Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»
«Место дексмедетомедина в регионарной анестезии»
Ветеринарный врач – анестезиолог
Чумакова Дарья Владимировна
г. Санкт-Петербург
Введение
Регионарная анестезия в настоящее время хорошо зарекомендовала себя как неотъемлемая часть сбалансированной техники анестезии и представляет собой жизненно важный компонент опиоид-сберегающей мультимодальной анальгетической схемы, которая является ключом к ускорению клинических путей выздоровления.
Регионарная анестезия включает в себя как нейроаксиальную анестезию, так и методы блокады периферических нервов. С появлением ультразвукового контроля использование регионарной анестезии стало более распространенным как по количеству, так и по видам выполняемых блокад нервов. Но в тоже время блокады периферических нервов с одной стороны имеют недостаток, заключающийся в конечной продолжительности действия, которая короче, чем продолжительность послеоперационного периода.
Адъюванты действуют синергически с местными анестетиками, усиливая регионарную анестезию одним из нескольких способов: ускоряя начало, удлиняя продолжительность и улучшая качество блокады нерва, а также позволяя снизить дозу местного анестетика, тем самым уменьшая побочные эффекты.
Адъювант можно вводить несколькими путями, включая местно, периневрально, нейроаксиально или системно. Важно отметить, что ни один препарат в настоящее время не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в медицине человека специально в качестве вспомогательного средства при регионарной анестезии.
Фармакология и физиология
Дексмедетомидин, d-изомер медетомидина, является высокоселективным и сильнодействующим альфа-активным веществом. 2-агонист адренорецепторов с восьмикратно большим сродством к рецепторам по сравнению с клонидином. (Виртанен Р.А 2008)
Альфа 2 -адренорецепторы представляют собой семейство рецепторов, связанных с G-белком, которые, ингибируют аденилатциклазу, тем самым снижая уровни циклического аденозинмонофосфата, что приводит к оттоку калия через активируемые кальцием каналы, предотвращая попадание ионов кальция в нервное окончание, что приводит к подавлению нервной регуляции. В зависимости от расположения этого адренорецептора, такое нейрональное торможение приводит к различным эффектам, включая гипноз, седативный эффект, брадикардию, гипотензию и ослабление реакции на стресс. (Buerkle H, Yaksh T.2008 )
Считается, что обезболивающее действие дексмедетомидина связано со стимуляцией α рецепторов ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга и последующее снижение высвобождения субстанции (Р. Яакола М.Л., Салонен М., Лехтинен Р. 2015)
Физиологические эффекты дексмедетомидина
Табл.1 Эффекты альфа 2 и его подтипы рецепторов и эффекты
Области применения и рекомендации
Использование дексмедетомидина в качестве дополнения к регионарной анестезии описано более 20 лет. Многочисленные исследования, метаанализы и систематические обзоры изучали использование дексмедетомидина для облегчения различных методов регионарной анестезии, включая блокады периферических нервов верхних и нижних конечностей, нейроаксиальную анестезию и внутривенную регионарную анестезию. (Ruffalo R, Waddell J, Yaden E. 2013ред)
Внутривенная регионарная анестезия (IVRA) была впервые описана Августом Биром в 1908 году в медицине человека уже с использованием адъювантов. Дексмедетомидин 0,5 мкг/кг, добавленный к лидокаину для ВВРА, укорачивает начало и удлиняет продолжительность сенсорного блока, а также улучшает качество интраоперационной и послеоперационной анальгезии без каких-либо побочных эффектов. (Guo TZ, Jiang JY, Buttermann AE, Maze M. 2006)
Сообщалось, что дексмедетомидин продлевает продолжительность спинномозговой анестезии при внутриоболочечном и внутривенном введении. ( Kanazi GE, Aouad MT)
Систематический обзор девяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 639 пациентов, в котором сравнивались адъюванты для спинномозговой анестезии, показал, что по сравнению с фентанилом, дексмедетомидин продлевает продолжительность спинномозговой анестезии, улучшает послеоперационную анальгезию и приводит к меньшему количеству случаев зуда без увеличения частоты гипотензии и эпизодов брадикардии. (Sun S, Wang J, Bao N, Chen Y, Wang J. С 2017)
Имеются убедительные доказательства того, что дексмедетомидин продлевает и улучшает качество блокады плечевого сплетения у людей с минимальными побочными эффектами или без них в дозах 1-2 мкг/кг .(Чернобыльский Д.Дж., Такур П.2020) Есть несколько исследований, оценивающих использование дексмедетомидина, добавленного к местному анестетику для блокады периферических нервов. В исследовании, проведенном на крысах, были обнаружены высокие дозы дексмедетомидина для безопасного увеличения продолжительности индуцированного бупивакаином антиноцицептивного действия после блокады седалищного нерва. ( Brummett CM, Norat MA, Palmisano JM, Lydic R. 2008)
Было обнаружено, что дексмедетомидин продлевает продолжительность сенсорного блока при добавлении к ропивакаину для задней большеберцовой блокады. (Rancourt MP, Albert NT, Côté M, Létourneau DR, Bernard PM. 2012). Интересное исследование, проведенное на 24 добровольцах, оценило фармакодинамику дексмедетомидина, добавленного к ропивакаину для блокады локтевого нерва, и пришло к выводу, что доза 100 мкг представляет собой баланс между эффективностью и седативным эффектом. ( Кеплингер М., Мархофер П., Кеттнер С.К., Мархофер Д., Кимбергер О., Цейтлингер 2015)
В исследовании 60 пациентов было обнаружено, что дексмедетомидин, добавленный к местным анестетикам, ускоряет начало и продлевает продолжительность блокады седалищного нерва при подколенном доступе. (Hu X, Li J, Zhou R, Wang Q, Xia F, Halaszynski T,)
Другие исследования, оценивающие эффекты дексмедетомидина, добавленного к местному анестетику при блокаде поперечной плоскости живота (ТАР), обнаружили аналогичное увеличение продолжительности действия анальгетика при использовании дексмедетомидина. (Алмаракби В.А., Каки А.М.)
Есть ряд интересных исследований у собак и кошек в разных сферах исследований в хирургии, в данных тезисах я представлю два, на мой взгляд, самый интересных и свежих, а все остальные будут продемонстрированы в моей презентации.
1) Проведено Итальянское исследование о клинической эффективности дексмедетомидина в сочетании с лидокаином для блокады бедренного и седалищного нервов у собак при операции на колене. (много авторов крупных Ветеринарных центров Section of Veterinary Clinics and Animal Production, Department of Emergency and Organ Transplantation, AldoMoro University, Bari, Italy и Organs and Tissues Transplantation and Cellular Therapies, Department of Emergency and Organ Transplantations,Aldo Moro University, Bari, Italy)
Это исследование направлено на изучение влияния комбинации дексмедетомидина с лидокаином на сенсорную и моторную блокаду при блокаде бедренного и седалищного нервов у собак, перенесших операцию на коленном суставе. Их гипотеза заключалась в том, что периневральное введение дексмедетомидина с лидокаином пролонгирует как сенсорную, так и моторную блокаду, и улучшает послеоперационную анальгезию по сравнению с лидокаином отдельно или в комбинации с системным введением дексмедетомидина.
Их выводы заключались в том, что дозы дексмедетомидина, вводимого в комбинации с лидокаином, увеличивали продолжительность сенсорного блока седалищного и бедренного нервов. Кроме того, дексмедетомидин снижал потребность в дополнительной анальгезии в первые послеоперационные часы. Необходимы дальнейшие исследования для установления эффективности более высоких доз дексмедетомидина в сочетании с местными анестетиками более длительного действия, такими как ропивакаин или бупивакаин
И возьмем противоположное исследование у кошек
2) Блокада седалищного и бедренного нервов с использованием бупивакаина отдельно или в комбинации с дексмедетомидином или бупренорфином у кошек. (MC Evangelista, GM Doodnaught, DT Fantoni, PVM Steagall)
Целью данного исследования было определение начала и продолжительности антиноцицептивного действия после электростимулятора нервов под контролем ScN (латеральный доступ) и FN (паховый доступ) с использованием только бупивакаина или в комбинации с дексмедетомидином или бупренорфином.
Гипотеза заключалась в том, что бупивакаин-дексмедетомидин или бупивакаин-бупренорфин будут повышать порог отдергивания лапы (PWT) и продолжительность моторной блокады по сравнению с монотерапией бупивакаином.
В заключение, как ScN, так и FN-блокады с использованием техники под контролем ENS были выполнены быстро и успешно с минимальными осложнениями. У всех кошек, получавших местную анестезию, наблюдались двигательные нарушения и антиноцицептивная реакция. В целом, моторная блокада наблюдалась от одного до трех часов при применении только бупивакаина или в сочетании с дексмедетомидином или бупренорфином. Обезболивание, определяемое PWT, в клинических случаях может достигаться в течение четырех-восьми часов.
Результаты этого исследования не подтвердили первоначальную гипотезу о том, что Бупи-декс или Бупи-Бупрен при использовании для блокады ScN и FN значительно увеличивают PWT и продлевают продолжительность моторной блокады по сравнению с монорежимом Бупивакаина. Напротив, Бупи часто приводил к значительному увеличению PWT по сравнению с Бупи-Декс и Бупи-Бупре, а также к аналогичной продолжительности моторной блокады, если учитывать реакцию на пощипывание пальца ноги и способность ходить.
Собственные клинические случаи:
В моей практике я стараюсь проводить собственную статистику, опираясь на похожие данные с статей 2017-2021 годов иностранных коллег.
Мы делаем выборку пациентов в ортопедии – пациенты на блокады бедро/седал, абдоминальной хирургии – эпидуральную пункцию и стоматологии – блокады нижнеальвеолярные и максилярные с контрольными группами А – использование ропивакаина или бупивакаина и группа Б – использование адъюванта дексдомитора 0.7-1 мкг/кг в дополнение к ропивакаину/бупивакаину. Затем пациенты через 6-8 часов оцениваются по шкале боли Глазго, пациенты при выписке на амбулаторное лечение оцениваются через анамнез у их владельцев.
По моим наблюдениям , данные у собак более положительны, нежели чем данные у кошек. Ну и конечно не стоит исключать из внимания погрешности, такие как разный возраст, сопутствующие заболевания, интервал времени оценки послеоперационной боли. Данные слишком субъективны
Выводы:
Использование дексмедетомидина в качестве дополнения к различным видам регионарной анестезии в настоящее время не одобрено FDA специально для этой цели в США. Большинство исследований, посвященных периневральному или нейроаксиальному применению дексмедетомидина у людей, а также в ветеринарных статьях и исследованиях, были проведены за пределами России и омрачены заметной неоднородностью методов и показателей исходов, а также включают небольшие размеры выборки, что делает выводы не поддающимися обобщению, но преимущества положительных исследований про дексмедетомедин заметно.
В своих работах я стараюсь регулярно сравнивать и оценивать группу пациентов с использованием /не использованием дексдомитора в добавление к местным анестетикам.
Пользу дексмедетомидина следует тщательно сопоставлять с продолжительностью моторного блока и повышенным риском седативного эффекта, брадикардии и гипотензии. Седативный эффект, брадикардия и гипотензия являются дозозависимыми и преходящими, но ограничивают применимость периневрального дексмедетомидина в контролируемых условиях и у тщательно отобранных наших пациентов.
Длительная моторная блокада в условиях блокады нижних конечностей может увеличить риск падений животных и задержать выписку пациента домой. Поэтому я рекомендую соблюдать осторожность при использовании периневрального дексмедетомидина в этих условиях.
Было бы полезно провести дальнейшие исследования по оценке безопасности и эффективности периневрального введения дексмедетомидина при блокадах нижних конечностей и других нервов с большим размером выборки. Также могут быть полезны исследования по оценке оптимальной дозы дексмедетомидина, которая пролонгирует обезболивание с минимальными побочными эффектами.
Список Литературы:
1) Лахин Роман Евгеньевич профессор кафедры военной анестезиологии и реаниматологии д. м. н. Клиническая фармакология местных анестетиков адьювантов 2020г – 234стр
2) Адмир Хаджич Блокады периферических нервов (Глава 7 Клиническая фармакология и физиология) 2017 год перевод на рус. – 1074стр
3) RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
4) ACUTE PAIN MEDICINE (R URMAN, SECTION EDITOR)Dexmedetomidine as an Adjunct for Regional Anesthetic Nerve Blocks Accepted: 22 December 2020 Published online: 3 February 2021
5) A COMPARATIVE STUDY OF TWO DIFFERENT DOSES OF DEXMEDETOMIDINE AS ADJUNCT TO LIDOCAINE IN INTRAVENOUS REGIONAL ANESTHESIA Diana Salam Sami, Ali Hadi MuslihAL-TURATH UNIVERSITY COLLEGE, BAGHDAD, IRAQ Wiad Lek. 2021;74 (9 p.II):2259-2264
6) Veterinary Anaesthesia and Analgesia Sarotti D, Rabozzi R, Franci P (2019) Effects of intravenous dex-medetomidine infusion on local anaesthetic block: A spinal anaesthesia clinical model in dogs undergoing hind limb surgery.Res Vet Sci 124, 93 e
7) Campoy L, Martin-Flores M, Ludders JW, Gleed RD (2012a) Pro-cedural sedation combined with locoregional anaesthesia fororthopedic surgery of the pelvic limb in 10 dogs: Case series. VetAnaesth Analg 39, 436 e 440.
8) Analgesic Efficacy of Bupivacaine or Bupivacaine-Dexmedetomidine After Intraperitoneal Administration in Cats: A Randomized, Blinded,Clinical Trial Javier Benito, Marina C. Evangelista, Graeme M. Doodnaught, Ryota Watanabe, Guy Beauchamp, Beatriz P. Monteiro and Paulo Steagall
ORIGINAL RESEARCH published: 13 September 2019
9) The New York School of Regional Anesthesia HADZIC’S TEXTBOOK OF REGIONAL ANESTHESIA AND
ACUTE PAIN MANAGEMENT SECOND EDITION Editor Admir Hadzic, MD, PhD 2017
10) Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia Editors
Luis Campoy, LV, Matt R. Read, DVM, MVSc, DACVA Canada 2013
11) BSAVA Guide to Pain Management in Small Animal Practice
Editor: Ian Self BSc BVSc PGCertVetEd FHEA CertVA DipECVAA MRCVS 2019
12) Feline Anesthesia and Pain Management Edited by Paulo Steagall Polly Taylor United Kingdom 2018