Рекомендуем ознакомиться: План мероприятий на 2024 год

 

Тезисы XVI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

22-23 апреля 2021 г. Москва, отель «Милан»

 

Неинвазивный мониторинг. Секреты пульсоксиметрии

Pablo E. Otero, PhD, DVM
Professor of Anesthesiology and Pain Management Department, Chairman of Department of Anesthesiology, Buenos Aires University, School of Veterinary Medicine

 

Введение

Одной из основных проблем, связанных с анестезией, является недостаточное снабжение тканей кислородом. Гипотензия, как один из негативных эффектов общей анестезии, повышает риск заболеваемости и смерти вследствие снижения перфузии органов. Гипотензия определяется как величина систолического артериального кровяного давления (SABP) менее 80 мм рт. ст. (mm Hg), которая по разным оценкам развивается у 32% собак в анестезии и до 33% кошек.

Стратегии по коррекции гипотензии включают проведение внутривенной инфузионной терапии, снижение или прекращение введения анестетика, применение дополнительных анестетиков и анальгетиков, снижающих потребление вдыхаемого газового анестетика, или применение инотропов и других вазоактивных веществ. Однако, применение каждой из этих стратегий требует правильной диагностики причины, вызывающей гипотензию.

Долгое время существовало убеждение в том, что предварительная инфузионная терапия может предотвратить развитие гипотензии во время анестезии, но оно было признано ошибочным. Механизм развития гипотензии во время анестезии может быть многообразным. В большинстве случаев гипотензия и, как следствие, недостаточное снабжение тканей кислородом, может возникать в результате:

  • Гиповолемии
  • Недостаточной сократимости сердца
  • Вазодилатации
  • Аритмии

Рисунок 1

 

Диагностика причин гипотензии во время анестезии

Пульсоксиметрия позволяет обеспечить неинвазивную оценку нескольких параметров кровообращения. Хотя пульсоксиметр может показывать изменения в перфузии тканей, на которые он крепится, его кривая повторяет кривую внутриартериального давления, несмотря на его практически полное затухание на уровне тканей. Основным отличием является то, что периферический монитор считывает локальные изменения объёма крови, вызванные кровотоком, в освещаемой ткани, являясь непрямым показателем только восходящего давления. Поскольку поток крови не может быть напрямую измерен как давление, именно изменения в динамике кривой, а не её измерения, приобретают наибольшее значение.

Плетизмография

Плетизмограф преимущественно чертит две кривые:

  • Пульсовая волна – высокочастотная кривая, которая повторяет изменения внутриартериального давления, становясь зеркальным изображением колебаний артериального давления;
  • Отражаемая волна или респираторные изменения – результат циклических флуктуаций низкочастотной кривой, вызываемых изменениями во время систолического сброса.

Изменения «высокочастотной» пульсовой волны

 Амплитуда

  • Амплитуда – результат оценки ударного объёма и периферического сопротивления
    • При повышении сопротивления амплитуда снижается и наоборот
  • Интерпретация изменений в амплитуде пульсовой волны
    • Увеличение амплитуды
      • Вазодилатация
        • Препараты
        • Гипертермия
        • Анестезия
      • Снижение амплитуды
        • Вазоконстрикция
        • Гиповолемия

Область под кривой (AUC)

Представляет собой объём крови, сканируемый датчиком в тканях.

  • Напрямую связан с ударным объёмом и вазомоторным тонусом тканей.

Интерпретация изменений в AUC пульсовой кривой

  • Снижение AUC
    • При вазодилатации плато времени (ширина кривой) укорачивается, и кривая становится менее «заострённой».
    • При гиповолемии и последующей вазоконстрикции основание уменьшается и зубец движется вверх.

Дикторическая вырезка

  • Располагается в нисходящем отделе кривой давления или пульса и может быть индикатором вазомоторного тонуса.

Интерпретация изменений положения дикторической вырезки

  • Вазодилатация (спад вырезки)
    • По мере развития вазодилатации периферические вены расширяются, пульсовой сигнал усиливается, и вырезка снижается до базального значения диастолического давления.
  • Вазоконстрикция (подъём вырезки)
    • Вырезка растёт к верхушке пульсовой волны в ответ на выраженность вазоконстрикции.

Изменения в «низкочастотной» пульсовой волне

ΔPS, ΔPp, ΔPpleth

 Мониторинг кровяного давления с целью оценки ответа на волемическое распределение.

  • Начальным этапом гемодинамической реанимации является оптимизация сердечной преднагрузки.
  • Статичные индикаторы преднагрузки, такие как центральное венозное давление, частота сердечных сокращений и кровяное давление, имеют ряд ограничений в отношении распознавания и оценки гиповолемии.
  • В настоящее время существует свидетельство того, что динамические маркеры, применявшиеся для выявления пациентов, «отвечающих» на жидкостную поддержку, позволяют определить финальную точку волемической реанимации.
  • Наиболее изученными динамическими индикаторами являются те, которые количественным образом характеризуют кровяное давление (или составляющие кривой давления) в течении вентиляции с положительным давлением.
    • Инвазивные
      • ΔPS (вариация систолического давления).
      • ΔPp (вариация пульсового давления).
    • Неинвазивные
      • ΔPpleth (плетизмографическая вариация).

Изменения, возникающие в кровяном давлении в результате вентиляции с положительным давлением (PPV), легко можно распознать на мониторе.

  • Изменения, которые испытывает левый желудочек (LV) в период PPV.
  • Изменения, испытываемые LV преимущественно зависят от изменений в внутригрудном давлении и легочном объёме.
    • При вдохе с положительным давлением:
      • Повышенная преднагрузка ввиду увеличенного объёма лёгких и приводящая к смещению лёгочного венозного резервуара в левый кровоток.
      • Снижение LV постнагрузки за счёт уменьшения сил, противодействующих выбросу из желудочка.

Эта комбинация увеличенной LV преднагрузки (объём LV перед сокращением) и сниженной постнагрузки (сопротивление выбросу) стимулирует повышение системного кровяного давления.

  • Изменения, происходящие с правым желудочком (RV) в период PPV.
    • Повышение внутригрудного давления приводит к снижению систолического венозного возврата и преднагрузки PV.
    • Увеличенный легочной объём повышает лёгочную сосудистую сопротивляемость и постнагузку RV.
    • Совокупность этих эффектов снижает выброс RV во время вдоха.

Циркуляторные вариации системного кровяного давления, как результат изменений внутригрудного давления, могут быть измерены и посчитаны за счёт таких динамических факторов, как:

  • Вариация систолического давления (ΔPS).
  • Вариация пульсового давления (ΔPp).
  • Вариация амплитуды плетизмографической волны (ΔPpleth).

 

  • ΔPS
    • ΔPS подразделяется на компонент вдоха (Δ Up) и выдоха (Δ Down).
    • После определения систолического давления в период апноэ (начальный уровень) ΔPS характеризуется как сумма верхних (Δ Up) и нижних (Δ Down) вариаций в период контролируемой вентиляции.
    • У пациентов с механической вентиляцией нормальное значение ΔPS 7-10 mmHg и складывается из Δ Up 2-4 mmHg и Δ Down 5-6 mmHg.
    • ΔPS используется как ранний индикатор гиповолемии.
    • У пациентов с гиповолемией положительное давление вентиляции вызывает драматическое повышение ΔPS, особенно Δ Down компонента.
    • Повышение ΔPS, особенно Δ Down для прогнозирования гиповолемии, используется даже у пациентов, у которых в результате компенсаторной вазоконстрикции артериальное давление поддерживается практически на нормальном уровне.
    • ΔPS <12 mmHg – не отвечает на инфузионную терапию.
    • ΔPS ≥ 12 mmHg ΔPS отвечает на инфузионную терапию.
  • ΔPS может не быть наилучшим индикатором изменения ударного объёма, поскольку эти изменения могут также возникать как результат изменений внутригрудного давления.

 

  • ΔPp
    • Пульсовое давление (Pp) – разница между систолическим и диастолическим давлением.
    • ΔPp характеризуется как максимальная разница в артериальном пульсовом давлении, измеренном во время дыхательного цикла при положительном давлении, разделённая на средний максимум давления и минимум пульса.

 

ΔPp (%) = 100 x (Ppmax — Ppmin) / [(Ppmax + Ppmin) / 2]

  • ΔPp — более достоверный индекс, поскольку в отличие ΔPS, не меняется в зависимости от динамики внутригрудного давления.
  • ΔPp ≤ 13 mmHg – не отвечает на инфузионную терапию.
  • ΔPp> 13 mmHg – отвечает на инфузионную терапию.

 

  • ΔPpleth
  • Определяется неинвазивным способом за счёт анализа плетизмографической кривой, получаемой пульсоксиметром.
  • Поскольку у плетизмографической кривой нет составляющих, изменение рассчитывается как процент от базовой амплитуды, получаемой во время апноэ (нет положительного внтуригрудного давления).

ΔPpleth(%)=100 x (Pplethmax — Pplethmin)/[(Pplethmin + Pplethmax)/2]

  • ΔPpleth> 9-15% отвечает на инфузионную терапию

 

  • ВАЖНОЕ:
    • Динамические индикаторы выявления пациентов, отвечающих на инфузионную терапию (ΔPS, ΔPp ΔPpleth), не могут рассматриваться как достоверные у пациентов с сердечными аритмиями, существенными изменениями в грудной стенке и лёгочным комплаенсом.
    • Все эти параметры были валидизированы у пациентов (люди) с механической вентиляцией и не могут применяться для больных со спонтанным дыханием.

Экстренная помощь во время анестезии

  • Всегда
    • Кислородная поддержка
    • При необходимости интубируйте и вентилируйте с 100% O2
  • Контроль судорог
    • бензодиазепины (диазепам 0.25-0.5 mg kg-1 в/в)
    • пропофол (повышая дозу на 1 mg kg-1)
    • леветирацетам (Keppra®) 20 mg kg-1 в/в, 3 раза в сутки
  • При гиповолемическом шоке
    • Внутривенная инфузионная терапия.
      • Кристаллоиды (Рингера лактат)
      • Гипертонический солевой раствор (7.5%)
      • Коллоиды (HES)
      • Производные крови
    • При гипотензии на фоне вазодилатации
      • Вазопрессоры.
        • Фенилэфрин (1-5 mg kg-1 в/в) CRI1-0.3 mg kg-1 min-1 в/в).
        • Вазопрессин (0.003 UI kg-1) CRI03 UI kg-1 h-1).
        • Эпинефрин (повышая дозу на 1µg kg-1)
      • ВАЖНО
        • Эпинефрин не рекомендован при развитии бупивакаиновой токсичности.
          • Развитие серьёзных желудочковых дисритмий и недостаточность эффективности сердечного индекса или расслабления сердца может лимитировать применение эпинефрина.
          • Как альтернатива может применяться амринон.

 

  • При гипотензии на фоне недостаточной сократимости
    • Инотропы:
      • добутамин (CRI 5-10 mg kg-1 min-1)
      • допамин (CRI 5-10 mg kg-1 min-1)
      • норадреналин (CRI 0.5-1 mg kg-1 min-1)
    • При брадикардии
      • антихолинергетики:
        • атропин (0.02-0.05 mg kg-1 в/в)
        • гликопирролат (0.005-0.01 mg kg-1)
      • При желудочковой фибрилляции и продолжающейся желудочковой тахикардии с выраженной гипотензией (MAP < 45mmHg)
        • Массаж сердца
        • Бретилий (5-20 mg kg-1 за 1-2 min)
        • Магнезия (0.3-0.6 mEq kg-1 в/в за 5 min)
        • Дефибрилляция (0.5 J kg-1)
      • При передозировке
        • Опиаты: налоксон в подтитровке доз 0.05 mg kg-1
        • Альфа2 агонисты: атипамизол 0.2 mg kg-1
        • Бензодиазепины: флумазенил 2 mg kg-1

 

Литературные источники:

1.Aarnes TK et al. (2009). Effect of intravenous administration of lactated Ringer’s solution or hetastarch for the treatment of isoflurane-induced hypotension in dogs. American Journal of Veterinary Research, 70(11), 1345-1353.

2.Murray (1996). The peripheral pulse wave information overlooked. Journal of Clinical Monitoring 12:365-377.

3.Westphal GA et al. (2009). Pulse oximetry wave variation as a noninvasive tool to assess volume status in cardiac surgery. Clinics (São Paulo, Brazil), 64(4), 337-343.

4.Zimmermann, M., Feibicke, T., Keyl, C., Prasser, C., Moritz, S., Graf, B. M., & Wiesenack, C. (2010). Accuracy of stroke volume variation compared with pleth variability index to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing major surgery. European Journal of Anaesthesiology, 27(6), 555-561.

Рубрика: Мониторинг/ИВЛ