Протоколы анестезии при кесаревом сечении

Оригинал: https://www.veterinary-practice.com/contributors/tom-towey
Перевод: Соловьева В.В. solovyevadvm@gmail.com

 

Анестезия при кесаревом сечении в ветеринарной практике сложна, потому что анестезиолог должен учитывать уникальную физиологию не только самой матери, но и плода(-ов) тоже. Как ни удивительно, существует мало больших перспективных исследований, сравнивающих анестезиологические протоколы для кесарева сечения в ветеринарной медицине. Поэтому, в дополнение к ветеринарным данным, практика часто определяется теорией, догмой и практиками человеческой медицины.

Каков идеальный анестетик для кесарева сечения в ветеринарной практике?

• Обеспечивает анксиолиз для снижения стресса у матери.
• Обеспечивает преэмптивную анальгезию.
• Сохраняет кровоснабжение матки и плода(-ов).
• Имеет минимальное количество негативных эффектов для матери.
• Имеет минимальное воздействие на плод(-ов) или новорожденного.
• Снижает риск аспирации у матери.

Поиск идеального анестетика для кесарева сечения (см. Таблицу 1) представляет собой сложную задачу, поскольку все анестетики проходят плацентарный барьер, хотя и с разной скоростью.

Перед и во время кесарева сечения важно сохранить артериальное давление у матери, так как кровоток через плаценту не регулируется и напрямую зависит от системного артериального давления. Избыточная боль и стресс могут вызвать вазоконстрикцию матки, что уменьшит кровоток через плаценту. При анестезии необходимо учитывать этот момент (Self, 2019). Независимо от используемого анестетика, целью должно быть использование наименьшей возможной дозы для достижения желаемого эффекта.

Необходимо учитывать, что гормональные изменения делают будущую мать особенно восприимчивой к анестетикам. Поэтому анестезия при кесаревом сечении требует осторожного подхода к введению, с использованием более консервативных доз, чем у небеременных пациенток. К концу беременности вес тела у собак увеличивается на 25

процентов, а у кошек на 38 процентов, из-за околоплодных вод и непосредственно плода. Поэтому дозировки должны рассчитываться на основе оценки физиологического веса пациентки (Fontaine, 2012). Учитывая эти факторы, предлагается общее снижение доз анестетиков на 25-40 процентов (Meyer, 2007).

Премедикация

Обычно предоставляется опиоидный анальгетик и седативное средство в качестве премедикации, для преэмптивной анальгезии, анксиолиза и снижения дозировок для индукции и поддержания анестезиологических средств. Несмотря на то, что эти характеристики чрезвычайно желательны для пациенток, применение премедикации вызывает споры из-за опасений негативных эффектов для матери и потомства. Поэтому индукция и проведение кесарева сечения без премедикации не редкость.

Седативные средства

Ацепромазин часто используется в ветеринарной анестезии, но обычно избегается у пациенток, которым планируют кесарево. Это связано с тем, что у будущей мамы снижается сосудистое сопротивление, и для компенсации этого происходит увеличение сердечного выброса на 20-50 процентов. Негативные эффекты ацепромазина включают

нереверсируемую вазодилатацию и снижение сердечного выброса, что может быть плохо для будущей матери (Tranquilli et al., 2007). Кроме того, ацепромазин передаётся плоду во время анестезии и вызывает продолжительную седацию после родов. Тем не менее, некоторые исследования рекомендуют использовать низкие дозы для чрезмерно тревожных собак, и утверждают, что это не влияло на неонатальную смертность (Luna, 2004).

Альфа-2 агонисты изменяют сосудистый тонус, снижают сердечный выброс и вызывают депрессию дыхания. Поэтому их редко используют у нестабильных или экстренных пациентов с серьёзными нарушениями сердечной или дыхательной функции (Lemke, 2004). Тем не менее, они обеспечивают отличную седацию и анальгезию, и их эффекты обратимы с использованием атипамезола у матери и новорожденных. Ксилазин не рекомендуется из-за плохих результатов у матерей и новорожденных. Однако недавно низкие дозы (7 мкг/кг) медетомидина (Domitor, Vetoquinol) или дексмедетомидина (2 мкг/кг) были рекомендованы для собак, что приводило к хорошим показателям Апгар у щенков и нормальным показателям выживаемости новорожденных (Groppetti et al., 2019; De Cramer et al., 2017).

Бензодиазепины (например, мидазолам и диазепам) легко передаются плоду, вызывая продолжительную седацию у новорожденных детей (ранее называемое » Синдром Оппенгейма») и более плохие результаты при использовании некоторых комбинаций препаратов у собак (Luna, 2004). Однако действие бензодиазепинов обратимо с помощью флумазенила. Это означает, что эти препараты могут играть роль анксиолитика в случае чрезвычайно возбуждённых или беспокойных пациентов с нарушениями сердечной деятельности, которые могут мешать использованию ацепромазина или альфа- 2 агонистов.

Анальгезия

Опиоиды являются основным средством обеспечения анальгезии в ветеринарной анестезии, и вопрос о том, когда их использовать, пожалуй, самый спорный аспект анестезии при кесаревом сечении.

Опиоиды являются основой анальгезии в ветеринарной анестезии, и вопрос о том, когда их использовать, пожалуй, является одним из наиболее спорных аспектов анестезии при кесаревом сечении.

Проводить крупную абдоминальную операцию без предварительной анальгезии кажется контринтуитивным, однако это распространено в случае кесарева разреза. Опиоиды обеспечивают эффективное и надёжное обезболивание для будущей матери, но они преодолевают плацентарный барьер и вызывают депрессию дыхания и центральной нервной системы у плода, что может привести к плохой активности при родах. Тем не менее, страхи по поводу низких оценок Апгар и последующего увеличения неонатальной смертности не всегда подтверждаются в недавних исследованиях (Schmidt et al., 2021).

Беспокойство, связанное с использованием опиоидов перед операцией, часто приводит к отказу от их использования до тех пор, пока не будет извлечён последний плод. Несмотря на понятность такой тактики, отсутствие предварительной анальгезии и седации может увеличить стресс и боль у будущей матери, вызвать высвобождение катехоламинов, вазоконстрикцию матки и, впоследствии, потребность в более высоких концентрациях ингаляционных анестетиков. В совокупности эти эффекты изменяют кровоснабжение плода и жизнеспособность новорожденного (Raffe, 2015; Self, 2019). Недостаточная анальгезия также влияет на состояние, вдобавок делает будущую мать уязвимой для быстро меняющихся уровней анестезии, что может привести к регургитации и аспирации — основной причине материнской смертности (Moon et al., 1998).

Отсутствие предварительной анальгезии и седации может увеличить стресс и боль у будущей матери, что приводит к высвобождению катехоламинов, сосудистому сужению матки и последующей необходимости в более высоких концентрациях ингаляционных анестетиков

Скромные предоперационные дозы опиоидов сегодня широко рекомендуются в ветеринарной практике с целью изменения парадигмы. (Cain and Davidson, 2023; Robertson, 2016; Self 2019).

 

Какие опиоиды следует использовать для обезболивания пациентки при кесаревом сечении?

Несмотря на то, что морфин медленнее всего проникает через плацентарный барьер, его обычно избегают из-за склонности вызывать предоперационную тошноту. Метадон (в Великобритании) или гидроморфон (в Северной Америке) являются распространёнными альтернативами. Если после извлечения последнего плода вводят «дополнительные» дозы, необходимо быть осторожным с апноэ после внутривенного введения опиоидов во время анестезии. Медленное внутривенное или внутримышечное введение может снизить этот риск.

Для собак и кошек существует множество опиоидов с лицензией, хотя некоторые из них, такие как бупренорфин, явно указывают в своих инструкциях в противопоказаниях, что их не следует использовать предоперационно в случае кесарева сечения; другие, такие как метадон, указывают в предостережениях, что их не следует использовать во время беременности или лактации. Использование этих опиоидов будет, следовательно, применением «оффлейбл», и для этого назначения требуется чёткое указание от ответственного за пациента лица, учитывая судебный характер репродуктивных случаев.

Налоксон антагонизирует и обращает действие опиоидов. Его можно вводить внутривенно или подъязычно всем новорожденным или тем, которые имеют брадикардию или плохо реагируют на реанимационные мероприятия. Не всякая ветеринарная клиника имеет в наличии налоксон, автор считает его доступность предпосылкой для использования предоперационных опиоидов.

Местная анестезия

Местная анестезия может быть отличным средством обезболивания для пациенток при кесаревом сечении и имеет минимальное системное воздействие на мать или потомство. Её можно использовать вместо или дополнительно к другим анальгетическим средствам.

В соответствии с рекомендациями трех гайдлайнов, ветеринарный врач или медицинская сестра может легко выполнить простой «линейный блок», который включает в себя введение местного анестетика в месте будущего продольного разреза живота, чтобы обеспечить более низкие концентрации ингаляционных анестетиков во время поддержания анестезии. Более сложные техники местной анестезии, такие как эпидуральная анестезия и блоки передней брюшной стенки (TAP) и мышцы поясницы (QL), могут обеспечить дополнительное обезболивание, но они редко используются в ветеринарной медицине.

Местная анестезия может быть отличным способом контроля боли для пациенток при кесаревом сечении, и имеет минимальное системное воздействие на мать или потомство.

Лидокаин обладает быстрым началом действия (менее пяти минут), но желательно его вводить перед индукцией (если это допустимо), чтобы сократить время от индукции до извлечения новорожденных. Лидокаин существенно кислее, чем подкожная жировая ткань, но его введение можно сделать более комфортным для пациента в сознании путём разведения физиологическим раствором. Ещё одной альтернативой является нейтрализация с помощью 8,4-процентного бикарбоната натрия в объёмном соотношении 1 часть бикарбоната к 9 частям лидокаина (Frank and Lalonde, 2012).

У лидокаина короткое действие (один-два часа), поэтому он не обеспечивает анальгезию в послеоперационном периоде. В отличие от него, бупивакаин (например, Маркайн, Aspen Pharma) имеет более долгое время начала действия (примерно 30 минут), но также имеет более продолжительное действие (четыре-пять часов) и может применяться, когда хирург закрывает продольный разрез, чтобы обеспечить более продолжительную послеоперационную анальгезию (Grubb and Lobprise, 2020). Липосомально инкапсулированный бупивакаин (Носита, Эланко) пока не доступен в Великобритании, но обеспечивает до трёх дней местной анестезии, что желательно, пока мать ухаживает за потомством.

Смешивание местных анестетиков не всегда рекомендуется, так как это сокращает длительность действия препаратов (Lawal and Adetunji, 2009).

Наконец, введение лидокаина в связки яичников или их орошение может рассматриваться как эффективный анальгетик при экстериоризации матки (Cicirelli et al., 2022). Этот блок также может иметь дополнительное преимущество в том, что он смягчает рефлекторное гипотоническое состояние, которое может возникнуть при экстериоризации матки (Onclin and Verstegen, 2008).

Различная предоперационная анестезия

Пациентки, ожидающие кесарево сечение, имеют высокий риск регургитации и аспирации (известной как «синдром Мандельсона») из-за давления беременной матки на желудок и нижний пищеводный сфинктер. Этот риск увеличивается из-за большого количества

брахицефалических пород собак, склонных к регургитации и требующих кесарева сечения (Evans and Adams, 2010). Маропитант, двойное средство от тошноты и адьювантный анальгетик, может использоваться у не-беременных/не-лактирующих животных, но он был связан с гипоплазией костного мозга у новорожденных и детей до 11 недель, поэтому автор не рекомендует его использование без лицензии (Boscan et al., 2011; Hay Kraus, 2017). Метоклопрамид может помочь избежать синдрома Мандельсона и имеет дополнительное преимущество в стимуляции пролактина и производства молока в послеоперационном периоде (Cain and Davidson, 2023).

Рекомендуется предварительное насыщение кислородом в течение пяти минут перед индукцией, чтобы восполнить запасы кислорода перед операцией (McNally et al., 2009). Потребление кислорода увеличивается на 20 процентов при родах из-за воздействия беременности и потребности потомства (Robertson, 2016). Большое потомство также мешает расширению грудной клетки и вызывает ателектаз лёгких, что уменьшает

функциональную ёмкость лёгких на 20 процентов (Kushnir and Epstein, 2012). Это делает мать более подверженной десатурации и гипоксии, что непосредственно влияет на потомство.

Часто требуется внутривенная инфузионная терапия после продолжительных периодов дистоции, так как мать восприимчива к шоку из-за ослабленных компенсаторных механизмов.

Часто требуется внутривенная инфузия после продолжительных периодов дистоции, так как мать чувствительна к шоку из-за ослабленных компенсаторных механизмов, например увеличенный сердечный выброс. Если самка гиповолемичная, могут потребоваться внутривенные болюсы, и скорость интраоперационной внутривенной инфузии 5-10 мл/кг/час является оптимальной.

Протокол анестезии для кесарева сечения у ветеринарных пациентов

Индукция

Пропофол и альфаксалон — это общие средства для индукции и считаются подходящими для беременной, так как они позволяют быстро интубировать и защитить дыхательные пути. Некоторые исследования предполагают, что альфаксалон приводит к лучшим оценкам Апгар у новорожденных; однако сила этого доказательства была оспорена в недавнем анализе (Sofyan and Martinez-Taboada, 2021).

Более высокие дозы индукции, обычно необходимые для индукции без предварительной медикации, могут не быть необходимыми у беременных пациенток из-за чувствительности беременных пациенток к анестетикам (Meyer, 2007).

Некоторые практикующие врачи выступают за интервал минимум 15-20 минут между индукцией и родами, чтобы позволить индукционному средству циркулировать от плода к матери и быть обработанным её зрелой печенью (Groppetti et al., 2019). Такая задержка уже является реалистичной в большинстве условий.

Содержание

Изофлуран и севофлуран считаются подходящими для поддержания анестезии, но не для индукции маской у пациенток, ожидающих кесарево сечение (Broadbelt et al., 2008).

Несмотря на то, что эти препараты быстро проникают через плацентарный барьер, они легко выводятся из новорожденных (при условии, что они дышат эффективно после родов). Кроме того, центральная нервная система матери может быть на 40 процентов более чувствительной к изофлурану из-за воздействия прогестерона и эстрогена. Поэтому требуется внимательный мониторинг для предотвращения относительного передозирования, особенно у пациентов, у которых были использованы предоперационно седативные препараты или опиаты (Ryan and Wagner, 2006).

Ингаляционные анестетики оказывают дозозависимое кардиосупрессивное и вазодилатирующее действие. Поэтому их следует внимательно титровать для достижения желаемого эффекта у матери, склонной к гипотензии.

Продолжительное или необоснованное глубокое поддержание анестезии с использованием ингаляционных агентов связано с плохой активностью новорожденных (Antończyk et al., 2023; Raffe, 2015). Техники тотальной внутривенной анестезии могут

быть рассмотрены, но они были связаны с менее благоприятным восстановлением для матери и потомства (Conde Ruiz et al., 2016). Поэтому их не всегда рекомендуют.

Послеоперационная анальгезия

Долгое время существует единодушие в том, что однократное введение НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) является подходящим после кесарева сечения (Gilson, 2003). Время введения различается, и некоторые врачи не используют НПВП до операции или во время из-за опасения возможной гипотонии, что может привести к почечной недостаточности. Ранее послеоперационных курсов избегали из-за опасений относительно негативного влияния на новорожденных, особенно при использовании карпрофена у самок без мастита (Ferrari et al., 2022)

Длительных послеоперационных курсов ранее избегали назначать из-за страха побочных эффектов у новорожденных. Однако, недавние исследования предполагают, что такие опасения необоснованны.

Парацетамол широко используется в медицине после кесарева сечения, однако его использование в ветеринарной медицине мало исследовано, несмотря на его популярность. Экстраполяция данных из безопасного применения у людей позволяет предположить, что его использование возможно у собак (обратите внимание, что парацетамол токсичен для кошек!). Сочетание парацетамола с кодеином (Pardale V, Dechra) следует использовать осторожно, так как применение кодеина в период грудного вскармливания обсуждается и вызывает некоторые противоречия (Zipursky et al., 2023).

Предлагаемый анестезиологический протокол для ветеринарного кесарева сечения разработан на основе исследований, проведённых Robertson (2016), Self (2019) и Cain и Davidson (2023).

Обеспечьте спокойную обстановку и спокойный персонал для снижения уровня материнских катехоламинов и сохранения кровотока в матке (Гилрой и ДеЙонг, 1986).

Подготовьте операционную и зону реанимации для новорожденных и предоставьте персоналу краткую информацию о случае.

1. Установите внутривенный доступ.
2. Получите срочные анализы крови из базы данных, чтобы удостовериться в адекватных уровнях электролитов, глюкозы и гематокрита.
3. Начните внутривенную инфузию жидкости с интраоперационной скоростью 5-10 мл/кг/час из-за вероятности потери жидкости во время операции. Используйте внутривенные болюсы по мере необходимости.
4. Рассмотрите использование предоперационных опиоидов (например, метадона в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутривенно), введённых за 15 минут до индукции. Дексмедетомидин в дозе 2 мкг/кг может быть рассмотрен в случае очень нервного пациента вместо предоперационного опиоида.
5. Рассмотрите использование метоклопрамида (0,1-0,5 мг/кг внутривенно) для брахицефальных пород.
6. Если это возможно, предварительно побрейте область живота.
7. Проведите предварительную оксигенацию в течение двух-пяти минут (если это возможно).
8. Выполните линейный блок лидокаином в дозе 1-2 мг/кг (перед индукцией, если это возможно, либо сразу после).
9. Проведите индукцию пациента (пропофол в дозе 2-4 мг/кг внутривенно с титрованием до достижения эффекта или альфаксалон в дозе 1,6-3 мг/кг внутривенно).
10. Быстро проведите интубацию с использованием эндотрахеальной трубки с манжетой.
11. Проведите финальную асептическую подготовку живота.
12. Установите концентрацию изофлюрана или севофлюрана в зависимости от глубины наркоза.
13. Стремитесь к тому, чтобы время с момента индукции до появления первого новорожденного составляло около 15 минут.
14. При необходимости проведите дополнительное введение опиоидов после появления последнего новорожденного.
15. Оросите бупивакаином по средней линии живота перед закрытием хирургической раны.
16. Проведите реанимацию новорожденных с использованием соответствующих агентов для реверсии анестетиков (например, налоксон, атипамезол или флумазенил).
17. Воспользуйтесь противовоспалительными средствами нестероидного ряда (НПВП) и маропитаном с или без парацетамола (только для собак) в период восстановления.

 

Литература:
Aarnes, T. K. and Bednarski, R. M.	2015
		Cesarean section and pregnancy. In: Snyder, L. B. C. and Johnson, R. A. (eds) Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease, 1st edn. Wiley Blackwell, pp. 299-300
Antończyk, A., Kiełbowicz, Z., Niżański, W. and Ochota, M.	2023
		Comparison of 2 anesthetic protocols and surgical timing during cesarean section on neonatal vitality and umbilical cord blood parameters. BMC Veterinary Research, 19, 48
Boscan, P., Monnet, E., Mama, K., Twedt, D. C., Congdon, J. and Steffey, E. P.	2011	Effect of maropitant, a neurokinin 1 receptor antagonist, on anesthetic requirements during noxious visceral stimulation of the ovary in dogs. American Journal of Veterinary Research, 72, 1576- 1579
Broadbelt, D. C., Blissitt, K. J., Hammond, R. A., Neath, P. J., Young, L. E., Pfeiffer, D. U. and Wood, J. L. N.	2008
		The risk of death: the confidential enquiry into perioperative small animal fatalities. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 35, 365- 373
Cain, J. and Davidson, A.	2023
		Canine cesarean section: emergency and elective. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 53, 1123-1146
Cicirelli, V., Lacalandra, G. M., Cshe, S., Mrenoshki, D., Lillo, E., Bianchi, F. P. and Aiudi, G. G.	2022
		Review: Analgesic comparison between topical irrigation (splash block) versus injection of lidocaine on the ovarian pedicle in canine ovariectomy. Veterinary Medicine and Science, 8, 1893-1897
Conde Ruiz, C., Del Carro, A. P., Rosset, E., Guyot, E., Maroiller, L., Buff, S. and Portier, K.	2016
		Alfaxalone for total intravenous anaesthesia in bitches undergoing elective caesarean section and its effects on puppies: a randomized clinical trial. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 43, 281-290
De Cramer, K. G. M., Joubert, K. E. and Nöthling, J. O.	2017
		Puppy survival and vigor associated with the use of low dose medetomidine premedication, propofol induction and maintenance of anesthesia using sevoflurane gas-inhalation for cesarean section in the bitch. Theriogenology, 96, 10-15
Doebeli, A., Michel, E., Bettschart, R., Hartnack, S. and Reichler, I. M.	2013
		Apgar score after induction of anesthesia for canine cesarean section with alfaxalone versus propofol. Theriogenology, 80, 850- 854

 

Evans, K. M. and Adams, V. J.	2010
		Proportion of litters of purebred dogs born by caesarean section. Journal of Small Animal Practice, 51, 113-118
Ferrari, D., Lundgren, S., Holmberg, J., Edner, A., Ekstrand, C., Nyman, G., Bondesson, U. and Hagman, R.	2022
		Concentration of carprofen in the milk of lactating bitches after cesarean section and during inflammatory conditions. Theriogenology, 181, 59-68
Fontaine, E.	2012
		Food intake and nutrition during pregnancy, lactation and weaning in the dam and offspring. Reproduction in Domestic Animals, 47, 326-330
Frank, S. G. and Lalonde, D. H.	2012
		How acidic is the lidocaine we are injecting, and how much bicarbonate should we add? Journal Canadien de Chirurgie Plastique [The Canadian Journal of Plastic Surgery], 20, 71-73
Gilroy, B. A. and DeYoung, D. J.	1986
		Cesarean section, anesthetic management and surgical technique. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 16, 483-494
Gilson, S. D.	2003	Cesarean section. In: Slatter, D. H. (ed) Textbook of Small Animal Surgery, Vol. 1. W. B. Saunders, Philadelphia, pp. 1517-1520
Groppetti, D., Di Cesare, F., Pecile, A., Cagnardi, P., Merlanti, R., d’Urso, E. S., Gioeni, D., Boracchi, P. and Ravasio, G.	2019
		Maternal and neonatal wellbeing during elective C-section induced with a combination of propofol and dexmedetomidine: how effective is the placental barrier in dogs? Theriogenology, 129, 90- 98
Grubb, T. and Lobprise, H.	2020
		Local and regional anaesthesia in dogs and cats: overview of concepts and drugs (part 1). Veterinary Medicine and Science, 6, 209-217
Hay Kraus, B. L.	2017
		Spotlight on the perioperative use of maropitant citrate. Veterinary Medicine [Auckland], 8, 41-51
Kushnir, Y. and Epstein, A.	2012	Anesthesia for the pregnant dog and cat. Israel Journal of Veterinary Medicine, 67, 19-23
Lawal, F. M. and Adetunji, A.	2009

 

		A comparison of epidural anaesthesia with lignocaine, bupivacaine and a lignocaine-bupivacaine mixture in cats. Journal of the South African Veterinary Association, 80, 243-246
Lemke, K. A.	2004
		Perioperative use of selective alpha-2 agonists and antagonists in small animals. La Revue Veterinaire Canadienne [The Canadian Veterinary Journal], 45, 475-480
Luna, S. P., Cassu, R. N., Castro, G. B., Teixeira Neto, F. J., Silva Júnior, J. R., and Lopes, M. D.	2004
		Effects of four anaesthetic protocols on the neurological and cardiorespiratory variables of puppies born by caesarean section. The Veterinary Record, 154, 387-389
McNally, E. M., Robertson, S. A. and Pablo, L. S.	2009
		Comparison of time to desaturation between preoxygenated and nonpreoxygenated dogs following sedation with acepromazine maleate and morphine and induction of anesthesia with propofol. American Journal of Veterinary Research, 70, 1333-1338
Moon, P. F., Erb, H. N., Ludders, J. W., Gleed, R. D. and Pascoe, P. J.	1998
		Perioperative management and mortality rates of dogs undergoing caesarean section in the United States and Canada. Journal of the American Veterinary Medical Association, 213, 365-369
Meyer, R.	2007	Chapter 24 – Caesarean section. In: Seymour, C. and Duke- Novakovski, T. (eds) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2nd edn. British Small Animal Veterinary Association, Gloucestershire, pp. 265-273
Onclin, K. J. and Verstegen, J. P.	2008
		Cesarean section in the dog. Clinician’s Brief, 72-78
Raffe, M. R.	2015
		Anesthetic considerations during pregnancy and for the newborn. In: Grimm, K. A., Lamont, L. A., Tranquilli, W. J., Greene, S. A. and Robertson, S. A. (eds) Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 5th edn. Wiley Blackwell, Ames, pp. 708-719
Robertson	2016
		Anaesthetic management for caesarean sections in dogs and cats. In Practice, 38, 327-339
Ryan, S. and Wagner, A.	2006	Cesarean section in dogs: physiology and perioperative considerations. Compendium on Continuing Education for The Practicing Veterinarian[North America], 28, 34-43

 

Schmidt, K., Feng, C., Wu, T. and Duke-Novakovski, T.	2021	Influence of maternal, anesthetic, and surgical factors on neonatal survival after emergency cesarean section in 78 dogs: a retrospective study (2002 to 2020). La Revue Veterinaire Canadienne[The Canadian Veterinary Journal], 62, 961-968
Self, I.	2019	Anaesthesia for canine caesarean section. UK-Vet Companion Animal, 24, 84-90
Sofyan, L. M. and Martinez- Taboada, F.	2021	Comparison of alfaxalone versus propofol as anaesthetic induction agents in increasing the rate of survival and vigour of neonates. Veterinary Evidence, 6, 1-14
Tranquilli, W. J., Thurmon, J. C. and Grimm, K. A.	2007	Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th edn. Blackwell Publishing, Australia, p. 956
Zipursky, J. S., Gomes, T., Everett, K., Calzavara, A., Paterson, J. M., Austin, P. C., Mamdani, M. M., Ray, J. G. and Juurlink, D. N.	2023	Maternal opioid treatment after delivery and risk of adverse infant outcomes: population based cohort study. British Medical Journal, 380