Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Ключевые моменты профилактики и лечения осложнений гемотрансфузии

 

Оленчук Степан Степанович
Ветеринарная клиника «Vetcity»

 

Гемотрансфузия широко применяется в ветеринарной практике для лечения анемии различного генеза. Несмотря на огромную пользу для пациента, зачастую мы можем встретиться с побочными эффектами при применении цельной крови и ее продуктов. Умение распознавать симптомы трансфузионных реакций, профилактировать и успешно купировать осложнения, является незаменимым для практикующего врача анестезиолога-реаниматолога.

Трансфузионные реакции могут быть классифицированы на основе этиологии, времени возникновения и проявлении клинических признаков. Частота возникновения данных реакций точно неизвестна в ветеринарной и гуманной медицине. По некоторым данным эта цифра может достигать 10% (Hendrickson JE et al 2016). Традиционно, трансфузионные реакции подразделяют на иммунологические (связанные с реакцией клеток организма на донорскую кровь или кровепродукты) и неиммунологические (связанные с изменением химических или физических свойств крови к кровепродуктов). Зачастую эти типы реакций невозможно отличить друг от друга, или же причина реакции может быть смешанной. По времени возникновения различают острые (в течение первых 24 часов после переливания крови и кровепродуктов) и отсроченные (наблюдаются позднее, чем 24 часа после переливания крови и кровепродуктов). Всего выделяют 14 типов трансфузионных реакций (Elizabeth B. Davidow et al 2021), Симптомы и частота возникновения данных реакций представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Типы трансфузионных реакций.

Фебрильная негемолитическая реакция	Повышение температуры тела > 39 °C от температуры до начала трансфузии и повышение температуры тела на > 1°C в течение 4-х часов после окончания гемотрансфузии	22%
Диспноэ, связанное с трансфузией	Развитие симптомов дыхательной недостаточности во время трансфузии, или в течение 24-х часов после окончания трансфузии без кардиогенных или других причин	7.4%
Объёмная перегрузка, связанная с трансфузией	Развитие дыхательной недостаточности и признаков кардиогенного отека легких (РГ, ЭХО-кг) во время гемотрансфузии или в течение 6 часов после. Имеет хороший ответ на диуретическую терапию.	4.7%
Острое повреждение легких, связанное с трансфузией	Острая гипоксемия с признаками некардиогенного отека легких на РГ во время гемотрансфузии или в течение 6-ти часов после. При этом КОЛ и другие причины ОРДС исключены	3.1%
Аллергические реакции	Развиваются в течение гемотрансфузии или в течение 4-х часов после. Включают эритему, крапивницу, зуд, ангионевротический отек, рвоту, диарею, бронхоконстикцию, отек ВДП	6.7%
Острый гемолиз	Развивается во время трансфузии или в течение 24-х часов после.   Характерно развитие гипербилирубенемии, гемоглобинемии, гемоглобинурии, сфероцитоза, появление теней эритроцитов	6.9%
Отсроченный гемолиз	Развивается в течение 24 часов — 28 дней после гемотрансфузии, характеризуется неспецифичным для основного заболевания снижением PCV, гемоглобина и 2+ симптомами острого гемолиза	64%
Отсроченная серологическая трансфузионная реакция	Развивается в течение 24-х часов — 28 дней после гемотрансфузии. Характеризуется образованием аутоантител, снижением соотношения гематокрит/гемоглобин и положительным тестом Кумбса	Нет данных
Гемотрансмиссивные инфекции	FIV,FeLV, гемобартенеллез, бабезиоз, микоплазмоз, риккетсиоз, анаплазмоз и др. Определяются лабораторными методами у донора до забора цельной крови или в консервированной крови до гемотрансфузии	<1%
Отравление цитратом (гипокальциемия)	Отравление цитратом (гипокальциемия) Развивается в течение нескольких часов после массивных гемотрансфузий, у пациентов с патологиями печени. Ионизированный кальций <0.9 ммоль/л. Характерна гиперсаливация, судороги, тремор птоз, гипотензия, тахикардия	<1%
Гипераммонемия	Развивается во время или сразу после гемотрансфузии. Наблюдают симптомы энцефалопатии (атаксия, судороги, рвота, манежные движения), часто возникает у пациентов с заболеваниями печени. Лабораторно определяют повышенный аммиак	<1%
Гипотензия	Развивается в период между 15 мин. от гемотрансфузии и 1 часа после её окончания. Расценивается как падение систолического давления менее 70 мм.рт.ст.  без видимых причин. Разрешается после остановки гемотрансфузии.	Нет данных
Посттрансфузионная пурпура	Тромбоцитопения, развивающаяся в течение 5-12 дней после гемотрансфузии продуктов крови с тромбоцитами в отсутствии других причин тромбоцитопении.	<1%
Посттрансфузионная болезнь «трансплантат против хозяина»	Развивается в течение 48 часов — 6 недель. Причина — атаки лимфоцитов донора тканей хозяина. Симптомы: лихорадка, диарея, гипоплазия ККМ, дерматопатии, печеночная недостаточность	Нет данных

 

Стратегия профилактики осложнений гемотрансфузии включает в себя несколько ключевых аспектов:

1. Тщательный скрининг доноров крови на наличие гемотрансмиссивных инфекций. Современные руководства рекомендуют использовать ПЦР в дополнение к серологическим тестам для скрининга доноров крови на отдельные инфекции (в зависимости от географического региона), для снижения возможности передачи отдельных инфекций от доноров крови к реципиентам и для выявления серологически положительных доноров крови, у которых нет активной инфекции (Elizabeth B. Davidow et al 2021).
2. Соблюдение асептической техники забора донорской крови. На данный момент не существует абсолютных доказательств снижения риска контаминации при использовании закрытых и полузакрытых систем сбора крови (Binvel M et al,2020). Риск контаминации существует при использовании системы любого типа без соблюдения асептики.
3. Ограничение сроков хранения цельной крови и ее продуктов. Имеются данные об усилении гемолиза in vivo у собак при переливании цельной крови, хранившейся более 2-х недель после взятия. (Solomon SB et al 2013). У животных с сепсисом, гемолитической анемией, заболеваниями печени рекомендуется использовать более свежие продукты для переливания (свежая цельная кровь — до 24 часов после взятия, эритроцитарной масса — 7 дней после консервации).
4. Использование лейкоредуцированной крови. Нет доказательств снижения инцидентности осложнений гемотрансфузии в ветеринарной медицине (Bosch Lozano L et al 2019). Но, учитывая данные гуманной медицины, это может помочь избежать развитие фебрильной гемолитической реакции в некоторых случаях.
5. Отказ от использования крови с признаками гемолиза. В ветеринарии имеются данные о том, что гемолиз in vitro может вызывать трансфузионные реакции у реципиентов. В соответствии с рекомендациями гуманной медицины, необходимо проверять единицы эритроцитов на гемолиз перед введением и не использовать единицы с >1%. При этом фрагменты эритроцитов в образце не говорят об избыточном гемолизе. Визуальная оценка образца или пакета менее точна, чем измерение свободного гемоглобина (Hess JR et al 2009).
6. Проверка цельной крови и кровепродуктов на совместимость перед переливанием. У собак, не получавших гемотрансфузию ранее, вероятность развития осложнений минимальна при гемотрансфузии без совместимости и определения группы крови, если используется кровь группы DEA1 -. В случае последующих гемотрансфузий эти исследования необходимы. (Giger U et.al 2011). У кошек необходимо всегда проводить пробы на совместимость, а также определять группу крови. Несмотря на то, что группы крови могут быть подходящими для гемотрансфузии (АВ или А для АВ, В для В, А для А), возможность развития гемотрансфузионных осложнений все-таки остается, из-за присутствия у некоторых популяций кошек Mik антигена и антител к нему (Weinstein NM et al 2007). При вливании СЗП собакам тестирование на группу крови не требуется, так как нет доказательств пользы данных тестов (Tocci LJ et al 2009). У кошек же типирование группы СЗП имеет место в профилактике осложнений гемотрансфузии. Плазма группы АВ подходит для всех кошек, группы А для А и АВ кошек, СЗП группы В только для кошек с группой крови В. Также у кошек имеет место проведение малой пробы на совместимость перед трансфузией СЗП, особенно в случае, если типирование плазы по группе недоступно (Humm KR et al 2020).
7. Соблюдение техники гемотрансфузии. Несколько ключевых моментов гемотрансфузии, такие как премедикация, скорость трансфузии и метод гемотрансфузии имеют связь с возможными посттрансфузионными осложнениями.

Доказано, что применение премедикации (НПВС и антигистаминные препараты) не уменьшает вероятность развития осложнений. Также в исследовании доказано, что применение перистальтических насосов усиливает процесс гемолиза цельной крови и эритроцитарной массы по сравнению с шприцевым насосом (Poder TG et al 2017), что может влиять на исход у пациентов в критическом состоянии.

Диагностика осложнений гемотрансфузии осложнена их  неспецифическими признаками, появление которых может соответствовать осложнению гемотрансфузии или же ухудшению по основному заболеванию. К побочным реакциям на гемотрансфузию относят: респираторные реакции, фебрильные реакции, аллергические реакции, рвоту, посттрансфузионную пурпуру, отравление цитратом.

Респираторные реакции характеризуются следующими симптомами: тахипноэ, одышка, цианоз слизистых оболочек. Данные симптомы развиваются в течение 6 часов после начала гемотрансфузии. При подозрении данного типа реакции гемотрансфузию прекращают, проводят узи-исследование TFАST на наличие плеврального или перикардиального выпота, В-линий, увеличения соотношения ЛП/Ао, увеличения каудальной полой вены, признаков застоя в печеночных венах при УЗ-исследовании. Также необходимо провести рентгенодиагностику для исключения причин дыхательной недостаточности, не связанных с гемотрансфузией (аспирационная пневмония, метастатический процесс, ТЭЛА и т.д.). Пациенты с кардиогенной реакцией (перегрузка объемом, острое повреждение легких, связанные с трансфузией) будут иметь на рентгенограммах признаки диффузной инфильтрации легких билатерально, кардиомегалию, признаки венозного застоя и плеврального выпота. Высокие цифры при исследовании на NT-pro-BNP также могут оказаться полезными для выявления перегрузки объемом, связанной с трансфузией (Klanderman RB et al 2019).  В случае развития респираторных симптомов с признаками перегрузкой объёмом необходимо начать терапию диуретиками (фуросемид 1-2 мг/кг), хотя их польза может быть сомнительной (Pendergrast J et al 2019). Если диагностические меры подтверждают острое повреждение легких, терапия фуросемидом противопоказана (Levy GJ et al 1989). В этом случае необходимо использовать оксигенотерапию и поддерживающее лечение. Алгоритм действий при развитии респираторных симптомах описан в приложении 1.

Фебрильные реакции являются самыми распространенными трансфузионными у собак и кошек (Holowaychuk MK et al 2014). Чаще всего лихорадка проявляется повышением температуры тела выше 39 С в течение 4-х часов после начала трансфузии и является признаком фебрильной негемолитической реакции, что не представляет собой угрозу жизни пациента. В некоторых случаях данный симптом может являться первым признаком острой гемолитической реакции и сепсиса в случае, если донорская кровь инфицирована. В этой ситуации вместе с лихорадкой можно наблюдать гипотензию, тахикардию, рвоту, диарею, дыхательную недостаточность. При появлении лихорадки необходимо снизить скорость введения продуктов крови, при необходимости использовать пассивное охлаждение.  Применение НПВС не влияет на разрешение лихорадки (Tocci LJ 2010).

Аллергические реакции включают эритему, крапивницу, зуд, ангионевротический отек, рвоту, диарею, бронхоконстикцию, отек ВДП. При проявлении этих реакций в легкой форме показано применение антигистаминных препараты (дифенгидрамин 2–4  мг/кг, прометазин 1 мг/кг и др.), при этом, данная группа препаратов может не повилять на дальнейшее развитие реакции (Ehling S et al 2019). Снижение скорости инфузии при этом не виляет на развитие аллергической реакции (Savage WJ et al 2015).  В случае развития анафилаксии показано немедленное прекращение гемотрансфузии и применение адреналина 0.1–0.2 мг/кг вм, далее ИПС 0.05–0.1 мкг/кг/мин (Smith RM et al 2020).

При появлении рвоты необходимо снизить скорость введения раствора, возможно применение антиэметиков в случае неукротимой рвоты (маропитант, метоклопрамид). В случае развития других симптомов гемотрансфузию прекращают.

Посттрансфузионная пурпура характеризуется значительным снижением количества тромбоцитов в крови в течение 2-х недель после гемотрансфузии в отсутствии других причин тромбоцитопении. Это тяжелое, но достаточно редкое посттрансфузионное осложнение. В ветеринарной медицине нет достаточных данных о принципах лечения данного осложнения.  Учитывая данные гуманной медицины, текущие руководства рассматривают применение глюкокортикоидов в иммуносупрессивных дозах (Wardrop KJ 1997).

Пациенты, получающие массивную гемотрансфузию, могут страдать от отравления цитратом. Признаком данного осложнения является гипокальциемия. Текущие руководства рекомендуют добавлять кальций в состав инфузионной терапии при уровне ионизированного кальций ≤0,9 ммоль/л. Однако, если пациент имеет симптомы гипокальциемии, при уровне кальция> 0,9 ммоль/л добавление кальция также показано. Приводятся следующие дозы кальция глюконата или кальция хлорида: 5–15  мг/кг (по кальцию), за 20–30 минут; также возможно применение ИПС 2.5-3.5 мг/кг/ч.

Несмотря на большое количество систематизированных данных о трансфузионных осложнениях у животных, на данный момент мы не имеем достаточно информации, чтобы полностью контролировать процесс профилактики, мониторинга, диагностики и лечения данных осложнений.  Возможно, новые исследования в области ветеринарной гематологии и трансфузионной медицины помогут нам улучить понимание данной проблемы и дадут возможность оказывать помощь животным-компаньонам более высокого уровня.

 

Приложение 1. Алгоритмы действий при распространённых осложнениях гемотрансфузии.

 

Рис. 1. Алгоритм действий при развитии дыхательной недостаточности

 

 

Рис. 2. Алгоритм действий при развитии гипертермии

 

 

Рис. 3. Алгоритм действий при тахикардии и гипотензии

 

 

Рис 4. Алгоритм действий при неукротимой рвота

 

 

Список литературы:

1. Holowaychuk MK, Leader JL, Monteith G. Risk factors for transfusion-associated complications and nonsurvival in dogs receiving packed red blood cell transfusions: 211 cases (2008–2011). Marie J Am Vet Med Assoc. 2014;244(4):431-437.
2. Davidow EB, Blois SL, Goy-Thollot I, Harris L, Humm K, Musulin S, et al. . Association of veterinary hematology and transfusion medicine (AVHTM) transfusion reaction small animal consensus statement (TRACS) part 2: prevention and monitoring. J Vet Emerg Crit Care. (2021) 31:167–88. 10.1111/vec.13045
3. Swanson K, Dwyre DM, Krochmal J, Raife TJ. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): current clinical and pathophysiologic considerations. Lung. 2006;184(3):177-185.
4. Hendrickson JE, Roubinian NH, Chowdhury D, Brambilla D, Murphy EL, Wu Y et al (2016) Incidence of transfusion reactions: a multicenter study utilizing systematic active surveillance and expert adjudication. Transfusion 56(10):2587–2596.
5. Bruce JA, Kriese-Anderson L, Bruce AM, Pittman JR. Effect of premedication and other factors on the occurrence of acute transfusion reactions in dogs. J Vet Emerg Crit Care. 2015;25(5):620-63
6. Tocci L.J. Transfusion Medicine in Small Animal Practice. Vet. Clin. N. Am. Small Anim. Pract. 2010;40:485–494. doi: 10.1016/j.cvsm.2010.02.005