Тезисы XIX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
2 – 4 апреля 2024 г. Москва, отель «Милан»
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ АЛЬБУМИНА.
ЧТО МЫ ЗНАЕМ И МОЖЕМ?
Камилла Мовсесовна Арсатян
ассистент отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии клиники «Биконтроль», г. Москва
Под альбумином в широком смысле понимают водорастворимые глобулярные белки. Свое название эти белки получили более 150 лет назад от латинского слова albus (белый), потому что первый изученный белок (из куриного яйца) становился при нагревании белым. Альбумин содержится в тканях практически всех животных и растений.
Альбумин является одним из наиболее важных белков и играет значительную роль в организме. Синтез происходит в печени. Альбумин будет синтезироваться только в определенных условиях.
Коллоидно-осмотическое давление (КДО) интерстициальной жидкости, омывающей гепатоцит, является наиболее важным регулятором синтеза альбумина. Гипоальбуминемия часто встречается при острых и хронических заболеваниях.
Обычно гипоальбуминемия определяется, когда концентрация сывороточного альбумина менее 3,0 г/д (30 г/л), является распространенным осложнением, наблюдаемым у критически больных пациентов. Существует значительный интерес к диагностике, оценке и лечению гипоальбуминемии, поскольку было четко установлено, что она является маркером тяжести заболевания и связана с неблагоприятными исходами при многих заболеваниях (Bobbi J. Conner, 2016). К сожалению, хотя гипоальбуминемия может коррелировать с тяжестью заболевания, мероприятия по прямой коррекции уровня сывороточного альбумина не приводят к улучшению в большинстве случаев, а в некоторых ситуация может быть даже вредоносной. Побочные эффекты гипоальбуминемии, как правило, не проявляются до тех пор, пока она не станет тяжелой (<2,0 г/дл или 20 г/л). Альбумин имеет решающее значение для поддержания целостности сосудов и коллоидно-осмотического давления. Он также играет важную роль в метаболизме, антикоагуляции, кислотно-щелочной регуляции и антиоксидантной защите. В крови альбумин является важным переносчиком многих эндогенных и экзогенных веществ, а также изменения концентрации сывороточного альбумина могут влиять на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов с высокой степенью связывания с белками.
Функции альбумина очень разнообразны.
- Транспортная. Альбумин участвует в транспорте гормонов, аминокислот, билирубина и жирных кислот, ионов Са2+ и Mg2+, лекарственных препаратов.
- Антиоксидантная. Наличие в молекуле альбумина сульфгидрильных групп способствует уменьшению процессов перекисного окисления липидов, нейтрализпероксидных и пероксинитритных радикалов, катионов железа. Взаимодействуя с окисью азота, альбумин образует S-нитрозотолуол и восстанавливает окислительно-восстановительный потенциал клеток.
- Дезинтоксикационная. Альбумин взаимодействует с гидрофобными молекулами эндотоксинов и экзотоксинов и способствует выведению их из организма.
- Про- и антикоагуляционная. Альбумин способствует взаимодействию антитромбина III и фактора Ха; снижает агрегацию тромбоцитов, восстанавливает их функциональную целостность.
- Регуляция сосудистой проницаемости. В случаях нарушения целостности сосудистого эндотелия молекула альбумина компенсирует место дефекта и поддерживает сосудистую архитектонику за счет своего отрицательного заряда.
- Модуляция процессов системного воспаления. Альбумин осуществляет перенос и, возможно, инактивацию медиаторов воспаления (таких как TNF, IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10). (BrJAnaesth, 2000)
Гипоальбуминемия часто является следствием тяжелых заболеваний, включая сепсис, синдром системной воспалительной реакции, ожоги, терминальную стадию печеночной недостаточности, энтеропатию с потерей белка и нефротический синдром. Возникающая в результате гипоальбуминемия может привести к опасным для жизни осложнениям, таким как дисфункция органов, отек легких, непереносимость энтерального питания, гиперкоагуляция, плохое заживление ран. Кроме того, гипоальбуминемия коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью, как у людей, так и у животных (J Vet Emerg Crit Care, 2002).
Большинству животных с гипоальбуминемией не потребуется специфическая терапия для снижения концентрации сывороточного альбумина. Пациенты с выявленными заболеваниями и соответствующим лечением, как правило, относительно быстро восстанавливают концентрацию сывороточного альбумина (улучшение может наблюдаться в течение нескольких дней). У пациентов с затяжными, хроническими или неизлечимыми заболеваниями могут развиться клинические признаки, вторичные по отношению к низкому онкотическому давлению, и им требуется терапия, направленная конкретно на снижение содержания альбумина в организме. Следует избегать рутинной коррекции концентрации сывороточного альбумина. В ветеринарной медицине проведено несколько исследований по использованию продуктов для коррекции или улучшения гипоальбуминемии. Рутинное применение альбумина больше не рекомендуется людям для лечения гипоальбуминемии либо из-за повышенного риска осложнений (включая летальный исход в некоторых исследованиях), либо из-за отсутствия доказанной пользы во многих случаях (Bobbi J. Conner, 2016).
Снижение концентрации альбумина, которое не сопровождается снижением концентрации глобулина, может быть результатом либо снижения выработки, либо увеличения потери альбумина. Если концентрация глобулина одновременно повышается, общая концентрация белка может находиться в пределах контрольного интервала, несмотря на гипоальбуминемию.
Снижение выработки альбумина может наблюдаться при следующих нарушениях:
Печеночная недостаточность. Печень является местом выработки альбумина. Из-за резервных возможностей печени большинство видов повреждений печени не приводят к снижению выработки альбумина. Однако, если теряется более 60-80% функциональной массы печени, может наблюдаться снижение выработки альбумина и гипоальбуминемия. В таких случаях также присутствуют другие признаки печеночной недостаточности. Концентрация глобулина в сыворотке крови обычно не снижается, поскольку выработка иммуноглобулина в лимфоидных тканях не нарушается; концентрация глобулина действительно может быть повышена у пациентов с печеночной недостаточностью.
Истощение или кахексия. Выраженное недоедание или голодание приводит к снижению выработки белка печенью из-за дефицита доступных аминокислот. При кахектических состояниях, связанных с неоплазией или хроническими инфекциями, длительный отрицательный баланс белка вызывает повышенный катаболизм белков в организме, который превышает выработку белка. В обоих случаях теряется жировая и мышечная масса, что приводит к потере веса. Обычно эти состояния приводят к селективной гипоальбуминемии; редко наблюдается сопутствующая гипоглобулинемия.
Желудочно-кишечный паразитизм. Это может вызвать гипоальбуминемию по меньшей мере по двум механизмам. Если паразиты поглощают значительное количество питательных веществ, включая аминокислоты, животное лишается аминокислот, необходимых для производства альбумина. Если паразиты прикрепляются к стенке желудка или кишечника и потребляют кровь хозяина, альбумин и глобулин теряются. Желудочно-кишечный паразитизм редко приводит к дефициту аминокислот, который достаточно серьезен, чтобы привести к гипоглобулинемии. Исследование кала на наличие яиц паразитов помогает в установлении диагноза потенциальной причины альбуминемии.
Синдром мальабсорбция или нарушение пищеварения. Снижение выработки белка может наблюдаться, если кишечная мальабсорбция приводит к недостаточному усвоению аминокислот. У животных с синдромом мальабсорбции часто в анамнезе хроническая диарея или жидкий стул. Если синдром мальабсорбции считается возможной причиной гипоальбуминемии, следует провести тесты для подтверждения этого синдрома. Недостаточное переваривание пищевых белков может быть результатом экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭПИ), при которой аминокислоты не высвобождаются при переваривании белков в кишечнике и, следовательно, они недоступны для усвоения, что приводит к дефициту аминокислот и снижению выработки альбумина. У животных с ЭПИ часто в анамнезе хроническая диарея или жидкий стул. При подозрении на ЭПИ следует провести тесты для подтверждения этого заболевания.
Воспаление. Поскольку альбумин является отрицательным АРР, синтез белка снижается во время острого воспаления. Концентрации глобулина обычно незначительно повышаются из-за увеличения синтеза положительного АРР. Поскольку концентрации альбумина и глобулина изменяются в разных направлениях, общие концентрации белка могут находиться в пределах контрольного интервала.
Повышенная потеря альбумина может наблюдаться при следующих нарушениях:
Заболевания почек. Поскольку молекулы альбумина маленькие и заряжены более отрицательно, чем молекулы глобулина, они легче просачиваются через поврежденные клубочковые мембраны. Следовательно, тяжелое заболевание клубочков может привести к селективной гипоальбуминемии. Как концентрация белка в моче, так и соотношение белок/креатинин в моче будут увеличены у животных с гломерулярными заболеваниями. Заболевание клубочков может привести к нефротическому синдрому, который характеризуется протеинурией, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией и отеком и/или асцитом. Сочетание гипоальбуминемии и гиперхолестеринемии, возникающее при нефротическом синдроме, контрастирует с гипоальбуминемией и гипохолестеринемией, которые могут наблюдаться при печеночной недостаточности и энтеропатии с потерей белка (PLE).
Желудочно-кишечный паразитизм (обсуждался ранее).
Заболевания, перечисленные в качестве возможных причин гипоальбуминемии с гипоглобулинемией (обсуждались ранее). Потеря как альбумина, так и глобулина обычно происходит при этих заболеваниях, но одновременный иммунный ответ может вызвать повышенную выработку глобулинов, что приводит к нормальной или повышенной концентрации глобулина. Эти заболевания также следует учитывать при выявлении гипоальбуминемии с нормальной или повышенной концентрацией глобулина (Veterinary hematology, clinical chemistry and cytology, Thrall, Weiser, Robbin W. Allison, 2022)
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЕЙ
Потери альбумина | Снижение синтеза | Повышение гидростатического давления |
Почечная потеря:
-сепсис -сахарный диабет -гломерулонефрит -амилоидоз -эрлихиоз собак |
Анорексия | Синдром КПВ (D immitis)
|
Желудочно-кишечные потери:
-воспалительные заболевания кишечника -лимфангиэктазия -инфекции (бактериальный энтерит, парвовирусный энтерит, гистоплазмоз) -паразитарные заболевания |
Заболевания печени | Правосторонняя сердечная недостаточность |
Неоплазия | Холангиогепатит | Портальная гипертензия |
Токсины | Цирроз печени | |
Заболевания, сопровождающиеся гипертермией | Липидоз | |
Панреатит | Отравление фенобарбиталом | |
Перитонит | Портосистемный шунт | |
Выпот в плевральное пространство | Неоплазия | |
Эндокринопатии (гипоадренокортицизм, гиперадренокортицизм) | Гистоплазмоз |
The role of albumin replacement in the critically ill veterinary patient. J Vet Emerg Crit Care 2002; 12(2):113-124.
КОРРЕКЦИЯ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ
Проводить коррекцию гипоальбуминемии при концентрации сывороточного альбумина <20 г/л (Bobbi J. Conner, 2016).
После принятия решения о переливании препарата, содержащего альбумин, необходимо провести тщательный мониторинг, чтобы как можно быстрее выявить реакции на переливание. После восстановления или размораживания продукта, содержащего альбумин (лиофилизированный сывороточный альбумин человека, лиофилизированный собачий сывороточный альбумин или свежезамороженная плазма), его следует использовать в течение 4-6 часов, чтобы снизить риск заражения. Признаки неблагоприятной аллергической реакции могут включать ангионевротический отек, крапивницу, зуд или лихорадку. Анафилактические реакции могут вызвать тахипноэ, коллапс или артериальную гипотензию. Тяжелые реакции могут затянуться на несколько дней.
Препараты для коррекции альбумина:
- Собачий альбумин (недоступен в России)
- Альбумин человека 10%, 20%
- Свежезамороженная плазма (СЗП)
- Собачий специфический альбумин (CSA)
Состояниями, наиболее часто связанными с использованием собачьего альбумина, были хирургические (32/125) и нехирургические (20/125) заболевания желудочно-кишечного тракта. Концентрация как сывороточного альбумина, так и общего белка плазмы была значительно повышена после трансфузии (P <0,001), а переливание 16% альбумина приводило к наибольшему увеличению сывороточного альбумина (P = 0,0015). Одновременное введение кристаллоидов не влияло на изменение альбумина. В то время как у пациентов, получавших альбумин, не наблюдалось значительного улучшения артериального давления, было выявлено значительное улучшение индекса шока (P = 0,02). Нежелательные явления были редкостью; однако 8 собак в критическом состоянии умерли во время введения CSA
Препарат собачьего альбумина следует разбавить до 5% в соответствии с рекомендациями производителя, затем первоначально ввести из расчета 1-2 мл/кг. Если через 20-30 минут не возникнет клинических признаков побочной реакции, объем можно увеличить, чтобы ввести общую дозу в течение 3-4 часов. Если требуется увеличение объема в дополнение к коррекции гипоальбуминемии, то препарат собачьего альбумина можно разбавить стерильной водой до разведения от 10% до 16% в соответствии с рекомендациями производителя. Затем препарат можно вводить через центральный венозный катетер первоначально в дозе 0,5-1 мл/кг. Если через 20-30 минут не возникает клинических признаков нежелательной реакции, объем может быть увеличен для введения общей дозы в течение 3-4 часов
- Альбумин человека
Доза: 0.5-2 г/кг каждые 12-24 ч
ИЛИ
Доза альбумина (г) = 10 x (20 г/л – уровень альбумина пациента г/л) x массу тела (кг) x 0.3
— Переоценка уровня альбумина после введения 50% расчетной дозы
— Скорость инфузии в течение 4 часов (при гипотонии быстрее)
— Тестовая доза альбумина, начать с маленькой скорости, чтобы оценить реакции организма (признаки анафилаксии)
— Введение димедрола 0.5-1 мг/кг за 15 мин до инфузии альбумина (спорно)
— Концентрация альбумина должна поддерживаться на уровне 20 г/л
Особенности:
- Реакции гиперчувствительности 1 и 3 типа с разной степенью выраженности
- Не рекомендовано повторять введение через 7 дней после первой инъекции.
- Отсроченные иммунные реакции через 2-3 недели после введения, чаще с летальным исходом.
- Снижение концентрации раствора не снижает риск побочных эффектов.
- Исследования на здоровых и критически больных собаках показали смешанные результаты по безопасности и эффективности при лечении человеческим альбумином
- Мониторинг пациента, получающего альбумин обязателен!
- Свежезамороженная плазма ( СЗП)
— Собачья свежезамороженная плазма содержит 25-30 грамм альбумина на литр
— Требуются большие объемы плазмы для коррекции гипоальбуминемии
20-45 мл/кг СЗП = альбумина на 5 g/dL
— Риск трансфузионных реакций
— Риск перегрузки объемом
Когда использовать СПЗ?
— Коагулопатии
— Значимые и продолжающиеся кровопотери
- Если все-таки решили капать СЗП:
- мл СЗП для увеличения ОБ = желаемый урвоень ОБ г/л – текущий уровень ОБ г/л x массу тела (кг) x 50/ уровень ОБ в СЗП
ВАРИАНТЫ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
В дополнение к лечению основного патологического процесса правильное питание может быть важным компонентом терапии пациентов с гипоальбуминемией, и в ветеринарной медицине появляется все больше доказательств в пользу ранней диетологической поддержки при различных заболеваниях. У людей и животных появляется все больше доказательств в пользу обеспечения энтерального питания вместо парентерального кормления или в дополнение к нему, когда это возможно. Обычно сначала добровольно предлагают пищу. Некоторым пациентам следует рассмотреть возможность применения стимуляторов аппетита. Временные питательные трубки, такие как назоэзофагеальные (NE), назогастральные (NG) и эзофагостомические трубки (E-трубки), относительно просты в установке и являются хорошими вариантами для кратковременного использования (NE и NG трубки) или более длительная (E-tubes) поддержка питания. У большинства пациентов трубки NE и NG могут устанавливаться без анестезии и без седативных средств. E-трубки могут быть установлены во время кратковременной анестезии или могут сочетаться с другими процедурами, требующими анестезии. Рентгенограммы, возможно, являются самым безопасным способом убедиться в правильности размещения, хотя многие учреждения устанавливают их собственные протоколы безопасности. Пищевой состав пероральных или дополнительных диет будет варьироваться в зависимости от основного процесса заболевания и конкретных потребностей пациента. (Bobbi J. Conner, 2016).
ВЫВОДЫ
Хотя гипоальбуминемия часто встречается у пациентов в критическом состоянии, клиницистам не следует зацикливаться на измеренной концентрации сывороточного альбумина или сосредотачиваться на ее коррекции. Если у пациента нет клинических признаков, непосредственно связанных с низкой концентрацией сывороточного альбумина (например, отек, выпот), лечение препаратами, содержащими альбумин, вряд ли принесет пользу и может быть вредным. Даже при наличии этих клинических признаков неясно, приведет ли коррекция концентрации сывороточного альбумина к улучшению результатов, поэтому клиницисты должны тщательно рассмотреть все варианты лечения. Хотя исследования не выявили четкой связи между приемом пищевых добавок и повышением концентрации сывороточного альбумина, появляется все больше свидетельств того, что своевременное обеспечение питанием может привести к улучшению исходов при различных заболеваниях (Elisa M. Mazzaferro, MS, DVM, PhD, Thomas Edwards, DVM, MS, LTC, VС, 2020)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Trow AV, Rozanski EA, deLaforcade AM, et al. Evaluation of use of human albumin in critically ill dogs: 73 cases (2003-2006). J Am Vet Med Assoc 2008;233: 607–12.
- Horowitz FB, Read RL, Powell LL. A retrospective analysis of 25% human serum albumin supplementation in hypoalbuminemic dogs with septic peritonitis. Can Vet J 2015;56:591–7.
- Herrmann FR, Saqfran C, Levkoff SE, et al. Serum albumin level on admission as a predictor of death, length of stay and readmission. Arch Intern Med 1992;152: 125–30.
- Gatta A, Verardo A, Bolognesi M, et al. Hypoalbuminemia. Intern Emerg Med 2012;7:S193–9.
- Caraceni P, Domenicali M, Tovoli A, et al. Clinical indications for the albumin use: still a controversial issue. Eur J Intern Med 2013;24:721–8.
- Francis AH, Martin LG, Haldorson GJ, et al. Adverse reactions suggestive of type III hypersensitivity in six healthy dogs given human albumin. J Am Vet Med Assoc 2007;230:873–9.
- Liu DT, Brown DC, Silverstein DC. Early nutritional support is associated with decreased length of hospitalization in dogs with septic peritonitis: a retrospective study of 45 cases (2000-2009). J Vet Emerg Crit Care 2012;22:453–9.
- Morh AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS, et al. Effect of early enteral nutrition on intestinal permeability, intestinal protein loss, and outcome in dogs with severe parvoviral enteritis. J Vet Intern Med 2003;17:791
- Mazzaferro EM, Rudloff E, Kirby R. The role of albumin replacement in the critically ill veterinary patient. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2002;12(2): 113–24.
- Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR. The role of albumin in critical illness. Br J Anaesth 2000;85(4):599–610.
- D’Angio RG. Is there a role for albumin in nutrition support. Ann Pharmacother 1994;28(4):478–82.
- Conner BJ. Treating Hypoalbuminemia. Vet Clin North Am Small Anim 2017;47: 451–9
- Mary Anna Thrall, Glade Weiser, Robin W. Allison and Terry W. Campbell, Veterinary hematology, clinical chemistry and cytology, 2022; 488-492.
- Elisa M. Mazzaferro, MS, DVM, PhD, Thomas Edwards, DVM, MS, LTC, VC. Update on Albumin Therapy in Critical Illness. Vet Clin Small Anim 50 (2020) 1289–1305