Тезисы XIX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
2 – 4 апреля 2024 г. Москва, отель «Милан»
Пациент с геморрагиями. Диагностика и концептуальный подход к терапии
Розалина Масгутовна Мулюкова
анестезиолог-реаниматолог, г. Санкт-Петербург
Как специалисты в области интенсивной терапии, так и ветеринарные врачи общей практики часто сталкиваются с пациентами, имеющими кровотечения различного генеза, нередко жизнеугрожающего характера.
Мы можем разделить пациентов на тех, кто поступает с кровотечением и возможно в состоянии шока по причине разрыва сосудов (травма, разрыв н/о) и тех, кто имеет кровоизлияния по причине нарушения системы гемостаза. В первом случае вся терапия сводится к стабилизации витальных признаков, переливанию цельной крови или компонентов крови, симптоматической терапии, а также устранению причины кровотечения. Чаще всего это хирургическое вмешательство, если самостоятельного гемостаза достичь не удаётся и травматизация сосудов массивная.
Но пациенты с нарушением работы системы гемостаза вызывают у врача больше вопросов и их диагностика может быть более сложной, поскольку процесс гемостаза является многокомпонентным, многоэтапным и на каждом этапе может быть какое-либо нарушение.
Говоря о пациентах с нарушением гемостаза, нужно прежде всего понять, из каких компонентов состоит данная система.
Система гемостаза — биологическая функциональная система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния крови в сосудистом русле и её свёртывание в случае повреждения целостности сосуда (предупреждение и остановка кровотечения).
Таким образом, гемостаз – это одномоментно двунаправленно работающий механизм, одновременно обеспечивающий и жидкое состояние крови, её текучесть, и в то же время её свёртываемость.
Так, эти задачи находятся под контролем свёртывающей системы – коагуляции, и фибринолитической системы.
Свёртывающая система имеет 2 стадии:
- первичный гемостаз, или сосудисто-тромбоцитарный;
- коагуляционный гемостаз.
Первичный гемостаз — это прежде всего сужение сосуда и формирование тромбоцитарной пробки. На данном этапе огромную роль играют тромбоциты в их количественном и качественном отношении, а также фактор фон Виллебранда, благодаря которому тромбоциты могут быть адгезированы к повреждённой поверхности эндотелия сосуда.
Далее, когда сформирован «первичный тромб», наступает этап коагуляционного гемостаза, поскольку такой тромб ещё не устойчив и легко может потерять свою структуру, в том числе под скоростью тока крови.
Коагуляционный гемостаз – ферментативное свёртывание крови. Каскад коагуляции представляет собой серию реакций, в результате которых образуется прочный, сшитый сгусток фибрина. В данном каскаде принимают участие специальные белки – факторы свёртывания.
Говоря о коагуляционном гемостазе, важно понимать, каким образом происходит процесс коагуляции, а именно: что есть внешний путь, внутренний, а также общий и их взаимодействие и усиление (петля Джоссо).
Количество тромбоцитов играют важную роль в первичном гемостазе, создавая тромб, но и в коагуляционном гемостазе их роль так же важна, поскольку они являются «посадочной площадкой» для работы как теназного комплекса (IXa +VIII+Ca+P3), так и протромбиназы (Xa+Va+Ca+P3) (где Р3 – фосфолипидный фактор).
Так, видя любого пациента с геморрагиями (питехии, носовые кровотечения, кровоизлияния в полости, длительные кровотечения из ран), врачу-клиницисту необходимо сразу задаться вопросом: «На каком этапе формирования и сохранения тромба проблема – в сосудисто-тромбоцитарном или в коагуляционном?».
Для того, чтобы исключить сосудисто-тромбоцитарный компонент, вспомним, что основную роль играют тромбоциты и фактор фон Виллебранда. Значит, нам нужно провести тесты, которые могут нам об этом сказать:
- подсчёт кол-ва тромбоцитов;
- время кровотечения слизистой оболочки щеки – проба Дюка;
- фактор фон Виллебранда – тесты на каждую породу не существуют, можно только подтвердить у определённых пород собак.
Кроме оценки первичного гемостаза, важно оценить коагуляционный профиль пациента, а именно:
- протромбиновое время ПВ (PT);
- активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
- тромбиновое время ТВ (TT);
- фибриноген.
Для начала можно провести простой подсчёт тромбоцитов в комплексе с оценкой коагуляционного профиля, что поможет нам сделать первую дифференциальную диагностику.
Так, имея результаты по уровню тромбоцитов и коагулограмме, мы можем приступить к первому этапу дифференциальной диагностики.
Нормальный уровень тромбоцитов в сочетании с увеличенным временем свёртывания крови говорит о том, что проблема в самих факторах свёртывания крови. Необходимо исключить:
- генетические заболевания, дефицит факторов;
- отравление родентицидами;
- выраженные патологии печени.
Низкий уровень тромбоцитов в сочетании с отклонениями в коагулограмме в сторону увеличения времени может говорить о дефиците потребления на фоне:
- ДВС;
- массивного кровотечения;
- сепсиса.
- Низкий уровень тромбоцитов в сочетании с нормальной коагулограммой будет указывать на тромбоцитопению как основную причину кровотечения. Важно провести расширенную диагностику по поиску причин тромбоцитопении:
нарушение продукции;
разрушение, высокое потребление;
дилюция.
Нормальный уровень тромбоцитов и нормальная коагулограмма. При таком состоянии мы должны удостовериться, действительно ли тромбоциты могут прикрепляться к стенке эндотелия; исключить патологии фактора фон Виллербранда, оценив первичный гемостаз. Для этого проводится оценка времени кровотечения слизистой оболочки щеки – проба Дюка. Не всем породам возможно провести генетический тест, поэтому в данном случае есть ограничения. Помимо болезни фон Виллебранда, врач также должен исключить тромбоцитопатии. Ещё одной причиной данного состояния могут быть васкулопатии, что важно помнить при диагностике такого пациента.
Так, работая с пациентами с геморрагиями, даже проделав небольшое количество тестов, можно гораздо ближе подойти к постановке диагноза, а на начальном этапе – этапе стабилизации – применить наиболее подходящую терапию для каждого конкретного пациента.