |
| Лимфоциты(lymph) | 3,6 | 10^9/л | 0,8-5,1 | Щелочная фосфатаза | 118 | Ед/л | 18-108 | |
| Моноциты(mon) | 0,5 | 10^9/л | 0,0-1,8 | Фосфор | 1,7 | Ммоль/л | 0,7-1,8 | |
| Гранулоциты(gran) | 6,3 | 10^9/л | 4,0-12,6 | Билирубин | Мкмоль/л | 1-13,5 | ||
| Лимфоцит % | 34,9 | % | 12,0-30,0 | |||||
| Моноцит % | 5,2 | % | 2,0-9,0 | |||||
| Гранулоциты % | 59,9 | % | 60,0-83,0 | |||||
| Тромбоциты(PLT) | 284 | 10^9/л | 117-460 | |||||
| Средний объем тромбоцитов(MPV) | 9,4 | Fl | 7,0-12,9 | |||||
| Ширина распределения тромбоцитов по объему(PDV) | 15,7 | |||||||
| Тромбокрит(PCT) | 0,266 | |||||||
| Эозинофилы(EOS) | 2,1 | % | ||||||
По нашим наблюдениям, значимый толчок в завершении PANS наступил после начала введения дюфалака интраректально и после замены антибиотикотерапии, но мы не можем утверждать этого наверняка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Развитие PANS является потенциально фатальным осложнением после ослабления портосистемных шунтов у собак. Этиология PANS остается неясной, однако был выявлен ряд факторов риска, включая возраст и наличие неврологических симптомов, проявляющихся непосредственно перед операцией. Появляется все больше данных, позволяющих предположить, что профилактическое лечение леветирацетамом не предотвращает PANS. Лечение этого синдрома является поддерживающим и сосредоточено на применении мультимодального подхода, поскольку идиопатическая природа PANS исключает специфическое лечение. Генерализованный PANS может быть особенно устойчив к лечению, и прогноз для собак, пораженных им, обычно плохой. Собаки с менее тяжелой формой PANS имеют больше шансов выжить, но сообщалось о прогрессировании до более тяжелых симптомов. В целом, если больные собаки доживают до выписки, то возможная выживаемость составляет несколько лет.
ЛИТЕРАТУРА
- Aronson LR, Gacad RC, Kaminsky-Russ K, Gregory CR,Mullen KD. Endogenous benzodiazepine activity in the periph-eral and portal blood of dogs with congenital portosystemicshunts. Vet Surg. 1997;26(3):189-194.
- Wallace ML, MacPhail CM, Monnet E. Incidence of postoperativeneurologic complications in pugs following portosystemic shuntattenuation surgery. J Am Anim Hosp Assoc. 2018;54(1):46-49
- Comparativeoutcomes between ameroid ring constrictor and cellophanebanding for treatment of single congenital extrahepatic por-tosystemic shunts in 49 dogs (1998-2012). Vet Surg. 2018;47(2):179-187.
- Mullins RA, Sanchez Villamil C, de Rooster H, et al. Effect ofprophylactic treatment with levetiracetam on the incidence ofpostattenuation seizures in dogs undergoing surgical manage-ment of single congenital extrahepatic portosystemic shunts.Vet Surg. 2019;48(2):164-172.
- Mullins RA, Sanchez Villamil C, Selmic LE, et al. Prognosticfactors for short-term survival of dogs that experience pos-tattenuation seizures after surgical correction of single congeni-tal extrahepatic portosystemic shunts: 93 cases (2005-2018).
- azell AS, Desjardins P, Butterworth RF. Chronic exposure ofrat primary astrocyte cultures to manganese results in increasedbinding sites for the “peripheral-type”benzodiazepine receptorligand 3H-PK 11195. Neurosci Lett. 1999;271(1):5-8.
- Jalan R, Shawcross D, Davies N. The molecular pathogenesis ofhepatic encephalopathy. Int J Biochem Cell Biol. 2003;35(8):1175-1181.
- Williams A, Gow A, Kilpatrick S, et al. Astrocyte lesions incerebral cortex and cerebellum of dogs with congenitalortosystemic shunting. J Vet Sci. 2020;21(3).
- Tisdall PLC, Hunt GB, Youmans KR, Malik R. Neurologicaldysfunction in dogs following attenuation of congenital extra-hepatic portosystemic shunts. J Small Anim Pract. 2000;41(12):539-546.
- Case JB, Marvel SJ, Stiles MC, et al. Outcomes of cellophanebanding or percutaneous transvenous coil embolization of canineintrahepatic portosystemic shunts.Vet Surg. 2018;47:O59-O66.
- Tisdall PLC, Hunt GB, Youmans KR, Malik R. Neurologicaldysfunction in dogs following attenuation of congenital extra-hepatic portosystemic shunts. J Small Anim Pract. 2000;41(12):539-546.
- Otomo A, Singh A, Jeong J, et al. Long-term clinical outcomesof dogs with single congenital extrahepatic portosystemicshunts attenuated with thin film banding or ameroid ring con-strictors. Vet Surg. 2020;49(3):436-444.
- Mullins RA, Sanchez Villamil C, Selmic LE, et al. Prognosticfactors for short-term survival of dogs that experience pos-tattenuation seizures after surgical correction of single congeni-tal extrahepatic portosystemic shunts: 93 cases (2005-2018). VetSurg. 2020;49(5):958-997.