Новое в анестезиологическом пособии для возрастных пациентов

Узнайте больше о новой концепции старческой астении и ключевых моментах по снижению заболеваемости и смертности, которые  часто упускаются из виду.

 

May 22, 2023
Sheilah A. Robertson, BVMS (Hons), PhD, DACVAA, DECVAA, DACAW, DECAWBM (AWSEL), CVA, MRCVS
Источник: https://www.dvm360.com/view/updates-on-the-anesthetic-care-of-aging-patients
Перевод: Соловьева В.В., solovyevadvm@gmail.com

 

За последние 10 лет продолжительность жизни собак и кошек увеличилась, в результате чего ветеринарные врачи все чаще сталкиваются с проведением анестезии всё большему числу пожилых пациентов. Владельцы часто спрашивают: «Не слишком ли стар мой питомец для анестезии?» и наш долг – знать риски и способы их снижения. Старение часто определяют как прогрессирующее накопление изменений организма, которое делает животных более восприимчивыми к болезням и смерти.2 Как у собак, так и у кошек заболеваемость и смертность, связанные с анестезией, коррелируют с увеличением возраста, независимо от состояния здоровья. Но какой возраст питомца означает «старость»?

Термин «senior» описывает последние 25% предполагаемой продолжительности жизни животного. В это время наблюдаются значительные физиологические нарушения, даже если у домашнего животного нет явных заболеваний. Во многих случаях может наблюдаться существенное снижение функции почек и печени, которое не выявляется обычными гематологическими и химическими тестами. У кошек термин «senior» обычно относится к животным старше 10 лет.

Продолжительность жизни собак значительно варьируется в зависимости от породы и размера. Только с помощью таблиц продолжительности жизни мы можем отнести к этой стадии жизни разные породы и размеры собак.1

Есть две категории пожилых домашних животных — те, которые кажутся здоровыми, но имеют возрастные недостатки, и те, у которых эти недостатки усугубляются болезнью. Конкретные заболевания, такие как хроническая болезнь почек и сердечная недостаточность, требуют изменений в протоколах анестезии, которые выходят за рамки данной статьи.

Ключевым фактором в терапии пожилых домашних животных, подвергающихся анестезии, является понимание того, что происходит снижение функционального резерва во всех основных системах организма. В результате этого животное становится менее способным поддерживать гомеостаз перед стрессовыми факторами (потеря устойчивости) или возвращаться к исходным функциям после нарушений, вызванных внешними стрессорами (потеря способности к восстановлению).3 Также происходят изменения в составе тела, такие как потеря мышечной массы и уменьшение объёма крови, что меняет распределение, метаболизм и выведение лекарств — это требует от нас корректировки доз для предотвращения нежелательных явлений.

У людей диагноз старческой астении является надёжным предиктором послеоперационных исходов, включая заболеваемость, продолжительность пребывания в больнице и смертность.4 Старческая астения отличается от сопутствующих заболеваний и инвалидности и не является синонимом старения. Диагностика старческой астении позволяет клиницисту выявить пациентов, которые значительно более уязвимы по сравнению с другими людьми того же возраста. Инструменты для оценки старческой астении и собак и кошек находятся в зачаточном состоянии. У собак описанный фенотип астении включает хроническое недоедание, плохую подвижность, истощение, низкий уровень физической активности и слабость.5 Также был разработан «индекс старческой астении», который учитывает количество имеющихся клинических состояний («накопление дефицита»). 6 У астеничных людей риск анестезии можно снизить за счёт оптимизации питания и обеспечения надлежащего лечения сопутствующих заболеваний, а  «преабилитация» (физические упражнения под контролем) может улучшить функциональный резерв; ветеринарные специалисты могут экстраполировать эти данные на своих пациентов.

 

Для пожилых пациентов, находящихся под общей анестезией, важно следующее:

Выбор медикаментов для общей анестезии. Выбирайте препараты, эффект которых можно титровать, которые имеют высокий терапевтический индекс и являются обратимыми (если это возможно).

Мониторинг. Пожилым пациентам требуется меньше ингаляционных анестетиков, поэтому настройку испарителя необходимо регулировать индивидуально для каждого пациента, на основании оценки глубины анестезии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, регургитация, рвота и аспирационная пневмония. Частота этих явлений увеличивается с возрастом. Рекомендуется голодание продолжительностью менее 5 часов и приём маропитанта и фамотидина.

Стрессовое воздействие окружающей среды. У пожилых пациентов может наблюдаться определённое снижение когнитивных функций, нарушение слуха и зрения, что может привести к спутанности сознания во время пребывания в клинике. Ограничение внешних раздражителей (шума, света) может помочь создать более спокойную обстановку, а ограничение количества людей, взаимодействующих с пациентом, может уменьшить спутанность сознания. Поощряйте владельцев приносить из дома знакомые предметы, чтобы оставить их вместе с питомцем. По возможности планируйте эту группу пациентов как амбулаторных, есть смысл проводить хирургическое лечение в первую очередь, чтобы выписать как можно раньше, и они могли вернуться домой в знакомую среду для восстановления.

Терморегуляция. У пожилых пациентов высок риск развития гипотермии, что может заметно замедлить восстановление. Во время пробуждения замёрзшие животные будут дрожать, чтобы вырабатывать тепло, но у пожилых пациентов эта способность ограничена. Дрожь для этих пациентов нежелательна, так как увеличивает потребление кислорода, что губительно для пациентов с ограниченными сердечными резервами. Поддержание высокой температуры окружающей среды (24 ºС) в зонах подготовки и восстановления, а также использование устройств для обогрева позволит снизить потери тепла.

Положение во время операции. Многие пожилые ветеринарные пациенты испытывают боль, связанную с остеоартритом, и следует позаботиться о том, чтобы разместить их в нейтральном положении и/или с подкладками, чтобы предотвратить обострение суставных и мышечных болей после операции.

Sheilah Robertson, BVMS (Hons), PhD, DACVAA, DECVAA, DACAW, DECAWBM (AWSEL), CVA, MRCVS сертифицирована соответствующими американскими и европейскими колледжами в области анестезии благополучия животных, а также имеет сертификат по иглоукалыванию мелких животных. Она также является старшим медицинским директором ветеринарного хосписа Lap of Love и профессором Университета Флориды.

 

Литература:

1. Montoya M, Morrison JA, Arrignon F, et Life expectancy tables for dogs and cats derived from clinical data. Front Vet Sci. 2023;10:1082102.
2. McKenzie BA, Chen Assessment and management of declining physical function in aging dogs. Top Companion Anim Med. 2022;51:100732.
3. McKenzie BA, Chen FL, Gruen ME, Olby NJ. Canine geriatric syndrome: a framework for advancing research in veterinary geroscience. Front Vet Sci. 2022;9:853743. doi:10.3389/fvets.2022.85374
4. McIsaac DI, MacDonald DB, Aucoin Frailty for perioperative clinicians: a narrative review. Anesth Analg. 2020;130(6):1450-60. doi:10.1213/ANE.0000000000004602
5. Hua J, Hoummady S, Muller C, et Assessment of frailty in aged dogs. Am J Vet Res. 2016;77(12):1357- 1365. doi:10.2460/ajvr.77.12.1357
6. Banzato T, Franzo G, Di Maggio R, et al. A frailty index based on clinical data to quantify mortality risk in dogs. Sci Rep. 2019;9(1):16749. doi:10.1038/s41598-019- 52585-9