Рекомендуем ознакомиться: План мероприятий на 2024 год

 

Тезисы XVI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

22-23 апреля 2021 г. Москва, отель «Милан»

 

Рефидинг-синдром

 

Татьяна Андреевна Мухамедова
Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва

 

Введение

Рефидинг-синдром описан у людей и животных как осложнение после длительного голодания или недостаточного питания при возобновлении кормления. Также известен под названием «сидром возобновления питания». Наиболее часто развитие этого синдрома ожидается у пациентов с алиментарным истощением. Тем не менее, этот сидром был описан у пациентов с нормальной и избыточной массой тела, находящихся в критическом состоянии [1].

 

Патогенез

При длительном голодании снижается уровень глюкозы в крови и, соответственно, выработка инсулина. При этом повышается выработка контринсулярных гормонов. Метаболизм становится преимущественно катаболическим. Происходит разрушение жировой и мышечной ткани, основным источником питания становятся аминокислоты и свободные жирные кислоты. Выработка глюкозы осуществляется за счёт глюконеогенеза в печени [6]. На клеточном уровне – снижается метаболизм клеток, внутриклеточный объём, истощаются запасы тиамина, происходит потеря внутриклеточных электролитов (наибольшее значение при этом имеют калий, фосфор и магний).  При повышении плазменной концентрации глюкозы (внутривенное введение или возобновление питания) возобновляется секреция инсулина. Присутствие в плазме крови глюкозы и инсулина приводит к возобновлению нормального гликолиза, при котором осуществляется транспорт глюкозы внутрь клеток вместе с ионами электролитов, что в свою очередь приводит к снижению сывороточной концентрации магния, фосфора и калия [8].

 

Важно отметить, что до возобновления питания и повышения сывороточной концентрации глюкозы в крови пациентов уровень этих электролитов в плазме крови обычно нормальный, или незначительно пониженный.

У пациентов с рефидинг-синдромом высоко вероятно развитие инсулинрезистентности из-за циркуляции контринсулярных гормонов и гипергликемии. Есть данные о более высокой летальности среди пациентов гуманной медицины с персистирующей гипергликемией на фоне рефидинг-синдрома [2]. Тем не менее, у кошек описана также постпрандиальная гипогликемия на фоне рефидинг-синдрома [6]. Она связывается с тяжёлым алиментарным истощением, в связи с которым в организме практически нет запаса питательных веществ, из-за чего не удаётся поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови после выброса инсулина в ответ на приём корма.

 

Одним из основных критериев синдрома является снижение сывороточной концентрации фосфора. Фосфор необходим для синтеза АТФ и его дефицит приводит к тяжёлой мышечной слабости, вплоть до нарушения работы дыхательной мускулатуры и сердечной мышцы. Это, в свою очередь, способно вызвать тяжёлую дыхательную и сердечную недостаточность, а также илеус [16].

У кошек распространённым осложнением является гемолитическая анемия, часто требующая многократных гемотрансфузий.  Причиной гемолиза является снижение АТФ в эритроцитах, что приводит к их повышенной хрупкости и, соответственно, гемолизу. Обычно это происходит при концентрации фосфора 0,3 ммоль/л и ниже [16].

 

Также, при гипофосфатемии, описано нарушение функции лейкоцитов и тромбоцитов, что может способствовать развитию сепсиса и нарушению свертываемости крови [16].

 

Гипокалиемия и гипомагниемия также приводят к нарушению работы мышечных клеток и усугубляют тяжесть мышечной слабости [7].

 

Дефицит тиамина часто наблюдается у пациентов с длительным голоданием и характерен для рефидинг-синдрома, как и у людей, так и у животных, т.к. тиамин не вырабатывается в организме, а поступает с пищей [3,7,10]. Исследование, проведённое среди пациентов гуманной медицины, выявило дефицит тиамина у 39,7% пациентов ОРИТ [4]. Актуальные ветеринарные и медицинские рекомендации предписывают введение тиамина парэнтерально до начала кормления [3,7,10]. Это важно, поскольку тиамин является коэнзимом, участвующим в конвертации глюкозы в энергию [4].

 

Критерии гипофосфатемии

Нормальная концентрация фосфора в плазме крови для собак и кошек колеблется от 1,1 до 2 ммоль/л [16].

В гуманной медицине установлена градация гипофосфатемии: лёгкая, среднетяжёлая и тяжёлая, в зависимости от выраженности и опасности симптомов. При норме содержания фосфора в сыворотке крови 0,85-1,45 ммоль/л, лёгкой гипофосфатемией считается уровень 0,6-0,85 ммоль/л, среднетяжёлой 0,3-0,6 ммоль/л и тяжелой – менее 0,3 мммоль/л. При тяжёлой гипофосфатемии описаны такие осложнения, как острая сердечная недостаточность, аритмии, увеличение продолжительности ИВЛ [5].

К наиболее распространённым причинам гипофосфатемии относят лечение диабетического кетоацидоза, полное парэнтеральное питание, дефицит витамина D, респираторный алкалоз [16].

 

Причины рефидинг-синдрома у собак и кошек

Наиболее часто встречаются случаи рефидинг синдрома у животных, надолго лишённых пищи (обычно потерявшиеся или случайно запертые в помещениях без людей животные). Также описаны случаи развития рефидинга у кошек на фоне лечения диабетического кетоацидоза, кошек с липидозом печени, у кошек и собак, которые были лишены возможности питаться полноценно длительное время из-за своего основного заболевания [6,8,16 17]

 

Основные принципы лечения пациентов с рефидинг-синдромом

На данный момент нет научно обоснованных рекомендаций, демонстрирующих идеальную стратегию возобновления питания для пациентов с высоким риском развития рефидинг-синдрома. Рекомендуется большую часть калорий давать в виде белка и жира, т.к. углеводы приводят к высвобождению инсулина и могут способствовать более выраженным метаболическим нарушениям [11]. Однако идеальная пропорция питательных веществ не определена. Рекомендуется частый мониторинг электролитов (фосфора, калия и магния) и их своевременное восполнение, а также введение витаминов и минералов.

 

Ранее рекомендовалось снижать количество калорий, скармливаемых пациенту, для снижения вероятности метаболических нарушений [12,13]. Однако последующие исследования на людях выявили, что недокорм пролонгирует период осложнений рефидинг-синдрома [14,15].

 

Рекомендации по введению тиамина для людей с риском развития рефидинг синдрома на данный момент таковы: введение 200-300 мг тиамина парэнтерально до начала питания, затем ежедневно вводить комплекс витаминов группы B в течение первых 10 суток возобновления питания [9]. Рекомендованные для кошек дозы: 25-100 мг тиамина на кошку до начала кормления [10,6].

 

Лечение гипофосфатемии

Гипофосфатемия приводит к наиболее тяжёлым осложнениям рефидинг-синдрома и требует большого внимания со стороны лечащего врача.

 

Оральное восполнение фосфора довольно эффективно можно осуществлять выпаиванием молоком с низким процентом жирности или обезжиренного [16]. Обычно этот способ рекомендуют для пациентов с группы риска или с бессимптомной гипофосфатемией. К плюсам относится низкая вероятность передозировки фосфора при этом методе, но скорость коррекции дефицита довольно низкая. Этот способ не подходит пациентам с серьёзным нарушением функции желудочно-кишечного тракта (илеус на фоне гипофосфатемии, нарушение кровообращения, пациенты в критическом состоянии).

 

При тяжёлой гипофосфатемии у собак и кошек, сопровождающейся симптомами, рекомендуется парэнтеральное восполнение в виде инфузии с постоянной скоростью в дозе 0,01 – 0,06 ммоль/кг/ч. При этом способе лечения есть риск развития осложнений из-за быстрого изменения концентрации фосфора в плазме крови (гипокальциемия, судороги). Поэтому сывороточную концентрацию фосфора рекомендуется контролировать 1 раз в 6-8 ч в течение всего периода введения. К большому сожалению, препараты фосфора для парентерального введения не зарегистрированы в Российской Федерации.

 

В своей практике я использую пероральную коррекцию гипофосфатемии. Эмпирически было установлено, что выпаивание 10-15 мл молока с низким содержанием жира (1,5-0,5%) 1 раз в 4 ч позволяется нормализовать уровень фосфора у кошек с лёгкой и среднетяжёлой гипофосфатемией за 24-48 ч. У животных с тяжёлой гипофосфатемией результаты такого лечения значительно хуже и, как правило, плохой прогноз.

 

Выводы

Рефидинг-синдром — серьёзное осложнение длительного голодания, которое может встречаться у животных с разными основными заболеваниями. Основной причиной развития этого синдрома является нарушение поступления или усвоения животным питательных веществ из пищи или длительное неполноценное питание.

Синдром обычно развивается на фоне лечения пациента и возобновления поступления питательных веществ. Характеризуется дефицитом важных электролитов: магния, калия и особенно фосфора, а также других микроэлементов и витаминов, преимущественно тиамина.

На данный момент не разработано идеального способа возобновления питания для таких пациентов. Основные рекомендации направлены на профилактику развития синдрома с помощью введения тиамина, контроля и восполнения электролитов в плазме крови.

 

Список литературы

  1. Doig G.S.,Simpson F., Heighes P.T., et al. Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir. Med. 2015;
  2. Kavanagh B.P.,McCowen K.C. Glycemic Control in the ICU. N. Engl. J. Med.. 2010
  3. Collie J.T.B.,Greaves R.F., Jones O.A.H., et al. Vitamin B1 in critically ill patients: needs and challenges. Chem. Lab. Med. 2017;
  4. Van Snippenburg W.,Reijnders M.G.J., Hofhuis J.G.M., et al. Thiamine Levels During Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients.  Intensive Care Med. 2017
  5. Halevy J.,Bulvik S. Severe hypophosphatemia in hospitalized patients. Intern. Med. 1988
  6. Marisa D. DeAvilla. Hypoglycemia associated with refeeding syndrome in cat. J Vet Emerg Crit Care 2016;
  7. Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Review of the refeeding syndrome. Nutr Clin Pract 2005
  8. Adams LG, Hardy RM, Weiss DJ, et al. Hypophosphatemia and hemolytic anemia associated with diabetes mellitus and hepatic lipidosis in cats. J Vet Intern Med 1993
  9. Mehanna H.M.,Moledina J., Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. BMJ Publishing Group. 2008
  1. Markovich JE, Heinze CR, Freeman LM. Thiamine deficiency in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2013
  2. Armitage-ChanEA,O’TooleT,ChanDL.Management of prolonged food deprivation, hypothermia, and refeeding syndrome in a cat. J Vet Emerg Crit Care 2006
  3. Crook, MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding syndrome. Nutrition 2001
  4. Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, et al. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition 2010
  5. Agostino H, Erdstein J, Di Meglio G. Shifting paradigms: continuous nasogastric feeding with high caloric intakes in anorexia nervosa. J Adolesc Health 2013
  6. Whitelaw MH, Gilbertson H, Lam P-Y, et al. Does aggressive refeed ing in hospitalized adolescents with AN result in increased hy pophosphatemia? J Adolesc Health 2010
  7. Stephen P. DiBartola. Fluid, Electrolite, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. Elsevier, 2012.
  8. Karen Brenner, Kate S KuKanich, Nicole M Smee. Refeeding syndrome in a cat with hepatic lipidosis. J Feline Med and Surg, 2011