Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Наш опыт оперативного лечения новообразований головного мозга

 

Спирина Наталья Леонидовна
Ветеринарная клиника «Диплодок» г. Нижний Новгород

 

Новообразования, поражающие головной мозг и его оболочки, нередко встречаются у собак и кошек. Но необходимость проведения расширенной визуализации головного мозга, например МРТ, оставляет часто таких пациентов не дообследованными в нашем городе. В настоящие время, не смотря на доступность данного исследования в центральных регионах, в других регионах, в том числе в Нижегородской области, многие владельцы не могут позволить себе проведение данного исследования в связи с недостатком финансов или невозможностью транспортировать своего питомца в другие города. Так же развитие самой ветеринарной медицины в этой области оставляет многих пациентов и их владельцев в неведении по данным заболеваниям, что приводит к эмпирическому и часто губительному для таких пациентов лечению. Вторая сложность данного заболевания — это отсутствие в регионах хирургов и анестезиологической команды, а также врачей интенсивной терапии, которые могли бы осуществить оперативное вмешательство на головном мозге. Так как далеко не все владельцы имеют финансовую и физическую возможность не только оплатить саму операцию, но и неизвестное количество дней стационара для своего питомца.

Мы понимаем, что развитие опухоли головного мозга имеет серьезные последствия, и многие владельцы чувствуют себя беспомощными, когда такой диагноз ставится их питомцу.

В данных тезисах я приведу примеры нашего опыта таких операций и диагностики в условиях города Нижнего Новгорода и ветеринарной клиники Диплодок.

Всего за последние полгода мы провели 6 операций по удалению н/о головного мозга.

Сразу опишу трудности, с которыми нам пришлось столкнуться:

• отсутствие собственного МРТ, все исследования были проведены владельцами либо в человеческом медицинском центре, либо на низкопольном МРТ (открытым ветеринарной сетью клиник в нашем городе) или в других городах: Казань (ВК Солнышко), Москва (ВК МЕДВЕТ и Сколково-Вет);
• отсутствие постоянного круглосуточного стационара (на данном этапе развития клиники), для постоперационного контроля за данными пациентами были организованы ночные смены из врачей нашей клиники;
• отсутствие сильнодействующих и наркотических препаратов списка А;
• отсутствие ИВЛ (на данном этапе развития клиники). Сейчас мы имеем только наркозно дыхательных аппарат, и наличие второго наркозного аппарата позволило нам проводить данные операции, не останавливая работу операционной на неопределенный срок;
• отсутствие анализатора газов крови и монитора с инвазивным артериальным давлением.

Теперь, когда вы знаете о нашем положении дел, можно приступить к рассказам о самих пациентах.

 

Кот по кличке Рыжий 15 лет, вес 3.7 беспородный. Поступил с жалобой на эпилептоподобные приступы, дезориентацию, отказ от еды.

 

После исключения экстракраниальных причин посредством ОАК /БАК / электролитов крови/ УЗИ брюшной полости и сердца, питомец был направлен на МРТ. До проведения исследования ему был назначен паглюферал 2мг/кг 2 раза в день.

 

16.12.2021 Рыжий прибыл на операцию по удалению н/о головного мозга.

При поступлении паглюферал: 7 мг/кг перорально, кепра 30мг/кг перорально за 4 часа до начала седации.

Премедекация: серения 1мг/кг, цефазолин 22мг/кг

Преоксигинация в течение 3 мин – 95 %кислородом

Индукция – пропофол по эффекту – интубация трубка 4,0 с манжетой

Поддержание: ИПС пропофола 10% 7 мл/час (пропофол снижает скорость церебрального метаболизма и церебральный кровоток, без внутреннего церебрального сосудорасширяющего эффекта у пациентов с внутричерепными заболеваниями⁶ Инфузия пропофола снижает риск гипотензии и улучшала сердечный индекс у собак с внутричерепным заболеванием ^7,1)

Дексмедитомиедин 0,5мкг/кг /час

Сосудосуживающий эффект дексмедетомидина на церебральные артериолы может быть полезным для противодействия ингаляционной анестезии, индуцированной церебральной вазодилатации ⁵

Изофлюран 0,6 об%

Золетил болюс 1мг/кг и далее ИПС 1мкг/кг/час

После удаления костей черепа введения маннитола 0,25г/кг медленный болюс и его повтор после удаления н/о.

Во время анестезии мы столкнулись с умеренной гипотензией САД в районе 60 ммНg

При подозрении на повышение ВЧД нужно поддерживать САД на уровне 80–100 мм рт. ст. для обеспечения адекватного церебрального перфузионного давления⁷

Дыхание было спонтанным и продуктивным, об этом мы судили по показаниям капнографии.

Влияние CO ₂ на мозговой кровоток необходимо учитывать при анестезии с внутричерепным заболеванием: для контроля мозгового кровотока и внутричерепного давления допускается легкая гипокапния (34–36 мм рт. ст.) ⁴. Гипервентиляция снижает внутричерепное давление и объем головного мозга у пациентов, перенесших трепанацию черепа, что, в свою очередь, улучшает хирургические условия ⁸ .В то время как выраженная гипокапния может иметь общее негативное влияние на перфузию головного мозга и может привести к церебральной ишемии ^10,9.

 

В раннем постоперационном периоде – после экстубации, которая была проведена довольно рано, чтобы не вызвать кашлевого рефлекса (кашель повышает внутричерепное давление, что может плохо сказаться на перфузии ГМ).

Так же питомец получал оксигенотерапию при помощи маски и концентратора кислорода.

Так же во время оперативного вмешательства и в постоперационном периоде Рыжий получал ИПС стерофундин 10мл/час.

Терапия боли в постоперационном периоде заключалась в НПВС раз в 24 часа и ИПС дексмедитомедина 0,25мкг/кг/час. Так же введение габапентина 50мг в прямую кишку при помощи зонда. До полного пробуждения питомец был подключен к мониторингу (НАД / пульсоксиметрия / капнография до момента экстубации и далее по возможности через назальные канюли, но информативность такого метода была не идеальной, ЭКГ мониторинг, температура).

Мы переживали за развитие брадикардии, артериальной гипертензии и ажитации, так как они были наиболее часто описанными в литературе послеоперационными осложнениями. Брадикардия может быть следствием приема лекарств (например, дексмедетомидина) или барорецепторного рефлекса при наличии системной или внутричерепной гипертензии, что является частью реакции, известной как триада Кушинга. О возбуждении обычно сообщают после операций на головном мозге у людей, и оно может увеличить симпатический отток и вызвать гипертонию². По этой причине было принято решение вводить дексмедетомидин после операции с целью предотвращения или контроля ажитации. Однако вазоконстрикция, вызванная дексмедетомидином, могла способствовать повышению артериального давления, даже если используемые дозы были связаны с минимальными сердечно-сосудистыми эффектами⁴ Артериальная гипертензия может быть опасной для жизни и связана с повышенным риском внутричерепного кровоизлияния в раннем послеоперационном периоде.

Так же он получал паглюферал (фенобарбитал) 2мг/кг каждые 12 часов и кепры 10 мг/кг 3 раза в сутки в первые 10 дней после операции, далее эти назначения корректировались неврологом.

 

Рыжий был выписан через 2 дня, его состояние на момент выписки было удовлетворительным. Аппетит вернулся, дезориентация еще сохранялась, но, учитывая количество препаратов, этого стоило ожидать. На повторный прием через 5 дней Рыжий вернулся совсем другим котом, он стал злым. Но со слов владельца он всегда был таким и только в последние полгода он становился все более ласковым.

Приступы больше не наблюдались, и противосудорожная терапия была постепенно отменена.

После получения результата гистологии он пришел на прием к нашему онкологу.

К сожалению, на данный момент, пациента нет в живых, но благодаря проведенной операции и последующего химиотерапевтического лечения, Рыжий радовал своего владельца еще целых 3,5 месяца.

 

Рыжий был не первым нашим пациентом, который перед удалением н/о головного мозга получил очень высокие дозы противосудорожных препаратов (фенобарбитала и левитерацитама). Мы постарались учесть все возможные побочные эффекты и нивелировать их, а также проводили контроль анализов крови.

 

Побочные эффекты, связанные с высокими дозировками:

Фенобарбитал	Леветерацитам	Наши Действия
Потеря координации		Содержание до и после операции (до восстановления достаточного уровня сознания) в ограниченном пространстве с мягкими пледами и постоянное наблюдение
Сонливость	Сонливость
Замедленное дыхание		Пульсокисметрия /капнография Респираторное протезирование если это необходимо
Падение т тела		Контроль Т тела и согревание
Тошнота и рвота		Применение противорвотных препаратов
	Снижение аппетита	Контроль количества потребляемых калорий, при отсутствии аппетита зондовое кормление
Повышение аппетита		Ограничение количества еды, но значимо в короткий промежуток времени
Повышение жажды		Контроль уровня дегидратации
Поражение печени		Контроль уровня печеночных ферментов
Увеличение мочеиспускания		Контроль диуреза

 

Французский бульдог Макс 9 лет кобель, не кастрированный, вес 14 кг. Отклонений в анализах крови и эхокг и узи брюшной полости, рентгенографии грудной клетки не было обнаружено.

 

 

Поступил к нам в клинику с жалобой на единственный эпилептический приступ. Вскоре после приема ему было проведено МРТ.

Перед операцией за 4 часа питомец так же получил фенобарбитал 7мг/кг и кепру 30 мг/кг.

Премедекация, индукция и анестезия были выполнена по стандартной схеме. Экстубация, учитывая, что данный питомец брахицефал, была выполнена только после появления глотательного эффекта. Черпаловидные хрящи после окончания операции были повторно орошены 1% раствором лидокаина для снижения риска кашлевого рефлекса. Так же мы использовали мягкие армированные интубационные трубки. Поздняя экстубация позволила нам более адекватно оценивать капнографию. Мы допустили рост CO2 на выдохе до 60 мм, но так как в этот момент питомец уже реагировал на внешние раздражители, мы не стали предпринимать действий, связанных с переводом на ИВЛ. В момент экстубации Макс уже мог стоять на ногах.

В качестве профилактики отека головного мозга он получил 4 медленных болюса манитола 0,25г/кг (2 во время операции и 2 в первые 8 часов после). Вечером следующего дня после операции питомец был выписан домой, ему была назначена стандартная противосудорожная терапия, так же габапентин и НПВС. Он приходил к нам на контрольный осмотр через 3 и 10 дней после, владельцев ничего не беспокоило кроме гиперреактивности и повышенного аппетита. Макс сейчас жив и бодр, ему не нужна противосудорожная терапия и единственное, что его беспокоит, это дерматологические проблемы.

 

 

По такой схеме было прооперированно еще 4 пациента, для всех мы использовали принцип превентивного лечения судорожного статуса и ранней реабилитации и выписки со стационара клиники.

 

Выводы:

• условия, в которых мы проводили эти операции, не идеальны для пациента;
• требуется смелость и хорошая подготовка не только хирурга, анестезиолога, но и всех, кто работает с этой группой пациентов;
• тщательный контроль всех доступных параметров и быстрая реакция на малейшие отклонения.

Проведение таких операций не только спасает жизни питомцев тех   владельцев, которые по ряду причин не могут приехать на операцию в другие регионы, но и поднимает уровень ветеринарной помощи в регионах.

 

Список литературы:

1. Raisis AL, Leece EA, Platt SR, Adams VJ, Corletto F, Brearley J. Evaluation of an anaesthetic technique used in dogs undergoing craniectomy for tumour resection. Vet Anaesth Analg. 2007;34:171–180. [PubMed] [Google Scholar]
2. Hoxha A, Demneri M, Pilika K, Gijni O, Filipi N, Saraci M, Marku N, Bulo A, Refatllari E. Послеоперационная гипертензия после краниотомии и секреция катехоламинов. Евр Дж Анаэстезиол. 2005 г.; 22 (Приложение 34):84
3. Pascoe PJ. The cardiopulmonary effects of dexmedetomidine infusions in dogs during isoflurane anesthesia. Vet Anaesth Analg. 2015;42:360–368
4. Battisti-Charbonney A, Fisher J, Duffin J. The cerebrovascular response to carbon dioxide in humans. J Physiol. 2011;589:3039–3048
5. Ohata H, Iida H, Dohi S, Watanabe Y. Intravenous dexmedetomidine inhibits cerebrovascular dilation induced by isoflurane and sevoflurane in dogs. Anesth Analg. 1999;89:370–377. [PubMed] [Google Scholar]
6. Oshima T, Karasawa F, Satoh T. Effects of propofol on cerebral blood flow and the metabolic rate of oxygen in humans. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:831–835. [PubMed] [Google Scholar]
7. . Caines D, Sinclair M, Valverde A, Dyson D, Gaitero L, Wood D. Comparison of isoflurane and propofol for maintenance of anesthesia in dogs with intracranial disease undergoing magnetic resonance imaging. Vet Anaesth Analg. 2014;41:468–479. [PubMed] [Google Scholar]
8. Gelb AW, Craen RA, Rao GS, Reddy KR, Megyesi J, Mohanty B, Dash HH, Choi KC, Chan MT. Does hyperventilation improve operating condition during supratentorial craniotomy? A multicenter randomized crossover trial. Anesth Analg. 2008;106:585–594
9. Cornick JL. Anesthetic management of patients with neurological abnormalities. Compend Contin Educ Pract Vet. 1992;14:163–173. [Google Scholar]
10. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, Gruemer H, Young HF. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg. 1991;75:731–739.