Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Регионарная анестезия сегодня. Возможности и перспективы

 

Мария Олеговна Воронова (Неделькина)
анестезиолог-реаниматолог клиники «Биоконтроль», Москва

 

Развитие ветеринарной хирургии требует более качественного подхода к анестезиологическому пособию, так как от качества анестезии во многом зависит прогноз и исход оперативного лечения. Так же, в настоящее время, выбор анестезиологического пособия для операций зависит не только от определенной методики, характера и локализации оперативного вмешательства, но и от личного предпочтения анестезиолога, его профессионализма и возможностей обеспечения клиники, что даёт возможность проводить сложные и длительные оперативные вмешательства у животных с более высоким анестезиологическим риском.

Методы регионарной анестезии у животных применяются уже более 50 лет, тем не менее, техника блокад периферических нервов и сплетений использовалась спорадически, несмотря на очевидные преимущества. Это происходило потому, что техники блокады завязаны на явном знании анатомических структур и их расположении. В большинстве методик используется слепой метод, эффективность которого составляет 25–75% и во многом зависит от конституционально-анатомических особенностей животного и навыков врача-анестезиолога. Эта зависимость и являлась основным ограничением применения регионарной анестезии (может продлить время нахождения пациента в операционной, привести к незапланированной общей анестезии или осложнениям). Именно по этой причине создавалось все больше возможностей и клинического материала для создания оптимальных и эффективных методов обезболивания.

В последние десятилетия регионарная анестезия переживает растущий резонанс как в медицине человека, так и в ветеринарии. Это в первую очередь связано с развитием новых методов, с использованием дополнительных методов диагностики для варификации целевых нервов, таких как нейростимуляция и ультразвуковое наведение. Это своевременно, поскольку растет признание необходимости переоценки использования опиоидов в качестве основы анестезии и лечения острой боли.

Достижения в регионарной анестезии, открытие методик под ультразвуковым контролем и внедрение новых местных анестетиков длительного действия дали клиницистам возможность с легкостью применять новые подходы для блокады периферических нервов. Следовательно, наблюдалось улучшение результатов, таких как качество обезболивания, ранняя реабилитация и минимизация осложнений.

Одна из основных ролей анестезиологов заключается в том, чтобы обеспечить купирование любой боли/ноцицепции, которые пациент может испытать во время госпитализации, и, возможно, расширить это преимущество за пределы непосредственного послеоперационного периода. В этом контексте растет понимание той важной роли, которую регионарная анестезия может играть в общей мультимодальной анестезиологической стратегии. Это особенно актуально, учитывая текущее внимание к сокращению или устранению ненужного периоперационного введения опиоидов, улучшению послеоперационного обезболивания и возможности ранней выписки после операции. Мультимодальный подход также позволяет клиницистам использовать различные анальгетики для блокирования боли в разных участках ноцицептивного пути (Табл. 1). Следует отметить, что местные анестетики блокируют боль во всех трех путях ноцицепции.

Таблица 1. Группы препаратов, влияющие на различные участки ноцицептивного пути

Трансдукция (Периферическая Сенсибилизация Торможение)	Трансмиссия (Подавление Импульсной Проводимости)	Модуляция (Центральная Сенсибилизация Торможение)
Местные анестетики Опиоиды NMDA антагонисты рецепторов ГКС	Местные анестетики Альфа 2 агонисты	Местные анестетики Альфа 2 агонисты Опиоиды Трициклические антидепрессанты Ингибиторы холинестеразы Антиконвульсанты NMDA антагонисты

 

Главными преимуществами регионарной анестезии определяются снижение потребности в системных анальгетиках и контроль послеоперационного обезболивания. Методы регионарной анестезии были разработаны для анестезии определенной области, а минимизация использования системных препаратов уменьшает их побочные эффекты: снижение вероятности постоперационной тошноты и рвоты, снижение депрессии дыхания и сердечной деятельности, кровопотери во время операции за счет снижения артериального давления (АД), перераспределения кровотока в крупные сосуды, а также местного снижения венозного давления. Периферические блокады могут эффективно контролировать уровень боли как в состоянии покоя, так и при движении, они способствуют уменьшению мышечных спазмов и укорочению послеоперационной реабилитации.

Исследования в мире регионарной анестезии сосредоточены на способности нервной блокады ослабить степень периоперационной иммуносупрессии, которая обычно встречается в периоперационном периоде. Это может иметь важные последствия в отношении частоты рецидивов или метастатического рака после операции по удалению рака.

Ученые так же отмечают, что те же периферические блоки обеспечивают более длительную послеоперационную анальгезию, гемодинамическую стабильность и быструю реабилитацию и выписку животных из стационара.

Известно, что местные анестетики могут полностью блокировать передачу ноцицептивных импульсов, уменьшая как интраоперационную ноцицепцию, так и послеоперационную боль, одновременно снижая потенциальную частоту побочных эффектов, которые могут быть связаны с системными болюсами лекарств. Так же существуют исследования, что введение местного анестетика для блокады нерва уменьшает острое воспаление, раннюю выработку цитокинов и центральных маркеров болевой сенсибилизации, а также острую послеоперационную боль.

В нескольких клинических исследованиях сообщается о влиянии регионарной анестезии на хроническую боль после операции. Регионарная анестезия может уменьшить острую гипералгезию и хроническую боль после операции за счет прямого снижения сенсибилизации ЦНС. Предлагаемые механизмы могут включать: уменьшение в послеоперационном периоде активности ноцицептивных нервных импульсов; уменьшение изменений синаптической нейропластичности в ЦНС; модуляция сигнальных свойств не ноцицептивных клеток, таких как микроглия в ЦНС. Показано, что введение местного анестетика для блокады нерва уменьшает острое воспаление, раннюю выработку цитокинов и центральных маркеров болевой сенсибилизации, а также острую послеоперационную боль.

Кроме того, совсем недавнее исследование на животных оценивало хроническую послеоперационную боль после регионарной анестезии; блокада периферических нервов уменьшала не только послеоперационную гипералгезию, но и центральную сенсибилизацию и хронизацию длительной боли у животных. Это исследование было первым, продемонстрировавшим на животных, что регионарная анестезия не только способна уменьшить острую боль и острую гипералгезию, но также смогла уменьшить длительное воздействие хирургического инсульта на сенсибилизацию ЦНС.

На сегодняшний день зоной интереса являются возможности пролонгированной регионарной анестезии (эпидуральные катетеры и блокады плечевого сплетения), что позволяет исключить вмешательство в жизненно важные функции организма, исключить необходимость применения опиоидных и иных препаратов для анестезии, исключив их негативное влияние на организм; совершенствование уже известных методик за счет активного развития ультразвуковой навигации (паравертебральные блоки, проксимальный RUMM блок); а так же развитие новых методов для обезболивания при различных абдоминальных операциях (TAP и QL блокады).

Достижения в фармакологии, электронике и методах визуализации, а также инфузия с постоянной скоростью местного анестетика вывели исследования в области регионарной анестезии на высокий уровень, а также распространили ее использование в повседневной медицине среди ветеринарной практики. Методы регионарной анестезии должны быть частью нынешних и будущих программ обучения ветеринарных анестезиологов.

Как и во всех областях ветеринарии, методы местной и регионарной анестезии быстро развивались за последние 20 лет. Ветеринары и их сотрудники очень заинтересованы в методах, которые способствуют лечению боли и уходу за пациентами, и в результате использование местной анестезии «заново открывается» после того, как она играла второстепенную роль в лечении боли из-за широкого распространения и использования опиоидов и НПВП за последние несколько лет. Если то, что врачи узнали о преимуществах методов местной и регионарной анестезии, применимо к животным (а от них и следовало ожидать), то мы можем с нетерпением ждать следующих нескольких лет.

 

Список литературы:

1. Корячкин В.А. Место регионарных методов анестезии в хирургическом обезболивании / В.А Корячкин, Д.В Заболотский // Медицина: теория и практика. 2018. — № 4 (3).
2. Campoy L. Small animal regional anesthesia and analgesia / L. Campoy, M.R. Read // A John Wiley & Sons, Inc., Publication. —
3. Grubb T. Local and regional anaesthesia in dogs and cats: Overview of concepts and drugs (Part 1) / T. Grubb // Vet Medicine and Science. – 21 January 2020.
4. Otero P.E., Portela. D.A. Small regional Anesthesia / P.E. Otero, D.A. Portela // Inter-Medica, Argentina. — 2018.