Тезисы XVI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
22-23 апреля 2021 г. Москва, отель «Милан»
Регионарная анестезия грудной конечности
Pablo E. Otero, PhD, DVM
Professor of Anesthesiology and Pain Management Department Chairman of Department of Anesthesiology, Buenos Aires University, School of Veterinary Medicine
Блокада периферических нервов грудной конечности используется в ветеринарной медицине на протяжении многих лет с целью обеспечения периоперативной аналгезии и местной анестезии при хирургических вмешательствах на грудной конечности. Блокада нервов плечевого сплетения может проводиться на различных уровнях, начиная с межпозвоночных отверстий и до дистальных отделов в области плеча. Показаниями к проведению блокады периферических нервов грудной конечности является облегчение интра- и постоперативной боли при оперативных вмешательствах на плече, предплечье, пясти, запястьи или фалангах. Блокада также может применяться как один из компонентов мультимодальной аналгезии у пациентов с хронической болью или получающих паллиативную терапию.
Известны различные методики блокады данных нервов, включающие слепую технику, стимуляцию нерва и контроль с помощью УЗИ. Рекомендуется избегать слепых техник по причине сложности анатомического строения плечевого сплетения и его ветвей. Использование ультразвука для прямой визуализации соответствующих анатомических структур может облегчить проведение данной манипуляции и снизить риски осложнений. Детально с информацией о доступных на данный момент техниках регионарной анестезии грудной конечности можно ознакомиться в различных статьях (Portela et al. 2018).
Актуальная анатомия грудной конечности
Двигательная, сенсорная и автономная иннервация грудной конечности осуществляется через плечевое сплетение. Это сплетение образовано вентральными ветками C6, C7, C8 и T1 спинномозговых нервов с различным вовлечением C5 и T2 (Рис. 1). После выхода из межпозвоночных отверстий ветви продолжаются между длиннейшей мышцей шеи и лестничной мышцей, покрытые превертебральной и глубокой фасцией шеи. Достигнув подмышечного пространства, нервы группируются вокруг подмышечной артерии и покрываются подмышечной фасцией (продолжение глубокой фасции шеи). На этом уровне выделяют надлопаточный, подлопаточный, радиальный (R), локтевой (U), срединный (M) и мышечно-кожный (М) нервы плечевого сплетения. После выхода из подмышечного пространства RUMM нервы идут в непосредственной близости от плечевой артерии по медиальной поверхности проксимального эпифиза плечевой кости и каудально к двуглавой мышце плеча.
Рисунок 1: Анатомический препарат плечевого сплетения. Лопатка и лестничная мышца удалены для визуализации плечевого сплетения. Copyright Otero & Portela.
Регионарная анестезия проксимальной части грудной конечности (плечо, плечевая кость)
Для регионарной анестезии проксимальной части грудной конечности необходимо проводить блокаду нервов, формирующих плечевое сплетение, до их входа в подмышечное пространство. Блокады на данном уровне проводятся при операциях на плече и плечевой кости, а также как часть мультимодальной аналгезии при ампутации грудной конечности. Доступ к нервам может осуществляться паравертебрально или под лестничной мышцей. Техники блокады нервов проксимальных отделов грудной конечности считаются продвинутыми и требуют навыков и опыта применения УЗИ, регионарной анестезии, мониторинга пациента. Проксимальная блокада характеризуется большой площадью десенсибилизации и значительным обездвиживанием конечности. Хотя риск осложнений, ассоциированных с регионарной анестезией, низкий, повреждение проксимальных отделов нервов может иметь серьезные негативные последствия, в связи с чем настоятельно рекомендуется выполнять блокаду с применением надлежащих техник и необходимого оборудования, а также тщательно мониторировать пациента на предмет возможных осложнений. Применение ультразвука может помочь снизить осложнения путем визуализации таких анатомических структур, как сосуды и полости тела, которых необходимо избегать во время процедуры. Для повышения точности определения топографии нервов рекомендуется применять электростимуляцию нервов в сочетании с ультразвуком. Исследуемая область и места введения препаратов всегда должны выбриваться и обрабатываться хирургически.
Анестезия плечевого сплетения под лестничной мышцей: вентральные части спинномозговых нервов C6, C7, C8 и T1 идут по каудальной поверхности шеи глубже лестничной мышцы и покрываются глубокой фасцией шеи и превертебральной фасцией. На этом уровне, направляясь медиально и параллельно лестничной мышце и краниально по отношению к подмышечной артерии и первому ребру, они могут быть визуализированы с помощью ультразвука (Portela et al. 2018). Для выполнения данной блокады собака должна находиться в боковом положении, блокируемой конечностью кверху. Под противоположное плечо для облегчения отведения конечности каудально и вытяжения шеи подкладывается валик из полотенца или подушка. Проводится ультразвуковое исследование каудальной области шеи, при этом датчик устанавливается параллельно продольной оси шейного отдела позвоночника, краниально к первому ребру и над костохондральным сочленением. Стимулирующая игла (7.5 – 10 cm) вводится в плоскости сканирования кранио-каудально через брюшко лестничной мышцы и глубокую фасцию шеи в направлении к краниальной поверхности C7 (Рис. 2). На этом уровне вводится 0.1 mL местного анестетика. Далее игла перемещается каудальнее C7, куда дополнительно вводится 0.2 – 0.3 mL местного анестетика. Рекомендуется применять анестетики длительного действия (бупивакаин, ропивакаин) в концентрации 0.25 — 0.5%.
Рисунок 2: Анестезия плечевого сплетения под лестничной мышцей под контролем УЗИ. AA: Подмышечная артерия; EM: лестничная мышца; DFN: глубокая фасция шеи; PVF: превертебральная фасция; R: первое ребро; E: пищевод; Tr: трахея. Copyright Otero & Portela.
Применение электростимулятора нервов позволяет подтвердить правильное положение иглы путем возбуждения двигательного ответа мышц эффекторов. Важно помнить, что данная блокада относится к продвинутым техникам, и её выполнение требует хороших знаний анатомии и навыков проведения УЗИ-ассистированных блокад. Во избежание прокола плевры игла не должна вводиться далее краниальной границы первого ребра. Данный вид блокады приводит к одностороннему параличу диафрагмального нерва, который обычно переносится животными хорошо и не приводит к нарушению дыхания. Параллельная двусторонняя блокада не должна выполняться, так как она приведет к полному параличу диафрагмы. Также существует риск распространения местного анестетика в направлении возвратного гортанного нерва, приводящего к гемипарезу гортани и возрастающему риску аспирационной пневмонии.
Регионарная анестезия дистального отдела грудной конечности (локоть, лучевая/локтевая кости, запястье
Также возможно проведение блокады плечевого сплетения в подмышечной области (Campoy et al. 2010), в проксимальной (Tayari et al. 2019) или средней части плечевой кости (Portela et al. 2013).
Мишенями блокад дистальных отделов плечевого сплетения являются радиальный, локтевой, срединный и мышечно-кожный нервы. Показаниями к выполнению данных блокад являются хирургические манипуляции на локтевом суставе, лучевой и локтевой кости, а также запястьи.
Блокада проксимальных RUMM (радиального, локтевого, срединного и мышечно-кожного) нервов: данная техника была не так давно введена в применение, как альтернатива классической блокаде плечевого сплетения в подмышечной области (Tayari et al. 2019). В сравнении с блокадой плечевого сплетения в подмышечной области, проксимальная блокада RUMM нервов не вызывает блокаду диафрагмального нерва, не приводит к риску развития пневмоторакса, легко контролируется визуально с помощью УЗИ. Блокада выполняется по медиальной поверхности плечевой кости в области её проксимального эпифиза. Собака располагается в боковой позиции, необходимой конечностью вниз. Локоть должен быть согнут под углом 90º, что позволит визуализировать двуглавую мышцу плеча. Линейный датчик УЗИ располагают перпендикулярно к продольной оси конечности на её медиальной поверхности в области проксимального эпифиза плечевой кости близко к плечевому суставу. Плечевая артерия и двуглавая мышца служат метками для обнаружения RUMM нервов. Мышечно-кожный нерв располагается каудально по отношению к двуглавой мышце и краниальнее плечевой артерии. Локтевой и срединный нервы располагаются между плечевой артерией и веной. Радиальный нерв будет визуализироваться латеральнее (глубже) плечевой артерии. Одинаковый фасциальный слой покрывает радиальный, локтевой и срединный нервы. Стимулирующая игла (5 – 7.5 cm) вводится кранио-каудально в плоскости сканирования через брюшко двуглавой мышцы, пока конец иглы не достигнет мышечно-кожного нерва, на этом уровне вводится 0.1 mL/kg местного анестетика (Рис. 3). Электрическая стимуляция данного нерва вызовет сокращение двуглавой мышцы. После этого игла должна быть смещена в направлении радиального нерва, где вводится еще 0.2 mL местного анестетика. Для равномерного распределения местного анестетика по радиальному, локтевому и мышечно-кожному нерву важно убедиться, что конец иглы прошел через подмышечную фасцию. Электрическая стимуляция радиального нерва приведет к сокращению трехглавой мышцы.
Рисунок 3: Проксимальная блокада RUMM нервов под контролем УЗИ.
Список литературы
Campoy L, Bezuidenhout AJ, Gleed RD, Martin-Flores M, Raw RM, Santare CL, Jay AR, Wang AL. 2010. Ultrasound-guided approach for axillary brachial plexus, femoral nerve, and sciatic nerve blocks in dogs. Vet Anaesth Analg 37:144–153.
Portela DA, Raschi A, Otero PE. 2013. Ultrasound guided mid-humeral block of the radial, ulnar, median and musculocutaneous (RUMM block) nerves in a dog with traumatic exposed metacarpal luxation. Vet Anaesth Analg 40:552–554.
Portela DA, Verdier N, Otero PE. 2018. Regional anesthetic techniques for the thoracic limb and thorax in small animals: A review of the literature and technique description. Vet J 241:8–19.
Tayari H, Otero P, Rossetti A, Breghi G, Briganti A. 2019. Proximal RUMM block in dogs: preliminary results of cadaveric and clinical study. Vet Anaesth Analg.