Тезисы XX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и I Евро-азиатского ветеринарного анестезиологического конгресса
23 – 24 апреля 2025 г.
Москва, отель «Милан»

 

Отлучение от ИВЛ (вининг). Наш опыт

 

Александр Евгеньевич Аржаев
реаниматолог, руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии Ветеринарной клиники Доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург, действующий член VECCS, EVECCS, СПбВО

 

В последние годы наличие реаниматологического аппарата ИВЛ в отделениях интенсивной терапии ветеринарных клиник в нашей стране перестало быть экзотикой.

Многие врачи получили возможность расширить респираторную поддержку пациентов и спасать больше жизней наших пациентов.
Однако, с новыми возможностями для врачей чётко определяются и новые проблемы. Краеугольным камнем среди которых стоит отлучение пациента от аппарата ИВЛ («вининг»). Неспроста данный англоязычный термин имеет два значения — это отлучение от ИВЛ и отлучение ребенка от грудного вскармливания. Ведь пациент, переживший долгосрочную ИВЛ, буквально начинает новую жизнь.

Если мы говорим о краткосрочной вентиляции, например, в ходе анестезиологического вмешательства, отлучение пациента от аппарата ИВЛ редко является серьёзной проблемой для клинициста. У зарубежных анестезиологов на этот случай есть шуточная присказка, примерный перевод которой звучит так: «всё, что может моргать — может дышать», что чаще всего отражает действительность. В то же время отлучение пациентов, длительно находящихся на ИВЛ, отлучение пациентов, «потерявших» нейромышечную память, может являться серьезной проблемой для врача интенсивной терапии даже при условии взятия под контроль и излечения от основного заболевания.

Также, «традиционной» проблемой для ветеринарии является отсутствие научных исследований должного уровня и качества по данной тематике. Всё, что нам традиционно остаётся — это делиться друг с другом опытом и перенимать опыт у коллег-медиков.

Согласно одному из самых крупных исследований [6], опубликованных на сегодняшний день (выборка 148 собак и кошек, которым ИВЛ проводилась более 24 часов), отмечается чёткая корреляция успешности отлучения в зависимости от первичной патологии. Так, для пациентов, которым ИВЛ проводилась по причине развития гиповентиляции, имели успех отлучения от ИВЛ 50%, в то время как пациенты с паренхиматозными повреждениями лёгких имели успех отлучения 36%. Также отмечается выраженная корреляция исходя из первичной нозологии внутри группы пациентов с паренхиматозным повреждением лёгких. Успешность отлучения пациентов, страдающих аспирационной пневмонией, составила 50%, в то время как успешность отлучения пациентов с ОРДС составила всего 8%.

Более того, отмечается некоторая видовая особенность: с кошками по традиции всё сложнее, и успех их отлучения от ИВЛ значительно ниже, чем у собак, и составляет от 10 до 25% [6-8].

Безусловно стоит сделать поправку как на скромные по научным меркам выборки, так и на временные рамки, в течение которых набирались группы пациентов. Очевидно, в течение 11 и 9 лет процент отлучений прогрессировал. Также, после публикации этих данных прошло уже около 20 лет, в течение которых интенсивная терапия не стояла на месте.

Что касается конкретных протоколов отлучения, в базе научных данных «Pubmed» по запросу «weaning from mechanical ventilation for Small animal» находится лишь один протокол отлучения, датируемый 2000 годом [5] (рис.1).

 

Что же касается нашего личного опыта, хотелось бы начать с небольшой преамбулы. Около двух лет назад, 1 мая 2023 года на базе нашего ОРИТ мы организовали подразделение респираторной поддержки. Данное решение было принято на основании анализа проблем, связанных с лечением пациентов на ИВЛ по причине дефицита времени из-за повышенной нагрузки. На тот момент в распоряжении подразделения было два аппарата Mindray Synovent E3. На сегодняшний момент в нашем распоряжении два аппарата Puritan Bennett 980, по одному аппарату Puritan Bennet 840 и 560 соответственно, а также один Mindray SV300. Данное количество аппаратов в условиях референтной клиники позволило нам обрести за эти два года «десятилетний опыт».

Если вернуться к процедуре вининга, логично предположить, что начинали мы свою работу с попыток отлучения пациентов на основании единственного опубликованного на данный момент в ветеринарной медицине протокола. В связи с тем, что он морально «устарел», мы ожидаемо столкнулись с проблемами и недопониманием некоторых моментов (например, чрезмерно высокие (25 cmH2O) значения пикового давления при готовности к отлучению; зависимость стратегии респираторной поддержки в ходе отлучения от массы тела пациента; применение контура Бейна и многое другое).
После этого мы начали действовать эмпирически, экстраполируя данные гуманной медицины на собственный опыт. Таким образом мы пришли к следующему протоколу, максимально близкому к протоколу «PSV», применяемому у медиков [10]. Именно он является в нашем отделении «золотым стандартом» отлучения пациента от ИВЛ.

Начнем с того, что преимущественно мы стремимся к сохранению спонтанного дыхания пациента. Основные причины тому: положительное влияние спонтанного дыхания на гемодинамику, сохранение нейромышечной памяти дыхательной мускулатуры пациента [1-4]. Для этого при проведении ИВЛ пациенту, находящемуся в критическом состоянии, мы стараемся использовать метод согласования вдохов SIMV (в основном DC-SIMV). Когда количество принудительных вдохов приближается к 4, мы постепенно переводим пациента в режим PSV с обязательной настройкой апноэ.

Дальнейшие критерии готовности пациента к отлучению:

• взятие под контроль основного заболевания, приведшего к необходимости проведения ИВЛ;
• сохранённый кашлевой рефлекс;
• низкий уровень седации;
• удовлетворительные показатели КЩС и уровня электролитов крови;
• нормальная температура тела;
• стабильные гемодинамические параметры в условиях минимальной вазопрессорной/инотропной поддержки (норэпинефрин до 0.2 мкг/кг/мин, добутамин до 5 мкг/кг/мин);
• умеренное количество отделяемого из дыхательных путей при проведении санации;
• стабильный ДО > 6 мл/кг ИМТ в режиме PSV;
• стабильный МОД в режиме PSV;
• FiO2 < 0.35;
  P:F > 200;
• PEEP < 6;
• Psupport 4-6 cmH2O.

Также, в экспериментальных целях, некоторые врачи обращают внимание на следующие критерии готовности пациента к отлучению:

• P1 (инспираторное усилие пациента, созданное в первые 100 миллисекунд спонтанного вдоха в условиях окклюзии контура) — целевые значения -1 — -3 cmH2O;
• NIF (максимальное инспираторное усилие, созданное в условиях окклюзии контура) — целевые значения -10 — -30 cmH2O.

Индекс Тобина (RSBI), в свою очередь, мы исключили из критериев готовности пациента к винингу по причине более поверхностного дыхания собак и кошек в норме.

При состоянии пациента, удовлетворяющем вышеописанные параметры, мы производим перевод пациента на высокопоточную оксигенотерапию через эндотрахеальную/трахеостомическую трубку. При удовлетворительной переносимости ВПО в течение 30-60 минут производим экстубацию с последующим налаживанием ВПО через назальные канюли соответствующего размера.

Спустя 30-60-120 минут производим переоценку общеклинических параметров, таких как:

• частота сердечных сокращений;
• частота дыхательных движений;
• уровень артериального давления крови;
• оценка качества дыхания;
• оценка P:F (прямая или косвенная через SpO2/FiO2).

При повторной оценке общеклинических параметров мы стараемся избегать «протокольной» системы оценки, к примеру, балльной. Это связано с тем, что такие параметры, как, к примеру АД и ЧДД, могут меняться у пациента в том числе по причинам, не связанным с респираторной недостаточностью. Поэтому мы всегда используем индивидуализированный подход к каждому пациенту, с учётом наличия у него сопутствующих патологий, индивидуальных особенностей его анатомии, физиологии и темперамента.

В последствии, по мере снижения кислородозависимости на фоне проведения ВПО, мы переводим пациента в общий стационар, либо производим выписку на амбулаторное лечение.

Помимо данного протокола, значимо реже мы можем использовать протокол SIMV.

Для этого при проведении пациенту ИВЛ в режиме SIMV мы проводим для пациента SBT — пробу спонтанного дыхания.

На аппарате Mindray SV300 для этого предусмотрена отдельная функция, на остальных аппаратах мы выполняем пробу со спонтанным дыханием вручную.
Для этого мы переводим пациента на режим СPAP/PSV с поддержкой 4-6 cmH2O на 30-120 минут, устанавливая следующие критерии успешного проведения [4 с правками автора]:

• Частота дыхательных движений < 50 дд/мин;
• РаО2>60 mmHg/SpO2>90%;
  PaCO2<55 mmHg/PvCO2<60 mmHg/EtCO2<50 mmHg;
• TV>6 мл/кг;
• отсутствие значимого роста ЧСС;
• отсутствие значимого роста АД;
• отсутствие роста температуры тела свыше 1 градуса Цельсия;
• отсутствие у пациента ажитации;
• отсутствие у пациента клинических признаков респираторного дистресса.

При неудовлетворении хотя бы одного критерия SBT прекращается, пациент «возвращается» на SIMV.

В случае успешного прохождения SBT в течение 30-120 минут, пациент считается готовым к отлучению, минуя переход на PSV.

Альтернативой SBT может служить простой перевод на ВПО через эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с оценкой вышеописанных критериев.

Данный протокол отлучения врачи нашего отделения преимущественно используют при проведении краткосрочной (до 24 часов) ИВЛ.

Отдельно хотелось бы рассказать про протокол отлучения PAV (Proportional Adaptive Ventilation). Данный протокол доступен при наличии в отделении аппаратов Puritan Bennett или Dragger последних поколений. В ходе проведения крупнейшего метаанализа протоколов вининга в гуманной медицине, данный режим оказался первым при оценке рисков реинтубации, при оценке рисков летальности и занял второе место по успешности отлучения, заслужив популярность среди врачей, которым он доступен.

Принцип работы данного режима основан на уравнении движения газа.

Краткий смысл режима PAV, говоря простым языком, заключается в пропорциональной поддержке каждого спонтанного вдоха пациента. Для этого аппарат каждые 5 мс измеряет мгновенные значения потока и объёма, а также каждые 4-10 вдохов создаёт кратковременное давление плато 0.3 сек для измерения комплайнса и резистенса в моменте времени [1].

Соответственно, если мы настроим поддержку вдоха 70%, пациент инициирует попытку вдоха с потенциальным объёмом вдоха 100 мл, аппарат выполнит 70% от этой работы дыхания. Если пациент решит сделать следующий вдох с усилием на потенциальный дыхательный объём 500 мл, то аппарат выполнит 70% уже от данного усилия.

В ходе установки определённой степени поддержки, на мониторе аппарата мы видим два бегунка: бегунок работы дыхания пациента и бегунок общей работы дыхания. Наша задача — держать эти бегунки в «зеленой зоне», установив подходящий пациенту уровень поддержки вдоха (рис.2).

 

При постепенном снижении уровня поддержки вдоха до 15%, мы переводим пациента на ВПО.

Особенностью данного режима является «скачущий» дыхательный объём. Однако, как ни странно, это очень физиологично. Ведь в спокойном состоянии мы, как и наши пациенты, можем позволить себе делать вдохи с абсолютно разным объёмом, не фокусируясь на стабильном дыхательном объёме. Ну и что самое удивительное: по статистике медиков, минутный дыхательный объём в данном режиме оказывается более стабильным, чем в режимах PSV и VS, в которых объём каждого конкретного вдоха оказывается «фиксированным» (рис.3, лекция Мазурока А.В.).

 

Важнейшим и главным недостатком работы данного режима для применения в ветеринарии являются референсы по массе тела пациента свыше 25 кг и диаметру ЭТТ свыше 6 мм. В то время, как подавляющее большинство ветеринарных пациентов, которым требуется ИВЛ, не подходит под данные параметры.

На текущий момент нам удалось выполнить три успешных отлучения собак с применением данного режима.

В заключении, помимо описания режимов и настроек, хотелось бы отдельно отметить не менее важные пункты:

1. Рутинная установка трахеостомической трубки при проведении продленной ИВЛ. Это позволяет нам постепенно снижать уровень седации, сохраняя доступность использования вспомогательных режимов ИВЛ. Данный фактор может иметь определяющее значение при отлучении пациентов от длительной ИВЛ (72 часа и более).
   Дополнительным критерием к установке трахеостомической трубки может является нарушение акта глотания у пациента в отсутствие седации, расширение пищевода, регургитация, сниженный уровень сознания при экстубации.
2. Рутинная установка гастростомической трубки для энтеральной поддержки пациентов при проведении продленной ИВЛ (более 72 часов). В отличие от большинства коллег, которые налаживают в таком случае ПЭП, мы имеем более либеральные взгляды на установку гастростомической трубки.
   Дополнительные критерии к установке гастростомической трубки идентичны дополнительным критериям установки трахеостомической трубки.

К большому сожалению, в нашей клинике отсутствует отдельный сотрудник, занимающийся обработкой статистических данных. Поэтому все мои утверждения являются лишь моим собственным оценочным суждением, основанным на клиническом опыте. Однако невозможно игнорировать тот факт, что в течение двух лет работы мы провели ИВЛ пациентам, количество которых, вероятно, приближается к сумме всех пациентов, описанных в зарубежной литературе за все последние десятки лет.

Будем надеяться, что в ближайшие годы мы сможем провести проспективные исследования должного качества, либо ретроспективную оценку уже имеющихся данных.

 

1. Ярошецкий, Андрей Игоревич. Респираторная поддержка как по нотам. С точки зрения физиологии пациента и доказательной медицины / Андрей Ярошецкий. — Москва : Эксмо, 2023. — 640 с. : ил. — (Настольный медицинский справочник).
2. Сатишур Олег Евгеньевич. Механическая вентиляция легких. / О. Е. Сатишур. — М.: Мед. лит., 2006.— 352 с: ил.
3. Шурыгин Илья Александрович. Искусственная вентиляция легких как медицинская технология. — М.: Издательский дом БИНОМ, 2022. — 630 с.
4. Deborah C. Silverstein, Kate Hopper, BVSc, PhD, DACVECC: Critical Care Medicine, Discontinuing Mechanical Ventilation, 9780-323-76469-8, 2023.
5. Mellema M. S., Haskins S. C. Weaning from mechanical ventilation. Clin Tech Small Anim Pract, PMID: 11109717, 2000.
6. Hopper K, Haskins SC, Kass PH, et al. Indications, management and outcome of long-term positive-pressure ventilation in dogs and cats: 148 cases (1990–2001). J Am Vet Med Assoc 2007;230:64–75.
7. Lee JA, Drobatz KJ, Koch MW, et al. Indications for and outcome of positive- pressure ventilation in cats: 53 cases (1993–2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 226:924–31.
8. King LG, Hendricks JC. Use of positive-pressure ventilation in dogs and cats: 41 cases (1990-1992). J Am Vet Med Assoc 1994;204:1045–52.
9. Jhou H, Chen PH, Ou-Yang LJ, Lin C, Tang SE, Lee CH. Methods of Weaning From Mechanical Ventilation in Adult: A Network Meta-Analysis. Frontiers in Medicine, 04 Oct 2021, 8:752984 PMID: 34671629 PMCID: PMC8521009
10. K. Gnanapandithan, R. Agarwal, A.N. Aggarwal, D. Gupta. Weaning by gradual pressure support (PS) reduction without an initial spontaneous breathing trial (SBT) versus PS-supported SBT: A pilot study. doi:10.1016/j.rppneu.2011.06.015