Описание клинического случая

Erector Spinae Plane Catheter for Postoperative Analgesia after a Rib Resection Surgery in a Dog

Продленная фасциальная блокада мышцы, выпрямляющей спину для постоперативной анальгезии у собак после резекции ребер у собак.

Оригинал статьи: https://www.jscimedcentral.com/public/assets/articles/veterinarymedicine-8-1203.pdf

Iago Asorey* and Maja Drozdzynska

Dick White Referrals, Six Mile Bottom, Cambridgeshire, CB80UH, UK

Перевод: Соловьева В.В., solovyevadvm@gmail.com

СОКРАЩЕНИЯ

UG-ESP: блок мышцы выпрямляющей спину под ультразвуковым контролем; МА: местная анестезия; ЧСС: частота сердечных сокращений; ASA:

Американское общество анестезиологов.

Введение

Компартментарные или межфасциальные плоские блокады являются обезболивающими методами, которые можно использовать для купирования острых периоперационных, а также хронических болевых состояний. В последние годы были описаны и быстро внедрены в клиническую практику новые межфасциальные блокады. Из-за анатомических особенностей — поверхностного расположения, плохой васкуляризации и хорошей сонографической эхогенности эти методы считаются простыми в освоении и легкими в выполнении. Они связаны с низким риском осложнений и, что очень важно, дают возможность установки интрафасциального катетера для более длительного послеоперационного обезболивания или лечения хронических болевых состояний. При компартментарных блоках анатомическими мишенями являются не отдельные нервы, а фасциальные плоскости с их нервными структурами [1]. Среди них блок UG-ESP был первоначально описан у людей для лечения хронической торакальной нейропатической боли [2]. С момента своего первоначального описания UG- ESP предлагает широкий спектр клинических применений, не только ограниченных областью грудной клетки, но также брюшной полостью и тазовыми конечностями [3]. Этот локорегиональный метод заключается в инъекции раствора местного анестетика (МА) в грудопоясничную фасцию, расположенную на уровне поперечных отростков грудопоясничных позвонков, чуть ниже группы мышц, выпрямляющих позвоночник.

Многосегментарное распространение ЛА в пределах этой фасциальной плоскости последовательно блокирует дорсальные ветви спинномозговых нервов (латеральные и медиальные) [4]. В ветеринарной литературе блок UG-ESP был исследован в двух недавних исследованиях на кадаверном материале собак, которые обнаружили только окрашивание дорсальных ветвей спинномозговых нервов [5,6] Эти данные подтверждаются исследованием на свиньях    [7] Насколько известно авторам, UG-ESP не был клинически описан для лечения торакальной боли у собак. Таким образом мы сообщаем о первом клиническом применении для интраоперационной анальгезии с последующей послеоперационной периодической блокадой ESP с помощью катетера у собаки, перенесшей частичную резекцию ребра из-за рецидивирующего абсцесса каудальной стенки грудной клетки.

15-месячному английскому спрингер-спаниель поступил в клинику с трехмесячным анамнезом рецидивирующего абсцедирующего образования на уровне левой каудальной грудной стенки. После двух предыдущих хирургических вмешательств было выполнено компьютерная томографии для оценки распространения рецидивирующего поражения. На исследовании выявлен абсцесс левого вентро-каудального отдела грудной клетки секвестр 10 реберно-хрящевого сочленения и лимфаденомегалия. Внутригрудных аномалий не обнаружено. Гистопатология выявила пиогранулематозный воспалительный процесс с созреванием грануляционной ткани Бактериологический посев выявил актиномицеты. В связи с рецидивом парареберной припухлости в том же участке левой латеральной грудной стенки больному была назначена ревизионная хирургическая резекция абсцесса и частичная резекция 10-го ребра слева. Собака голодала в течение двенадцати часов перед операцией. Доступ к воде не ограничивался. При физикальном обследовании перед анестезией был выявлен здоровый, бодрствующий и контактный пациент с массой тела 13,6 кг, оценкой кондиции 5/9, частотой сердечных сокращений (ЧСС) 104 удара в минуту, частотой дыхания 24 вдоха в минуту, хорошей частотой и качеством пульса, временем наполнения капилляров менее 2 секунд, розовыми слизистыми оболочками и нормотермией. Отклонений в отношении состояния гидратации или сердечно-легочной системы обнаружено не было. Результаты гематологии и биохимии были в пределах нормы Собаку классифицировали в соответствии со шкалой Американского общества анестезиологов (ASA) как2(II).

Преданестезиологическое лечение состояло из метадона 0,18 мг/кг (Comfortan; Dechra, Великобритания) и 1,1 мкг/кг дексмедетомидина (Dexdomitor; Orion Pharma, Великобритания), вводимых внутривенно с помощью предварительно установленной канюли (Introcan 18 G; Braun, Германия). в левой вене цефалике. Через 15 минут пациенту вводили внутривенно 3,7 мг/кг пропофола (PropoFlo; Zoetis, Великобритания), титровали до достижения эффекта до достижения адекватной глубины анестезии, позволяющей интубировать трахею эндотрахеальной поливиниловой трубкой с внутренним диаметром 10 мм и манжетой.

Эндотрахеальная трубка была зафиксирована и соединена через тепловлагообменник (Flexicare Thermoshield; Flexicare Medical Limited, Великобритания) с реверсивным контуром. Анестезию поддерживали изофлураном (isoflo; Zoetis, Великобритания), в смеси со 100% кислородом на протяжении всей хирургической процедуры. После индукции больной укладывался в положение лежа на груди. Левую часть грудной клетки до остистых отростков грудных позвонков побрили и асептически подготовили. Унилатеральную UG-ESP -блокаду выполняли на уровне 10-го левого грудного позвонка с помощью линейного датчика (5-13). MHz SonoScape, Китай В парасаггитальном положении и цефало-каудальная ориентация, 2-3 см латеральнее от грудных остистых процессов T9 и T10. При таком положении датчика была получена проекция по короткой оси поперечных отростков Т9 и Т10, а также вид по длинной оси грудопоясничной фасции и эпаксиального мышечного комплекса. Предварительно промытую иглу Туохи (20 g x 2 ”, 50 мм, перикан; Браун, Германия) продвигали плоскостным методом через эпаксиальные мышцы в краниокаудальном направлении, пока не она достигнет дорсальной поверхности поперечного отростка Т10. В этот момент было введено 2 мл 0,18% раствора левобупивакаина (Chirocaine; AbbVie, Великобритания) в тестовая доза. Гидродиссекция грудопоясничной фасции и элевация эпаксиальных мышц была подтверждением корректного размещения иглы. После положительного подтверждения вводили оставшиеся 13 мл левобупивакаина 0,18%.

Во время операции пациент находился на ИВЛ с контролем по объему с минутным объемом 1,9 л/мин и положительным давлением в конце выдоха 4 см вод.ст. (Wato EX-65; Midray, Китай).

Глубину анестезии оценивали по мышечному тонусу, пальпербральному рефлексу, положению глазных яблок и тонусу челюсти. Состояние пациента постоянно контролировалось с помощью электрокардиограммы, инвазивного артериального давления, пульсоксиметрии, температуры пищевода (Beneview T5; Mindray, Китай), капнографии, спирометрии и фракции анестетиков в конце выдоха. (Wato EX-65; Midray, Китай). Концентрация варьировалась от 1,2-1,3% во время хирургической процедуры. Сердечно-сосудистая система оставалась стабильной (среднее артериальное давление> 65 мм рт. ст.) и не страдала от применения ESP блока. На протяжении всей процедуры, которая длилась 50 минут, зарегистрировали один эпизод проявления ноцицепции- увеличение ЧСС и артериального давление на 20 % и лечили болюсным введением 1 мкг/кг фентанила (Fentadon; Dechra, Нидерланды).

Хирургическая процедура состояла из полной резекция абсцесса и частичная резекция левого 10-го ребра на уровне реберно-хрящевого сочленения. Грудную стенку реконструировали путем наложения швов вокруг соседних ребер (9-е и 11-е ребра). В 8-м межреберье слева установлен торакальный дренаж (12 G, 30 см, MILA International, Флоренция, США).

После завершения операции пациента поместили в положении лежа на груди и дренировали грудную клетку до достижения отрицательного внутриплеврального давления. На данный момент, в связи с удовлетворительным интраоперационным обезболивающим эффектом ESP bock, было принято решение установить катетер ESP в послеоперационном периоде. Для этой цели был использован эпидуральный катетер (Perifix, B. Braun, Германия). Процедуру повторяли так же, как предоперационный блок. Иглу Туохи (20G x 2”, 50 мм, Perican; Braun, Германия) продвигали под ультразвуковым контролем до дорсальной поверхности левого 10-го поперечного отростка. При таком расположении иглы вводили 8 мл 0,15% левобупивакаина (Chirocaine; AbbVie, Великобритания). Произведена гидродиссекция грудопоясничной фасции и облегчено продвижение катетера. Катетер визуализировался на узи на дорсальной поверхности 10 поперечного отростка (рис.1) В этом месте дополнительно введи 2м мл 0,15 левобупивакаина, чтобы подтвердить правильное положение кончика катетера.

После дополнительной гидродиссекции и утверждения местоположения кончика катетера катетер был дважды проложен под кожей для большей безопасности. Эпидуральный катетер был соединен с бактериальным фильтром и подшит (рис.2)

У собаки было мягкое пробуждение и послеоперационный протокол анальгезии состоял из 2 мг/кг карпрофена (Римадил; Zoetis, Великобритания) перорально каждые 12 часов и 10 мл 0,15% левобупивакаина (Chirocaine; AbbVie) каждый 5 часов в первые 24 часа после операции. Боль оценивали по шкале боли Глазго каждые два часа в течение 48 часов после операции. В течение этого периода оценка боли в каждой временной точке оставалась ниже 2 из 24 Поэтому применения применение спасительных болюсов опиоидами не требовалось. Кроме того, количество дерматомов, заблокированных МА, введенным через катетер ESP, оценивали путем защемления кожи гемостатическими щипцами в каждом межреберье на уровне средней части грудной клетки. Это определило успешную одностороннюю блокаду левой грудной стенки между 6-м и 12-м межреберьями. В течение этого периода пациент находился под тщательным наблюдением, осложнений, связанных с локорегионарной техникой анестезии, не выявлено. Признаков гипервентиляции или двигательной дисфункции грудных или тазовых конечностей не было. Потребление пищи составляло 10/10 через восемь часов после экстубации. Использование катетера ESP через 24-48 часов после операции основывалось на оценке боли с инструкцией по введению МА. в течение этого периода, так как оценка боли составила 2/24. Торакальный дренаж и катетер ESP были удалены через 24 и 48 часов после операции соответственно. В связи с гладким течением послеоперационного периода собака выписана домой через 48 часов после оперативного вмешательства.

Обсуждение

Операции на грудной клетке связаны со значительной ноцицептивной болью, и, если не обращаться с ней адекватно может прогрессировать до тяжелой и хронической боли [8]. Поверхностное и неэффективное дыхание, вызванное болью, может привести к респираторным осложнениям, таким как гиперкапния и гипоксемия [9]. По этой причине раннее и агрессивное обезболивание с помощью мультимодального подхода, включающего регионарную анестезию, считается основным при торакальных вмешательствах.

В медицине блок ESP успешно применяется при различных торакальных оперативных вмешательствах и хронических болевых состояниях [10].

Клинически его сравнивали с более известными методами местной анестезии при торакальных вмешательствах, таких как паравертебральная и торакальная эпидуральная блокада. Было обнаружено, что она сравнима с паравертебральной блокадой [11] и эквивалентна или превосходит торакальную эпидуральную анальгезию [12]. Несмотря на эти многообещающие клинические результаты, точный механизм с помощью которого блок ESP обеспечивает торакальную анальгезию не был подтвержден даже в кадаверных исследованиях у человека. Для полной анальгезии грудной стенки необходимо блокировать дорсальные ветви спинномозговых нервов вместе с вентральными ветвями спинномозговых нервов, что дает начало межреберным нервам.[13]. Возможный механизм, с помощью которого вентральные спинномозговые нервы могут быть заблокированы с помощью техники ESP, — это распространение МА на паравертебральное и/или эпидуральное пространство. Исследования у людей показывают очень противоречивые результаты в этом вопросе, оставляя внушительный пробел между клиническим эффектом и полным пониманием его механизма действия [4,14].

В ветеринарных клинических условиях блок ESP использовался для процедур гемиламинэктомии у собак [15-17]. Предоперационная блокада ESP была связана со значительно меньшим использованием периоперационных анальгетиков, снижала частоту интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений и сокращала время до произвольного приема пищи после операции [17]. Опубликованные ветеринарные исследования трупов собак выявили последовательное окрашивание дорсальных ветвей спинномозговых нервов без вовлечения вентральных спинномозговых нервов [5,6]. В этих исследованиях не было обнаружено ни паравертебрального, ни эпидурального распространения красителя, что привело к выводу, что блокада ЭСП подходит только для хирургических вмешательств на спине, а объяснение, почему она может быть эффективной для торакальной анальгезии, остается неясным. К такому же выводу пришли и исследования, проведенные на живых свиньях при патологоанатомическом исследовании распространения красителя [7]. Единственным отличием, обнаруженным в этом исследовании, было дополнительное окрашивание паравертебральных лимфатических узлов, клиническое значение которого остается неизвестным [7]. Насколько нам известно, этот клинический случай представляет первое описание интро и послеоперационное использование блока ESP у собаки, перенесшей операцию на грудной стенке. Решение использовать его было основано на литературе о людях, сообщающей об его успешном обезболивающем эффекте при переломах ребер и торакальных операциях [18,19]. Периодическое использование МА через катетер ESP в послеоперационном периоде у собаки в сознании позволило провести дерматомное исследование, которое подтвердило одностороннее отсутствие чувствительности грудной стенки от 6-го до 12-го межреберья. Это означает, что межреберные нервы, отходящие от вентральных спинномозговых нервов, были заблокированы МА. Это в очередной раз показало отличие исследований на кадаверном материале от клинических проявлений.

Отсутствие блокады на контралатеральной грудной стороне делает эпидуральное распространение МА маловероятным. Возможное объяснение анальгезии грудной стенки, наблюдаемой в этом случае, может быть МА распространяется на паравертебральное пространство или латеральное распространение ЛП на межреберные мышцы, где располагаются кожные ветви межреберных нервов. Этот механизм действия был подтвержден в одном исследовании у человека [20] и был предложен в качестве потенциального механизма обезболивающего действия в исследовании на кадаврах собак [5].

В данном случае объем, используемый для периодического введения МА (0,7 мл/кг), сравним с объемом, используемым Otero и другими [7] у живых свиней. Результаты этого исследования показали, что 0,6 мл/кг, введенные на уровне T6 привело к срединному окрашиванию пяти дорсальных спинномозговых нервов. В нашем случае дерматомическое тестирование выполнено через час после введения МА в объеме 0,7 мл/кг подтвердило наличие покрытия в семи межреберьях (6-м и 12-м). Большая площадь парестезии, наблюдаемая в этом случае, может быть связана с различием видов, большим объемом используемой МА или с разницей в распределении МА между живыми и мертвыми субъектами. Однако в отличии от этого исследования, мы наблюдали парестезию область области грудной клетки, которая иннервируется межреберными нервами, берущими начало от вентральных ветвей спинномозговых нервов. Хотя неизвестно, поражал ли МА в этом случае вентральные спинномозговые нервы или непосредственно межреберные нервы, было клинически очевидно, что латеральная грудная стенка между 6 и 12 межреберьями десенсибилизирована.

Дерматом или Сенсорное тестирование требует восприятия и сознательного ответа человека на стимуляцию, предоставленную в определенной области тела. Это позволяет подтвердить эффективность местной анестезии и распространения МА, Его обычно проводят под анестезией человека вскоре после выполнения локорегионарной блокады. В медицине это возможно, потому что многие из этих блокад выполняются под легкой седацией, а не под общей анестезией. Однако у ветеринарных пациентов дерматомное тестирование проводится редко. Вот почему этот клинический случай уникален по своему характеру, потому что установка катетера позволила нам оценить послеоперационную эффективность и диапазон сенсорной блокады, достигнутой с помощью блокады ESP у собаки в сознании.

В нашем случае ESP катетер был установлен в конце операции, чтобы не мешать операционному полю и избежать возможного смещения катетера.

Для собак максимально допустимая доза левобупивакаина составляет 3 мг/кг [22]. В описанном случае общая доза 3 мг/кг (1,9 и 1,1 мг/кг для первой и второй инъекции соответственно) Эти две дозы вводили с интервалом в 85 минут, что увеличивало предел безопасности. Отсутствие признаков токсичности, связанных с левобупивакаином, даже при клиническом применении более высоких доз у собак (4,4 мг/кг) поддерживает предел безопасности дозы, использованной в нашем случае [23]. В течение послеоперационного периода наш пациент получил периодические болюсы левобупивакаина конечной концентрации 0,15%. Концентрация ниже, чем 0,25%, направлена на то, чтобы вызвать сенсорную, но не моторную блокаду волокн-мишеней, явление известное как дифференциальная блокада [24], позволило нам вводить относительно большой объем раствора МА без достижения токсичных доз и концентрации, достаточных для эффективной сенсорной блокады.

Несмотря на то, что отчеты о клинических случаях обеспечивают самый низкий уровень клинических доказательств, установка катетера у этой собаки позволила провести исследование. после блокады ESP. Отсутствие чувствительности в межреберных промежутках предполагает, что блокада ESP может блокировать вентральные ветви спинномозговых нервов, что делает эту технику потенциально пригодной для торакальных операций у собак. Необходимы более проспективные, слепые, рандомизированные клинические исследования с большим объемом выборки для изучения и объяснения обезболивающих эффектов, области сенсорной блокады и частоту осложнений техники ESP у собак.

Рисунок 1.
Парасагиттальное ультразвуковое изображение на уровне левого поперечного отростка 10-го позвонка (TP10), место, куда этой собаке был введен катетер, после частичной резекции ребра. На изображении показана группа мышц, выпрямляющих спину (ESMG), смещенную дорсально от TP10 после введения раствора местного анестетика (LA) через катетер ESP (стрелка). Плевра (P), дорсальная (D), краниальная (Cr), каудальная (Cd) и вентральная (V).

Рисунок 2.
Фотография послеоперационного периода после частичной резекции ребра у собаки, показывающее место введения катетера ESP, и метод, использованный для его фиксации на коже. Катетер был временно открыт для фотографирования.