Рекомендуем ознакомиться: План мероприятий на 2021 год

Корнюшенков Е. А.
Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН,

Ветеринарная клиника «Биоконтроль»

«Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – ВИТАР»

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) подразумевает использование для индукции и поддержания анестезии только внутривенные препараты. Каждый компонент анестезии (выключение сознания, анальгезия, амнезия, стабильность вегетативной нервной системы, миорелаксация) обеспечивается и управляется селективно действующими внутривенными анестетиками.

Адекватная анестезия недостижима без правильного режима доставки анестетиков в кровоток. Если анестетик вводят дробными дозами внутривенно струйно через определенные промежутки времени, то кривая концентрации препарата в плазме выглядит как чередование пиков и провалов. Пики проявляются чрезмерной глубиной анестезии и побочными эффектами анестетика, провалы — слишком поверхностной анестезией, сопряженной с риском восстановления сознания. Если анестетик вводят слишком часто, то он может кумулировать, что замедляет пробуждение. Более точного управления глубиной анестезии можно достичь постоянной инфузией короткодействующего препарата. Как правило, при постоянной инфузии анестетика, вначале вводят нагрузочную дозу (струйно или в виде инфузии), чтобы быстро достичь адекватной концентрации препарата в крови. После введения нагрузочной дозы переходят на поддерживающую инфузию, скорость которой постепенно уменьшают до достижения определенного уровня. Такой режим введения, компенсируя перераспределение, позволяет обеспечить эффективную концентрацию препарата в месте его действия. Помимо особенностей режима введения, обусловленных фармакокинетическими свойствами препарата, необходимо регулировать скорость инфузии в зависимости от интенсивности хирургической стимуляции.

При ТВВА необходимо вводить два препарата – гипнотик и анальгетик, поэтому существует много стратегий инфузии. Для большинства операций целесообразно скорость инфузии гипнотика поддерживать на постоянном уровне, а анальгетика – изменять в зависимости от интенсивности хирургической стимуляции и реакции больного. Альтернативная методика предполагает постоянную скорость инфузии анальгетика и меняющуюся – гипнотика. Также возможно изменение скорости инфузии обоих препаратов независимо друг от друга.

Некоторые специалисты предпочитают установить постоянную инфузию опиоидов на уровне, обеспечивающем адекватную анальгетическую концентрацию в месте действия, в то время как скорость инфузии гипнотика изменять по необходимости. Но интенсивность ноцицептивной стимуляции изменяется во времени, поэтому инфузия анальгетика в дозе, эффективно подавляющей наиболее интенсивное болевое раздражение, может привести к относительной передозировки опиоида и замедлить восстановление самостоятельного дыхания в конце операции. В отличие от анальгезии, необходимый уровень угнетение сознания в ходе операции не изменяется, поэтому периоды «неадекватной анестезии» лучше всего устранять увеличением концентрации анальгетика в плазме. Режим введения, когда скорость инфузии гипнотика постоянна, а анальгетика – изменяется, обеспечивает наиболее быстрое пробуждение больного по окончании операции (Monk TG, Ding Y 1992). При решение вопроса о стратегии инфузии следует принимать во внимание фармакокинетику препаратов.