Тезисы III Ветеринарного нефрологического конгресса
2 – 3 октября 2024 г. Москва, отель «Милан»
Коррекция артериальной гипертензии в интенсивной терапии у пациентов с азотемией
Яна Константиновна Старокожева
главный врач, анестезиолог-реаниматолог клиники «Астин», г. Москва
Артериальная гипертензия встречается у 60–90% собак и 20–65% кошек с заболеванием почек (Stepien 2014). Примерно у 20% животных с ХБП наблюдается артериальная гипертензия на момент первоначального диагноза, и ещё у 10-20% изначально нормотензивных животных со временем развивается гипертония (IRIS Systemic hypertension, SA Brown, Athens, 2022).
Концентрация креатинина в крови напрямую не коррелирует с артериальным давлением. Артериальная гипертензия может сопровождать любую стадию хронической болезни почек или быть при любой степени острого повреждения почек. В рекомендациях ACVIM по диагностике и лечению артериальной гипертензии у кошек и собак были определены пороговые значения систолического артериального давления для минимального, лёгкого, умеренного и высокого риска гипертензивного поражения органов-мишеней (центральная нервная система, глаза, почки, сердце и кровеносные сосуды): <140мм.рт.ст, 140-159мм.рт.ст., 160-179мм.рт.ст., 180мм.рт.ст. соответственно. При высоком давлении относительно почек увеличивается скорость снижения их функции, повышается частота уремических кризов и/или увеличивается величина протеинурии, повышается риск смертности (ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats, 2018).
Причина или причины артериальной гипертензии при заболевании почек ещё не полностью выяснены, но теории включают нарушение выведения натрия и последующую перегрузку объёмом, чрезмерную активацию системы ренин-ангиотензин-альдостерон, стимуляцию симпатической нервной системы посредством активации хемочувствительных афферентных волокон и увеличение системного сосудистого сопротивления, вторичного по отношению к эндотелиальной дисфункции (Cardiovascular–renal axis disorders in the domestic dog and cat: a veterinary consensus statement, J. L. Pouchelon, C. E. Atkins, 2015). В коррелятивном исследовании у кошек с ХБП протеинурия была связана с интерстициальным фиброзом и гломерулярной гипертрофией, тогда как при артериальной гипертензии было связано с гломерулосклерозом и гиперпластическим артериосклерозом (Chakrabarti et al 2013).
Гипертонический криз представляет собой наличие тяжёлой артериальной гипертензии (Сист.АД ≥180 мм рт. ст.) в сочетании с явными признаками поражения органов-мишеней, как правило чаще центральной нервной системы и глаз. Необходим быстрый контроль давления при тщательном мониторинге. Что наиболее эффективно достигается с помощью инъекционных препаратов (например, по некоторым данным нитропруссид 1-3 мкг/кг/мин). Если развитие системной гипертензии привело к изменению заданного значения ауторегуляции, нормальное кровяное давление может привести к снижению перфузии тканей. Таким образом, рекомендуется снизить Сист.АД на 10% в течение первого часа, а затем на 15% в течение следующих нескольких часов (Small animal Critical care Medicine – Deborah C. Silverstein Kate Hooper III Edition, 2023).
Важно также помнить, что на уровень артериального давления могут влиять стресс или беспокойство, связанные с процессом измерения и эти изменения могут привести к ложному диагнозу артериальной гипертензии. Это, вызванное тревогой, искусственное повышение результатов часто называют гипертонией «белого халата». Таким образом важно, чтобы в помещении стационара, боксе, где проводятся измерения, было тихо и удобно пациенту, и чтобы он мог привыкнуть к обстановке в течение как минимум 10 минут. Это позволяет уменьшить средний уровень тревожности и снижает до 20 мм рт. ст. у кошек. Аналогичных результатов можно ожидать и у собак.
Положение пациента и манжеты должно быть комфортным, манжета должна находиться на уровне правого предсердия или близко к нему. Первое измерение не следует брать во внимание и необходимо выполнить в среднем от 3 до 7 последовательных замеров. Следует разработать стандартную форму для регистрации результатов измерений давления, чтобы обеспечить надёжное сравнение результатов. Это требует тщательного учета положения и позы животного, размера манжеты и места её установки, а также окружности манжеты в месте установки, что будет полезно так же для контроля результатов измерений после стабилизации и выписки из отделения интенсивной терапии (Non–invasive blood pressure measurement in animals, Alicia Skeldin and Alexander Valverde, 2020).