Рекомендуем ознакомиться: План мероприятий на 2024 год

 

Тезисы XIX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
2 – 4 апреля 2024 г. Москва, отель «Милан»

 

Особенности регионарной анестезии и анальгезии в онкоортопедии

Евгений Александрович Корнюшенков
к.б.н., президент АНО ВИТАР, главный врач ветеринарного онкологического научного центра «Биоконтроль», г. Москва

 

Анестезия при радикальных онкологических операциях, к которым, в частности, относятся онкоортопедические операции, является одной из самых сложных проблем в анестезиологии, как человека, так и животных. Животных с онкологической патологией мы выделяем в особую группу пациентов. Часто это геронтологические пациенты, страдающие целым рядом сопутствующих патологий.

Основными проблемами, с которыми приходиться сталкиваться при лечении больных животных со злокачественными новообразованиями опорно- двигательного аппарата, являются:

  • защита от тяжёлой и сверхтяжёлой хирургической травмы;
  • рациональная инфузионно-трансфузионная терапия в случаях обильной кровопотери;
  • профилактика осложнений, связанных с неадъювантным противоопухолевым лечением;
  • минимальное воздействие анестетиков на гемодинамику при длительной анестезии и тщательный мониторинг;
  • адекватное послеоперационное обезболивание.

 

Защита от тяжёлой и сверхтяжёлой хирургической травмы

Большое значение имеет адекватное решение традиционной анестезиологической проблемы антиноцицептивной защиты во время операции и в раннем послеоперационном периоде [1]. При выполнении высокотравматичных оперативных вмешательств наиболее эффективно использовать комбинированную анестезию, основанную на премедикации наркотическими анальгетиками (промедол, морфин), индукции с помощью современных гипнотиков (пропофол) в сочетании с диссоциативными анестетиками (кетамин, тилетамин), и использование современных ингаляционных анестетиков (изофлуран, севофлуран). Большое значение уделяется использованию методов регионарной анестезии, которые позволяют снизить количество системных анальгетиков и профилактировать развитии болевого синдрома в ранний послеоперационный период [2]. При необходимости дополнительно внутривенно вводят наркотические анальгетики (фентанил) и диссоциативные анестетики (кетамин, тилетамин).

Достоинство такого подхода к обезболиванию состоит в исключительно мощной блокаде афферентной ноцицептивной импульсации, как соматической, так и висцеральной; минимальным воздействием на паренхиматозные органы, миокард, эндокринную систему.

 

Послеоперационная анальгезия

Большое значение для оперируемых больных с онкоортопедическими операциями имеет место ранний послеоперационный период. Важным контекстом является выработать способность у пациента к восстановлению самостоятельного дыхания и сознания при длительной анестезии, однако при соблюдении условий гладкой посленаркозной адаптации, основой которой служит пробуждение без боли и дискомфорта. Не всегда возможно достижение подобного эффекта при использовании парентерального введения препаратов (опиоидов, НПВП). Плюс некоторые из них могут вызвать нежелательные эффекты на старых и ослабленных животных: брадикардия, гипотония, ослабление внешнего дыхания при использовании опиоидов, желудочно-кишечные кровотечения при использовании НПВП. По данным G. Della Rocco 2009, основными осложнениями у животных после назначения им обезболивающих препаратов является желудочно-кишечное кровотечение. Поэтому концепция послеоперационного обезболивания должна складываться из мультимодального подхода, по принципу аддитивного синергизма [12]. Результатом такого подхода является применение 2-х и более лекарственных препаратов с разным механизмом действия и в меньших дозах, что снижает вероятность развития осложнений и улучшает качество анальгезии.

Большое значение в послеоперационном обезболивание имеет регионарная анестезия. Чаще всего используются методики: блокада плечевого сплетения, паравертебральная блокада, эпидуральная анестезия, блокада бедренного и седалищного нерва. Рядом авторов отмечалась эффективность этих методов, особенно у онкологических больных животных (et al. B.D. Lascelles 2007, T. M. Uolf 2006, Alicia Z. Karas 2009) [5].

Часто системно в качестве компонента мультимодального использования применяют лидокаин в/в, применяют методику постоянной инфузии (ИПС) в течение 36 часов после операции, в дозе 50-100 мкг/кг/мин. для собак и 25 мкг/кг/мин для кошек.

 

Массивная кровопотеря и ее возмещение

В онкоортопедии массивное кровотечение может происходить после широкой сегментарной резекции кости из костномозгового канала. Данный фактор значительно зависит от хирургической техники.  Такие породы, как доберман, немецкая овчарка, колли, являются группой риска при проблемах с гемостазом.

В случаях большой кровопотери пациент получает заместительную терапию с использованием препаратов крови: эритроцитарной массы, цельной крови. В случаях проблем с гемостазом — свежезамороженную плазму.

 

Системы постоянного внутривенного доступа в ветеринарии

Актуальной проблемой современной медицины и ветеринарии является обеспечение постоянного внутривенного доступа.

Существует несколько вариантов обеспечения постоянного внутривенного доступа, одним из которых является установка имплантируемых порт-систем.

Порт — это небольшая ёмкость, состоящая из металла или пластика, имеющая в основании элементы крепления, а в верхней части силиконовую мембрану (рисунок 3). Через силиконовую мембрану специальной иглой (иглой Губера, рисунок 4) выполняются пункции для забора крови, введения препаратов и промывания устройства. К боковой части порта прикрепляется катетер, другой его конец размещается в центральной вене (яремной).

Техника постановки. Установка порта проводится в асептических условиях, в операционной, под седацией и местной анестезией. В качестве седации возможно использовать пропофол и/или изофлюран. В своей практике мы, как правило, это выполняем сразу после сохранной операции.

Для успешной катетеризации через маленький разрез кожи (1-2 см.) проводится катетеризация яремной вены. Уровень установки катетера по длине проводится под контролем зрения (ориентировочно по анатомическим ориентирам), а также ЭКГ контролем. После установки катетера в нескольких сантиметрах от пункции в дорсальном направлении в области шеи формируется подкожный «карман» и подкожный тоннель для катетера. Катетер соединяется с портом. Порт погружается в подкожный «карман» и фиксируется отдельными швами к прилежащим тканям. Некоторые зарубежные источники не рекомендуют фиксацию порта, мы же в своей практике чётко убеждены, что это необходимо, иначе существует вероятность перекрута порта и миграция катетера в предсердие. Последним этапом является ушивание кожных швов. Важным является проверка проходимости катетера на всех этапах имплантации методом пункции порта иглой Губера. Порт можно использовать для инфузии уже через несколько минут после установки. После катетеризации центральной вены обязательно проводится контрольное рентгенографическое исследование органов грудной полости для оценки положения центрального катетера и оценки сердечно-лёгочных структур (в некоторых случаях проводят исследования с контрастом).

Игла Губера. Для пункции порта используется специальная игла Губера, которая имеет форму острия, исключающую повреждение силиконовой мембраны порта. Ретроградный ток крови из порта указывает на удовлетворительную работу всей системы. Игла Губера отличается от обычной иглы тем, что при введении не режет, а раздвигает силиконовую мембрану порта, поддерживая герметичность порт-системы в течение нескольких лет. Пункция порта легко выполнима и не вызывает болезненных ощущений у животного, однако при работе с инфузионной системой требуется привлечение квалифицированного персонала. При работе с портом требуется соблюдать правила асептики, обрабатывать место пункции антисептиком. Полученные первые 1-2 мл крови необходимо удалить из порта, а порт незамедлительно промыть 20 мл физ. раствора. При удалении иглы из порта следует промывать физ. растворам 20 мл и выполнить гепариновый «затвор» объемом не более 5,0 мл.  (из расчёта 100 ед на кг/МТ).

После удаления иглы и окончания инфузии животное может вернуться к своей привычной жизни. Желательно не использовать ошейник, а перейти на шлейку для выгуливания животного.

 

Литература

  1. А. А. Бунятян. // Реководство по анестезиологии. Медицина – 1994.
  2. Ф. Майкл Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора. // Послеоперационная боль. Медицина – 1998.
  3. Пол Бараш, Брюс Куллен, Роберт Стэлтинг. // Клиническая анестезиология. Москва -2004.
  4. Горобец Е.С., Свиридова С.П., Буйденок Ю.В., Громова Е.Г., Кононеко Л.П., Мазурина О.Г., Плесков А.П., Кашия Ш.Р., Нехаев И.В., Типисев Д.А. // Проблемы и достижения анестезиологии и реаниматологии в онкохирургии. Анестезиология и реаниматология. Москва – 1999.
  5. Х.Г. Ниманд, П.Ф. Сутер. // Болезни собак. Аквариум – 1998.
  6. Е.А. Корнюшенков, Ю.В. Буйденок // Материалы семинара «Анестезия и хирургия мелких домашних животных. 2011, С. 3-4.