Тезисы XVI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
22-23 апреля 2021 г. Москва, отель «Милан»
Рефидинг-синдром
Татьяна Андреевна Мухамедова
Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
Введение
Рефидинг-синдром описан у людей и животных как осложнение после длительного голодания или недостаточного питания при возобновлении кормления. Также известен под названием «сидром возобновления питания». Наиболее часто развитие этого синдрома ожидается у пациентов с алиментарным истощением. Тем не менее, этот сидром был описан у пациентов с нормальной и избыточной массой тела, находящихся в критическом состоянии [1].
Патогенез
При длительном голодании снижается уровень глюкозы в крови и, соответственно, выработка инсулина. При этом повышается выработка контринсулярных гормонов. Метаболизм становится преимущественно катаболическим. Происходит разрушение жировой и мышечной ткани, основным источником питания становятся аминокислоты и свободные жирные кислоты. Выработка глюкозы осуществляется за счёт глюконеогенеза в печени [6]. На клеточном уровне – снижается метаболизм клеток, внутриклеточный объём, истощаются запасы тиамина, происходит потеря внутриклеточных электролитов (наибольшее значение при этом имеют калий, фосфор и магний). При повышении плазменной концентрации глюкозы (внутривенное введение или возобновление питания) возобновляется секреция инсулина. Присутствие в плазме крови глюкозы и инсулина приводит к возобновлению нормального гликолиза, при котором осуществляется транспорт глюкозы внутрь клеток вместе с ионами электролитов, что в свою очередь приводит к снижению сывороточной концентрации магния, фосфора и калия [8].
Важно отметить, что до возобновления питания и повышения сывороточной концентрации глюкозы в крови пациентов уровень этих электролитов в плазме крови обычно нормальный, или незначительно пониженный.
У пациентов с рефидинг-синдромом высоко вероятно развитие инсулинрезистентности из-за циркуляции контринсулярных гормонов и гипергликемии. Есть данные о более высокой летальности среди пациентов гуманной медицины с персистирующей гипергликемией на фоне рефидинг-синдрома [2]. Тем не менее, у кошек описана также постпрандиальная гипогликемия на фоне рефидинг-синдрома [6]. Она связывается с тяжёлым алиментарным истощением, в связи с которым в организме практически нет запаса питательных веществ, из-за чего не удаётся поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови после выброса инсулина в ответ на приём корма.
Одним из основных критериев синдрома является снижение сывороточной концентрации фосфора. Фосфор необходим для синтеза АТФ и его дефицит приводит к тяжёлой мышечной слабости, вплоть до нарушения работы дыхательной мускулатуры и сердечной мышцы. Это, в свою очередь, способно вызвать тяжёлую дыхательную и сердечную недостаточность, а также илеус [16].
У кошек распространённым осложнением является гемолитическая анемия, часто требующая многократных гемотрансфузий. Причиной гемолиза является снижение АТФ в эритроцитах, что приводит к их повышенной хрупкости и, соответственно, гемолизу. Обычно это происходит при концентрации фосфора 0,3 ммоль/л и ниже [16].
Также, при гипофосфатемии, описано нарушение функции лейкоцитов и тромбоцитов, что может способствовать развитию сепсиса и нарушению свертываемости крови [16].
Гипокалиемия и гипомагниемия также приводят к нарушению работы мышечных клеток и усугубляют тяжесть мышечной слабости [7].
Дефицит тиамина часто наблюдается у пациентов с длительным голоданием и характерен для рефидинг-синдрома, как и у людей, так и у животных, т.к. тиамин не вырабатывается в организме, а поступает с пищей [3,7,10]. Исследование, проведённое среди пациентов гуманной медицины, выявило дефицит тиамина у 39,7% пациентов ОРИТ [4]. Актуальные ветеринарные и медицинские рекомендации предписывают введение тиамина парэнтерально до начала кормления [3,7,10]. Это важно, поскольку тиамин является коэнзимом, участвующим в конвертации глюкозы в энергию [4].
Критерии гипофосфатемии
Нормальная концентрация фосфора в плазме крови для собак и кошек колеблется от 1,1 до 2 ммоль/л [16].
В гуманной медицине установлена градация гипофосфатемии: лёгкая, среднетяжёлая и тяжёлая, в зависимости от выраженности и опасности симптомов. При норме содержания фосфора в сыворотке крови 0,85-1,45 ммоль/л, лёгкой гипофосфатемией считается уровень 0,6-0,85 ммоль/л, среднетяжёлой 0,3-0,6 ммоль/л и тяжелой – менее 0,3 мммоль/л. При тяжёлой гипофосфатемии описаны такие осложнения, как острая сердечная недостаточность, аритмии, увеличение продолжительности ИВЛ [5].
К наиболее распространённым причинам гипофосфатемии относят лечение диабетического кетоацидоза, полное парэнтеральное питание, дефицит витамина D, респираторный алкалоз [16].
Причины рефидинг-синдрома у собак и кошек
Наиболее часто встречаются случаи рефидинг синдрома у животных, надолго лишённых пищи (обычно потерявшиеся или случайно запертые в помещениях без людей животные). Также описаны случаи развития рефидинга у кошек на фоне лечения диабетического кетоацидоза, кошек с липидозом печени, у кошек и собак, которые были лишены возможности питаться полноценно длительное время из-за своего основного заболевания [6,8,16 17]
Основные принципы лечения пациентов с рефидинг-синдромом
На данный момент нет научно обоснованных рекомендаций, демонстрирующих идеальную стратегию возобновления питания для пациентов с высоким риском развития рефидинг-синдрома. Рекомендуется большую часть калорий давать в виде белка и жира, т.к. углеводы приводят к высвобождению инсулина и могут способствовать более выраженным метаболическим нарушениям [11]. Однако идеальная пропорция питательных веществ не определена. Рекомендуется частый мониторинг электролитов (фосфора, калия и магния) и их своевременное восполнение, а также введение витаминов и минералов.
Ранее рекомендовалось снижать количество калорий, скармливаемых пациенту, для снижения вероятности метаболических нарушений [12,13]. Однако последующие исследования на людях выявили, что недокорм пролонгирует период осложнений рефидинг-синдрома [14,15].
Рекомендации по введению тиамина для людей с риском развития рефидинг синдрома на данный момент таковы: введение 200-300 мг тиамина парэнтерально до начала питания, затем ежедневно вводить комплекс витаминов группы B в течение первых 10 суток возобновления питания [9]. Рекомендованные для кошек дозы: 25-100 мг тиамина на кошку до начала кормления [10,6].
Лечение гипофосфатемии
Гипофосфатемия приводит к наиболее тяжёлым осложнениям рефидинг-синдрома и требует большого внимания со стороны лечащего врача.
Оральное восполнение фосфора довольно эффективно можно осуществлять выпаиванием молоком с низким процентом жирности или обезжиренного [16]. Обычно этот способ рекомендуют для пациентов с группы риска или с бессимптомной гипофосфатемией. К плюсам относится низкая вероятность передозировки фосфора при этом методе, но скорость коррекции дефицита довольно низкая. Этот способ не подходит пациентам с серьёзным нарушением функции желудочно-кишечного тракта (илеус на фоне гипофосфатемии, нарушение кровообращения, пациенты в критическом состоянии).
При тяжёлой гипофосфатемии у собак и кошек, сопровождающейся симптомами, рекомендуется парэнтеральное восполнение в виде инфузии с постоянной скоростью в дозе 0,01 – 0,06 ммоль/кг/ч. При этом способе лечения есть риск развития осложнений из-за быстрого изменения концентрации фосфора в плазме крови (гипокальциемия, судороги). Поэтому сывороточную концентрацию фосфора рекомендуется контролировать 1 раз в 6-8 ч в течение всего периода введения. К большому сожалению, препараты фосфора для парентерального введения не зарегистрированы в Российской Федерации.
В своей практике я использую пероральную коррекцию гипофосфатемии. Эмпирически было установлено, что выпаивание 10-15 мл молока с низким содержанием жира (1,5-0,5%) 1 раз в 4 ч позволяется нормализовать уровень фосфора у кошек с лёгкой и среднетяжёлой гипофосфатемией за 24-48 ч. У животных с тяжёлой гипофосфатемией результаты такого лечения значительно хуже и, как правило, плохой прогноз.
Выводы
Рефидинг-синдром — серьёзное осложнение длительного голодания, которое может встречаться у животных с разными основными заболеваниями. Основной причиной развития этого синдрома является нарушение поступления или усвоения животным питательных веществ из пищи или длительное неполноценное питание.
Синдром обычно развивается на фоне лечения пациента и возобновления поступления питательных веществ. Характеризуется дефицитом важных электролитов: магния, калия и особенно фосфора, а также других микроэлементов и витаминов, преимущественно тиамина.
На данный момент не разработано идеального способа возобновления питания для таких пациентов. Основные рекомендации направлены на профилактику развития синдрома с помощью введения тиамина, контроля и восполнения электролитов в плазме крови.
Список литературы
- Doig G.S.,Simpson F., Heighes P.T., et al. Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir. Med. 2015;
- Kavanagh B.P.,McCowen K.C. Glycemic Control in the ICU. N. Engl. J. Med.. 2010
- Collie J.T.B.,Greaves R.F., Jones O.A.H., et al. Vitamin B1 in critically ill patients: needs and challenges. Chem. Lab. Med. 2017;
- Van Snippenburg W.,Reijnders M.G.J., Hofhuis J.G.M., et al. Thiamine Levels During Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2017
- Halevy J.,Bulvik S. Severe hypophosphatemia in hospitalized patients. Intern. Med. 1988
- Marisa D. DeAvilla. Hypoglycemia associated with refeeding syndrome in cat. J Vet Emerg Crit Care 2016;
- Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Review of the refeeding syndrome. Nutr Clin Pract 2005
- Adams LG, Hardy RM, Weiss DJ, et al. Hypophosphatemia and hemolytic anemia associated with diabetes mellitus and hepatic lipidosis in cats. J Vet Intern Med 1993
- Mehanna H.M.,Moledina J., Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. BMJ Publishing Group. 2008
- Markovich JE, Heinze CR, Freeman LM. Thiamine deficiency in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2013
- Armitage-ChanEA,O’TooleT,ChanDL.Management of prolonged food deprivation, hypothermia, and refeeding syndrome in a cat. J Vet Emerg Crit Care 2006
- Crook, MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding syndrome. Nutrition 2001
- Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, et al. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition 2010
- Agostino H, Erdstein J, Di Meglio G. Shifting paradigms: continuous nasogastric feeding with high caloric intakes in anorexia nervosa. J Adolesc Health 2013
- Whitelaw MH, Gilbertson H, Lam P-Y, et al. Does aggressive refeed ing in hospitalized adolescents with AN result in increased hy pophosphatemia? J Adolesc Health 2010
- Stephen P. DiBartola. Fluid, Electrolite, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. Elsevier, 2012.
- Karen Brenner, Kate S KuKanich, Nicole M Smee. Refeeding syndrome in a cat with hepatic lipidosis. J Feline Med and Surg, 2011