Тезисы XVI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
22-23 апреля 2021 г. Москва, отель «Милан»

 

Регионарная анестезия тазовой конечности

Pablo E. Otero, PhD, DVM
Professor of Anesthesiology and Pain Management Department Chairman of Department of Anesthesiology, Buenos Aires University, School of Veterinary Medicine

 

Периферические блокады нервов тазовой конечности имеют широкое применение в ветеринарной медицине и часто используются как альтернатива эпидуральной анестезии (Bartel et al. 2016). Детальную информацию по доступным на сегодняшний день техникам регионарной анестезии тазовой конечности можно найти в обзорных статьях, опубликованных Gurney and Leece (2014), а также Portela et al. (2018).

Основная иннервация тазовой конечности происходит за счёт бедренного и седалищного нерва. Блокада бедренных нервов может проводиться на различных уровнях от их начала в области межпозвоночных отверстий до их дистальных ветвей в области бедра. Как и при выполнении любых других регионарных анестезий, знание нейтроанатомии, моторной и сенсорной иннервации различных областей конечности имеет важное значение для успешного и безопасного проведения блокады.

 

Актуальная анатомия тазовой конечности

Моторная, сенсорная и автономная иннервация тазовой конечности осуществляется за счет нервов пояснично-крестцового сплетения. Оно образовано вентральными ветвями L4, L5, L6, L7 и S1 спинномозговых нервов с переменным участием L3 и S2 (Рис. 1). Пояснично-крестцовое сплетение также можно условно подразделить на два отдельных сплетения: поясничное и крестцовое. Поясничное сплетение (L4-L7) сформировано латеральным кожным нервом бедра, бедренно-половым нервом, бедренным, дающим ветвь подкожного нерва голени, и запирательным нервом. Крестцовое сплетение образовано пояснично-крестцовым стволом (L6 и L7) и S1, и содержит ветви, дающие начало седалищному нерву, краниальному и каудальному ягодичному нерву, и каудальному кожному нерву бедра.

 

Рисунок 1: Пояснично-крестцовое сплетение и его основные нервы. Copyright Otero & Portela.

 

Регионарная анестезия проксимальной части тазовой конечности (бедро, бедренная кость)

Для регионарной анестезии проксимальной части тазовой конечности с помощью блокады периферических нервов необходимо провести блокаду поясничного и крестцового сплетения. Данные блокады, не затрагивая вторую конечность, являются хорошей альтернативой нейроаксиальных блокад. Блокады периферических нервов проксимальной части тазовой конечности относятся к продвинутым техникам и требуют от врача отработанных навыков УЗИ-ассистирования и мониторинга пациента.

Проксимальные блокады характеризуются большой площадью десенсибилизации и значительным обездвиживанием конечности. Хотя риск осложнений, ассоциированных с регионарной анестезией, низкий, повреждение проксимальных отделов нервов может иметь серьезные негативные последствия, в связи с чем настоятельно рекомендуется выполнять блокаду с применением надлежащих техник и необходимого оборудования, а также тщательно мониторировать пациента на предмет возможных осложнений. Применение ультразвука может помочь снизить осложнения путем визуализации таких анатомических структур, как сосуды и полости тела, которых необходимо избегать во время процедуры. Для повышения точности определения топографии нервов рекомендуется применять электростимуляцию нервов в сочетании с ультразвуком. Исследуемая область и места введения препаратов всегда должны выбриваться и обрабатываться хирургически.

Блокада поясничного сплетения (блокада в пространстве поясничной мышцы): спинномозговые нервы L4, L5 и L6s вместе прободают поясничную мышцу, чтобы сформировать основные компоненты сплетения (бедренный и запирательный нервы). Для выполнения блокады собаку располагают на боку блокируемой конечностью кверху, конечность вытягивают каудально и отводят латерально. Визуализация поясничного сплетения осуществляется с помощью линейного датчика, устанавливаемого перпендикулярно (или под небольшим углом) к продольной оси позвоночного столба на вентральной поверхности подпоясничной мышцы на уровне L7 (Tayari et al. 2017). Бедренный нерв просматривается в брюшке поясничной мышцы как циркулярный гиперэхогенный тяж с гипоэхогенным центром (Рис. 2). Наружная подвздошная артерия является важным ориентиром для поиска бедренного нерва, располагающимся при этом в вентромедиальном квадранте экрана. Стимулирующая игла (5-10 cm) вводится в плоскости сканирования в направлении от латерального края подпоясничной мышцы до тех пор, пока не окажется около бедренного нерва. Стимуляция нерва током с напряжением 0.5mA должна вызвать сокращение квадрицепса. Рекомендуется применять анестетики длительного действия (бупивакаин, ропивакаин) в концентрации 0.25 — 0.5% и дозе 0.15 — 0.2 mL/kg. Для достижения локальной анестезии проксимальной части тазовой конечности данную блокаду обычно комбинируют с парасакральной блокадой седалищного нерва.

 

Figure 2: Блокада поясничного сплетения/бедренного нерва (пространство поясничной мышцы) под контролем УЗИ.  Copyright Otero & Portela.

 

Парасакральная блокада пояснично-крестцового ствола (седалищный нерв): целью данной техники, обычно сочетаемой с блокадой поясничного сплетения в пространстве поясничной мышцы, является блокада седалищного нерва до его пересечения большой седалищной вырезки, позволяющая добиться анестезии и аналгезии проксимальной части тазовой конечности, включая бедро. Животное укладывают на бок, блокируемой конечностью наверх, в естественном положении. Пояснично-крестцовый ствол находится медиальнее подвздошной кости и латеральнее ягодичных сосудов, вентрально по отношению к поверхностной и срединной ягодичным мышцам. Обычно для контроля проведения данной блокады используется линейный датчик УЗИ, однако, у собак с массивными седалищными нервами может применяться микроконвексный датчик. Датчик помещают перпендикулярно или под небольшим углом к продольной оси подвздошной кости над её большой седалищной вырезкой, настраивая изображение так, чтобы визуализировались ягодичные сосуды и пояснично-крестцовый ствол (Portela et al. 2018; Marolf et al. 2019). Стимулирующую иглу вводят в плоскости сканирования через седалищные мышцы в направлении от медиально-каудального к латерально-краниальному пока игла не окажется близко к пояснично-крестцовому стволу (Рис. 3). Нейростимуляция током 0.5mA приводит к сгибанию или разгибанию плюсны. Рекомендуется применять анестетики длительного действия (бупивакаин, ропивакаин) в концентрации от 0.25 до 0.5%, в дозе 0.15 до 0.2 mL/kg.

 

Рисунок 3: Блокада пояснично-крестцового ствола/седалищного нерва под контролем УЗИ. AGCd: каудальная ягодичная артерия. Copyright Otero & Portela.

 

Регионарная анестезия дистальной части тазовой конечности (колено, большеберцовая кость, плюсна)

Для облегчения болезненных состояний колена или дистальных к нему отделов тазовой конечности заблокированы могут быть подкожный нерв голени (сенсорная ветвь бедренного нерва) и седалищный нерв.  Данные блокады являются хорошей альтернативой нейроаксиальным блокадам и снижают чувствительность меньших по площади участков в сравнении с проксимальными блокадами. Данные техники более просты в исполнении в сравнении с проксимальными блокадами, однако для снижения риска осложнений также требуют соответствующего оборудования, хороших знаний анатомии и владения основами УЗИ-исследования.

Блокада подкожного нерва голени: данная блокада направлена на блокаду только подкожного нерва голени, являющегося сенсорной ветвью бедренного нерва. Таким образом, его блокада приводит только к потере чувствительности без утраты двигательной функции четырёхглавой мышцы (Costa-Ferré 2011; Portela et al. 2018). Для достижения полной местной анестезии колена данную блокаду комбинируют с блокадой седалищного нерва. Для блокады собаку располагают в боковом положении блокируемой конечностью вверх, конечность отводят и вытягивают каудально. Для визуализации бедренной артерии линейный УЗИ-датчик располагают на медиальной поверхности средней трети бедра. Подкожный нерв голени проходит краниальнее бедренной артерии, покрыт подвздошной фасцией (Рис. 4). Стимулирующая игла (5 — 7.5 cm) вводится через четырёхглавую мышцу и далее параллельно плоскости сканирования продвигается к краниальной поверхности бедренной артерии. При данной манипуляции требуется особое внимание, чтобы не проколоть бедренную артерию.  Поскольку это исключительно сенсорный нерв, электронейростимуляция не применяется для дополнительного подтверждения локализации нерва. Рекомендуется применять анестетики длительного действия (бупивакаин, ропивакаин) в концентрации от 0.25 до 0.5%, в дозе 0.1 до 0.15 mL/kg.

 

Рисунок 4: Блокада подкожного нерва голени (SN) под контролем УЗИ. FA: бедренная артерия, FV: бедренная вена; P: гребенчатая мышца. Copyright Otero & Portela.

 

Блокада седалищного нерва (каудальный доступ): целью данной блокады является выключение расположенного на проксимальной и латеральной поверхности бедра, дистальнее большого вертела бедренной кости седалищного нерва (Campoy et al. 2010; Portela et al. 2018). Данная блокада приводит к выключению двигательной активности мышц, контролирующих постановку конечности, таким образом, у собаки отсутствует проприорецепция во время блокады. Для выполнения данной блокады собаку укладывают в боковом положении, блокируемой конечностью кверху в свободном положении. Линейный УЗИ-датчик устанавливается на латеральной поверхности проксимальной части бедра дистально к большому вертелу и перпендикулярно к продольной оси бедренной кости. Седалищный нерв визуализируется как двойная закругленная (большеберцовый и малоберцовый нервы) гипоэхогенная структура с гиперэхогенным контуром, располагающаяся медиально к двуглавой мышце бедра, латерально к отводящей мышце и краниально к полуперепончатой и полусухожильной мышцам. Стимулирующая игла (5 – 7.5 cm) вводится в плоскости сканирования с каудальной поверхности бедра в направлении к седалищному нерву, пока не окажется в непосредственной близости от него (Рис. 5). Электростимуляция нерва током 0.5mA приведет к флексии или экстензии плюсны. Рекомендуется применять анестетики длительного действия (бупивакаин, ропивакаин) в концентрации от 0.25 до 0.5%, в дозе от 0.05 до 0.1 mL/kg.

 

Рисунок 5: Блокада седалищного нерва под контролем УЗИ Copyright Otero & Portela.

 

Список литературы

Bartel AK, Campoy L, Martin-Flores M, Gleed RD, Walker KJ, Scanapico CE, Reichard AB. 2016. Comparison of bupivacaine and dexmedetomidine femoral and sciatic nerve blocks with bupivacaine and buprenorphine epidural injection for stifle arthroplasty in dogs. Vet Anaesth Analg 43:435–443.

Campoy L, Bezuidenhout AJ, Gleed RD, Martin-Flores M, Raw RM, Santare CL, Jay AR, Wang AL. 2010. Ultrasound-guided approach for axillary brachial plexus, femoral nerve, and sciatic nerve blocks in dogs. Vet Anaesth Analg 37:144–153.

Costa-Farré C, Blanch XS, Cruz JI, Franch J. 2011. Ultrasound guidance for the performance of sciatic and saphenous nerve blocks in dogs. Vet J 187:221–224.

Gurney MA, Leece EA. 2014. Analgesia for pelvic limb surgery. A review of peripheral nerve blocks and the extradural technique. Vet Anaesth Analg 41:445–458.

Marolf V, Rohrbach H, Bolen G, Van Wijnsberghe A-S, Sandersen C. 2019. Sciatic nerve block in dogs: description and evaluation of a modified ultrasound-guided parasacral approach. Vet Anaesth Analg 46:106–115.

Portela DA, Verdier N, Otero PE. 2018. Regional anesthetic techniques for the pelvic limb and abdominal wall in small animals: A review of the literature and technique description. Vet J 238:27–40.

Tayari H, Tazioli G, Breghi G, Briganti A. 2017. Ultrasound-guided femoral and obturator nerves block in the psoas compartment in dogs: anatomical and randomized clinical study. Vet Anaesth Analg 44:1216–1226.