Тезисы IV Ветеринарного нефрологического конгресса
8–9 октября 2025 г., Москва, отель «Милан»

 

Регионарная анестезия и её возможности в урологии. Эпидуральная и сакральная анестезия

 

Дарья Валерьевна Мулярец
руководитель отделения анестезиологии, анестезиолог-реаниматолог клиники «ИВЦ МВА Запад», г. Москва

 

За последние два десятилетия ветеринарная хирургия значительно развилась, особенно в области урологии. Большинство пациентов, которым требуется оперативное вмешательство, имеют сопутствующие заболевания, что требует совершенствования анестезиологических протоколов для обеспечения высокой качества анальгезии и безопасности.

Регионарная анестезия является важным компонентом обезболивания при урологических операциях благодаря высокой эффективности, безопасности и возможности снижения системных побочных эффектов. В частности, эпидуральная и сакральная анестезия широко используются для различных урологических вмешательств, таких как шунтирование мочеточника, стентирование мочеточника, реимплантация мочеточника, уретеротомия, нефрэктомия, перкутанная цистотомия, цистоскопия, чреспросветная цистоскопия, стентирование уретры, катетеризация уретры, уретростомия.

Преимуществом перед техникой регионарной анестезией под контролем УЗИ – quadratus lumborum block (QLB) является то, что QLB в отличие от техник нейроаксиальной анестезии не обезболивает сенсорные волокна S1-S3, которые участвуют в иннервации дистальной части мочеточников, мочевого пузыря, уретры и тканей в области промежности.

Нейроаксиальная анестезия

Нейроаксиальная анестезия — это метод регионарной анестезии, при котором анестетик вводится в эпидуральное или субарахноидальное пространство с целью достижения обезболивания соответствующих сегментов нервной системы. Этот термин объединяет несколько техник, таких как эпидуральная, спинальная и сакральная анестезия, которые используют разные пространства для введения анестетика.

Основные виды нейроаксиальной анестезии:

— Спинальная анестезия: введение анестетика непосредственно в субарахноидальное пространство. В ветеринарии данная техника применяется достаточно редко, так как нет исследований относительно объёма, дозы и концентрации в отношении данного метода (есть рекомендации в книгах о снижении объёма на 50-70% по сравнению с местным анестетиком для эпидуральной анестезии. Но также в ветеринарной литературе нет рекомендаций о выборе объёма местного анестетика с точки зрения баричности растворов, что важно для спинальной анестезии) [2,3].

— Эпидуральная анестезия: введение анестетика в эпидуральное пространство, расположенное над или под твёрдой мозговой оболочкой спинного мозга. Считается более управляемой техникой, чем спинальная анестезия, так как есть некоторые исследования в ветеринарии. [3]

— Сакральная анестезия: является эпидуральной анестезией в доступе за 3 крестцовым – 1 хвостовым позвонком, или между 1-2 хвостовыми позвонками. Как правило, применяется для анальгезии внешнего сфинктера уретры и препуция при катетеризации по причине обструкции при введении объёма 0,1 – 0,15 мл/кг [5].

 

Препарат	Доза	Начало действия	Продолжительность анальгезии
Бупивакаин 0,5%	1 – 1,2 мг\кг	15-20 мин	3-4 ч
Ропивакаин 0,5%	1-1,5 мг\кг	15-20 мин	3-4 ч
Лидокаин 1-2%	4-5 мг\кг	10-15 мин	45 — 90 мин

Таблица №1. Препараты и дозировки местных анестетиков при эпидуральной анестезии.

В различных источниках дозы по эпидуральной анестезии отличаются. В таблице указаны средние данные.

 

Препарат	Доза	Начало действия	Продолжительность действия	Осложнения
Морфин	0,1 мг/кг	30-40 мин	18-20 ч	Брадикардия, гипотензия, апноэ
Фентанил	2-6 мкг/кг	10-15 мин	3-4 ч	Брадикардия, гипотензия
Дексмедетомедин	0,5 мкг/мл	5-10 мин	4-5 ч	Брадикардия, в 1 фазу гипертензия, во 2 фазу – гипотензия.

 Таблица №2. Адъюванты для эпидуральной анестезии

  

 

Таблица №3. Применение техник местной анестезии при урологических операциях на основе анатомических данных, литературных источников по нейроаксиальной анестезии и техник регионарной анестезии под контролем УЗИ [3,4,7,].

  

Особенности проведения ЭА или СА у пациентов при урологических операциях, у пациентов с ХБП или ОПП

У пациентов, нуждающихся в урологических операциях, часто встречаются сопутствующие патологии почек, такие как хроническая болезнь почек (ХБП) или острая почечная недостаточность (ОПН), что требует особого подхода к проведению анестезии из-за высокого риска декомпенсации в периоперативном периоде. Как правило, у пациентов с ХБП и ОПП нарушена почечная ауторегуляция кровотока, которая в норме обеспечивает стабильность перфузии при колебаниях среднего артериального давления от 60 до 180 мм.рт.ст, и снижение АД или гипотермия могут усугубить почечную дисфункцию. В связи с этим в медицинских источниках рекомендовано поддерживать целевое среднее артериальное давление (САД) в пределах 75–85 мм рт. ст., избегая резких перепадов давления. [1,4,13] В ветеринарии в настоящее время имеется недостаточно данных, необходимы дальнейшие исследования.

Важно учитывать, что эпидуральная анестезия повышает риск гипотензии за счёт блока симпатических нервов: чем выше распространяется местный анестетик (чем больше его объём) и чем выше доза, тем больше симпатических нервов блокируется, что ведёт к большей вазодилатации и снижению АД [3,7,8].

Для снижения риска гипотензии и перепадов давления рассматриваются следующие действия [3,7,8]:

1. Обеспечение мониторинга (измерение давления (ИАД/НИАД), ЭКТ-монитор, пульсоксиметрия, глюкозометрия).
2. Противопоказано проведение эпидуральной анестезии пациентам с гипотензией и гиповолемией. Только после коррекции состояния.
3. Готовность к введению болюса, вазопрессоров.
4. Медленное введение местного анестетика (за 2-4 минуты).
5. Минимальная эффективная доза местного анестетика.
6. Корректный расчёт объёма местного анестетика. В случае, если расчёт осуществляемся в мл/кг, важно рассчитывать на идеальный вес тела пациента.

Обеспечение нормотермии имеет важное значение, поскольку гипотермия способствует вазодилатации, гипотензии, снижению сократимости миокарда, что может ухудшить перфузию почек и состояние организма в целом. Кроме того, эпидуральная анестезия независимо от других факторов может вызывать вазодилатацию, что увеличивает риск развития гипотермии, особенно при использовании больших объёмов растворов или значительных доз местных анестетиков. Поэтому крайне важно регулярно контролировать температуру тела пациента и предпринимать меры по её поддержанию в пределах нормы для предотвращения осложнений и обеспечения оптимальных условий для выздоровления.

Для снижения риска гипотермии рекомендовано рассмотрение следующих действий:

1. Обеспечения обогрева пациента до операции.
2. Введение тёплых растворов внутривенно (37-40С).
3. Применение безопасных устройств для обогрева на этапе индукции и в интраоперационном периоде (водное обогревательное устройство, воздушное обогревательное устройство), пледы.
4. Лаваж брюшной полости тёплыми растворами (37-40С).

Задача анестезиолога и врача-реаниматолога заключается в снижении рисков для пациента посредством обеспечения оптимальной предоперационной стабилизации состояния и поддержания его в течение оперативного вмешательства. Это достигается посредством поддержания нормоволемии, мониторинга электролитного баланса, коррекции анемии и других мероприятий в соответствии с правилами Кирби-20, что обеспечивает безопасность проведения анестезии и способствует улучшению исходов у пациентов с нарушенной функцией почек [7,8].

Особенности и применение техники эпидуральной анестезии при урологических операциях:

— Позволяет обеспечить обезболивание и мышечную релаксацию в области проведения операции. Область анальгезии зависит от объёма распространения местного анестетика.

— Почки и мочеточники иннервируются на уровне L1-L4; мочевой пузырь на уровне S1-S3, L1-L4; уретра иннервируется внешним (S1-S3) и внутренним сфинктером (L1-L4); брюшная стенка Th10-L3. В таблице №3 написаны рекомендации по применению различных техник местной анестезии при различных урологических оперативных вмешательствах.

— Интересно, что для катетеризации уретры достаточно анальгезии S1-S3 (для анальгезии тканей в области полового члена и внутреннего сфинктера уретры), но для уретростомии S3-L1 или S1-L3 (недостаточно данных).

— Обеспечивает снижение необходимости использования внутривенных анальгетиков, что особенно важно для пациентов с высоким риском осложнений.

— При использовании адъювантов (например, морфин) длительность анальгезии может увеличиться до 16-18 часов. Но также важно учитывать побочные эффекты от введения морфина – эффект наступает через 30-40 мин, распространяется краниальнее местного анестетика, вызывает развитие брадикардии и гипотензии. Также по некоторым данным введение морфина в эпидуральное пространство повышает риск задержки мочеиспускания по причине того, что пациент не чувствует перерастяжение мочевого пузыря (волокна S1-S3).

Противопоказания и осложнения

В литературных источниках отсутствуют данные об абсолютных противопоказаниях к нейроаксиальной анестезии. Однако выделяют ряд относительных противопоказаний, среди которых: гипотензия, гипотермия, гиповолемия, сепсис, септический процесс, перелом позвоночника, заболевания центральной нервной системы, а также пациенты с декомпенсированной хронической почечной недостаточностью, неврологическим дефицитом тазовых конечностей, стенозом позвоночного канала на уровне L7-S1 и коагулопатиями, поражениями кожи (папулы, пиодерма, онкология).

К возможным осложнениям относятся: гипотензия, риск развития «высокого блока», анафилактическая реакция, кардиотоксический эффект, нейротоксический эффект, летальный исход и неврологический дефицит. Соблюдение правил техники проведения нейроаксиальной анестезии позволяет минимизировать эти риски.

Преимущества нейроаксиальной анестезии включают снижение системного воздействия на организм, что способствует уменьшению побочных эффектов и ускоряет восстановление после оперативных вмешательств. Этот метод обеспечивает быстрое пробуждение пациентов в послеоперационном периоде и обеспечивает длительную анальгезию при использовании местных анестетиков длительного действия, в меньшей степени угнетает дыхание по сравнению со схемами мультимодальной анальгезии.

Заключение

Регионарная анестезия, в частности эпидуральная и сакральная, является золотым стандартом в современной урологической анестезиологической практике. Эти методы позволяют повысить безопасность хирургических вмешательств, снизить риск системных побочных эффектов и обеспечить адекватный уровень обезболивания как в периоперационном, так и в послеоперационном периоде. Эффективное применение регионарных техник предполагает наличие глубоких знаний относительно особенностей их выполнения, расчётов объёма, доз и концентрации местных анестетиков, а также профилактики и коррекции возможных осложнений, в том числе гипотензии и гипотермии.

Список литературы

1. An R., Pang Q.Y., Liu H.L. Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury, myocardial injury, and mortality in non-cardiac surgery: a meta-analysis // International Journal of Clinical Practice. 2019. Vol. 73, No. 10. e13394. DOI: 10.1111/ijcp.13394
2. Valverde A. Epidural analgesia and anesthesia in dogs and cats // Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008. Vol. 38(6). P. 1205–1230. DOI: 10.1016/j.cvsm.2008.06.004.
3. Campoy L. et al. Comparative study of epidural, sacral, and sciatic nerve blocks // J Vet Med Sci. 2012. Vol. 74(6). P. 687–694. DOI: 10.1292/jvms.11-0501.
4. Jacobs F. M. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study // Critical Care. 2011. Vol. 15. Art. 442. Published 12 September 2011. PMID: 23835589
5. Otero P.E., Campoy L. Sacral epidural anesthesia in dogs and cats // J Vet Anaesth. 2013. Vol. 40(5). P. 430–438. DOI: 10.1111/vaa.12048.
6. Martinez-Taboada F., Redondo J.I. Local anesthetic techniques for pelvic limb surgery // Vet Anaesth Analg. 2017. Vol. 44(5). P. 1007–1020. DOI: 10.1016/j.vaa.2017.05.003.
7. Grimm K.A. et al. Veterinary Anesthesia and Analgesia. 5th ed. Wiley-Blackwell, 2015. 720 p.
8. Duke-Novakovski T. et al. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 3rd ed. BSAVA, 2016.
9. Steagall P.V. et al.Feline anesthesia: managing patients with comorbidities // J Feline Med Surg. 2020. Vol. 22(9). P. 1029–1045. DOI: 10.1177/1098612X20950025.
10. Portela D.A. et al. Regional anesthetic techniques for the pelvic limb // Front Vet Sci. 2021. Vol. 8. P. 702–712. DOI: 10.3389/fvets.2021.702712.
11. Sarotti D. et al. Effects of epidural morphine vs morphine-bupivacaine on postoperative pain in dogs // Vet J. 2019. Vol. 244. P. 72–78. DOI: 10.1016/j.tvjl.2018.12.017.
12. Hofmeister E.H. et al. Systematic review of monitoring standards in veterinary anesthesia // J Vet Emerg Crit Care. 2020. 30(2). P. 143–152. DOI: 10.1111/vec.12936….да к к
13. Walsh M., Devereaux P. J., Garg A. X., Kurz A., Turan A., Rodseth R. N., Cywinski J., Thabane L., Sessler D. I. Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery: toward an empirical definition of hypotension // Anesthesiology. 2013. Vol. 119, № 3. pp. 507–515. doi: 10.1097/ALN.0b013e3182a10e26