Тезисы XVI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
22-23 апреля 2021 г. Москва, отель «Милан»
Неинвазивная дыхательная поддержка
Vincenzo Rondelli DVM, PhD
Ветеринарный институт Новары (Италия)
резидент Европейского колледжа ветеринарной анестезии и анальгезии (ECVAA)
Дыхание преимущественно обеспечивает правильный процесс газообмена. Физиологически спонтанное дыхание и интраплевральное давление являются компонентами, жизненненно необходимыми для адекватного венозного возврата крови в правое предсердие, этот механизм назвается «дыхательная помпа». Пациенты во время общей анестезии могут дышать как спонтанно, так при механической (IPPV – вентиляция с перемежающимся положительным давлением) или ассистируемой (SIMV–синхронизированная меремежающая обязательная вентиляция) поддержке. При выполнении оратрахеальной интубации такие типы вентиляции называются «инвазивными».
Существует несколько обязательных условий для механической вентиляции, например, когда у пациента наблюдается апноэ или нужно использовать нейромышечные блокаторы (как атракуриум). Также обязательным условием для механической вентиляции является проведение торакальной хирургии.
В случае изменения внтуригрудного давления, например, вентиляции пациентов при положительном давлении, правое предсердие испытывает сокращения, которые могут уменьшать адекватный венозный возврат, по этой причине очень важно проводить пристальный мониторинг пациента на каждой из стадий анестезии, и поэтому необходима механическая вентиляция.
Существуют также относительные показатели, на основании которых мы принимаем решение о проведении вентиляции пациента; в целом, если анестезия продолжается более 90 минут, лучше её проводить при механической вентиляции. В то же время будет полезно проводить вентиляцию пациента при наличии следующих параметров гиповентиляции:
- VE<100 ml / kg / min – [ Минутная Вентиляция (VE): Волновой Объём (vt) xЧастота Дыхания]
- VT (Волновой ОБЪЁМ) < 6 ml / kg
- Sp02 < 90%
- PaC02> 60 — 70 mmHg или EtCO2> 55 — 65 mmHg
- PaO2 < 60 mmHg с Fi02 0.21
- Pa02 < 200 mmHgсFi02>O.8
Если у пациента наблюдаются признаки апноэ, т.е. натужное или затруднённое дыхание, то первоначально можно выбрать стратегию неинвазивной вентиляции. Мы говорим о
“Неинвазивной Вентиляции–NIV» или лучше “Нересператорной Поддержке – NRS”, когда пациент дышит спонтанно, что позволяет ему получать постоянную поддержку спонтанной вентиляции.
Одна из техник NRS — это “CPAP–Продолжающееся Положительное Дыхательное Давление”. В нормальных условиях мы дышим при атмосферном давлении, эквивалентном 0 бар: при CPAP, благодаря носовой полости, маске и шлему пациент способен дышать спонтанно при постоянно положительном давлении во время фазы и вдоха и выдоха.
Положительное давление создаётся благодаря применению клапанов «Venturi», использующих эффект “Venturi” и «гидродинамический парадокс», благодаря которому при подаче потока кислорода 10 литров в минуту клапан Venturi может аспирировать и подавать пациенту более 40 литров окружающего воздуха в минуту. Это генерирует поток в 50 литров в минуту с фракцией кислорода эквивалентной 40%; за счёт peep клапана в системе мы можем контролировать давление в верхних дыхательных путях пациента, обычно в интервале между
5 и 20 cmH2O. CPAP способно увеличивать диаметры дыхательных путей, поэтому как снижать сопротивление во время актов дыхания, так и называемую «WOB–Работу Дыхания».
Сейчас наиболее часто используемые техники CPAP у собак предполагают применение шлема как зоны сопряжения. Несколько исследований у собак и кошек показали полезность этой техники при:
- Параличе гортани
- Хирургических вмешательствах на брюшной полости
- Брахицефальном обструктивном синдроме
- ACPE — остром кардиогенном отёке
- ANCPE – остром некардиогенном отёке лёгких
- ARDS – остром респираторном дистресс синдроме
Очень важно проверить функциональность шлема и каждого компонента системы перед тем, как их использовать у пациента с диспноэ, это позволит избежать ухудшения состояния пациента.
Для того, чтобы понять, помогает ли CPAP решать дыхательные проблемы пациента, нужно руководствоваться следующими параметрами:
- Проверьте газовый состав артериальной крови в начале CPAP терапии и для оценки дыхательных параметров повторите анализ через час после начала терапии
- Если показатели стабильны или улучшаются, то продолжайте CPAP до 2-го часа и повторите анализ газово-электролитного состава крови
- Если параметры ухудшаются, терапию CPAP нужно прекратить и переключить пациента на механическую вентиляцию
Поскольку пациенты с диспноэ обычно находятся в состоянии выраженного стресса и не могут перносить шума внутри СРАР шлема, мы рекомендуем применение буторфанола и ушных берушей с целью достижения лёгкой седации.
Терапия с помощью СРАР шлема может выполняться 3-мя циклами по 2-3 часа каждый, в течение этих циклов важно оценивать гемодинамические и дыхательные параметры животного для того, чтобы клинические параметры не ухудшались.
Другая стратегия NIVstrategy — это “HFNC–Назальная Канюля Интенсивного Потока”: благодаря аппарату, подающему кислород интенсивного потока, на уровне альвеол возникает СРАР, который улучшает газообмен и снижает WOB.
Все техники NIV могут применяться на любой фазе операции, от подготовки и до интраоперационной части (но с применением специальных анестезиологических аппаратов) и особенно в постоперационном периоде.
Механическая вентиляция требует общей анестезии у пациента; неинвазивная вентиляция, с другой стороны, позволяет поддерживать дыхание критически больного пациента без развития стресса и последствий общей анестезии.