Тезисы XVIII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
27–28 апреля 2023 г. Москва, отель «Милан»
Регионарная анестезия в интенсивной терапии
Мария Олеговна Воронова
анестезиолог-реаниматолог клиники «Биоконтроль», г. Москва
Боль является серьёзной проблемой в интенсивной терапии (ИТ). Адекватное обезболивание означает не только уменьшение интенсивности боли, но и улучшение функциональности, а также возможность ранней мобилизации и выписки, что является необходимым условием для улучшения выздоровления и снижения риска осложнений в отделении интенсивной терапии.
Системная анальгезия, в первую очередь опиоиды, остается основой лечения. Однако опиоиды связаны со значительными побочными эффектами, такими как дисфункция ЖКТ, угнетение дыхания и сознания, увеличение продолжительности искусственной вентиляции легких, особенно при использовании в виде непрерывных длительных инфузий. Регионарная анестезия (РА) же, когда она показана, может предложить отличное обезболивание и избежать нежелательных побочных эффектов опиоидов и других в/в анальгетиков.
В отличие от периоперационных условий, роль РА в отделении интенсивной терапии тщательно не оценивалась. Однако потенциальные преимущества, предлагаемые РA, могут быть значительными и выходить за рамки простого обезболивания. Но, несмотря на свои многочисленные преимущества, РА остается малоиспользуемым методом из-за различных проблем и предполагаемых недостатков (таб. 1).
Таб. 1 Преимущества и недостатки РА в интенсивной терапии
| Преимущества | Недостатки |
| 1. Хорошее обезболивание
2. Снижение реакции на стресс 3. Сокращение использования опиоидов и их побочных эффектов 4. Снижение седации и дисфункции ЖКТ 5. Возможность лучше оценить неврологию в отсутствие опиоидов (особенно при политравме) 6. Возможное сокращение продолжительности искусственной вентиляции лёгких и ранней мобилизации 7. Сводит к минимуму прогрессирование боли до перехода в хроническую (например, при ампутациях) 8. Способствует моторике кишечника и перфузии внутренних органов 9. Снижает симпатический тонус |
1. Потребность в экспертных знаниях и дополнительном оборудовании (ультразвуковых аппаратах высокого разрешения, нейростимуляторах)
2. Седация пациента на время выполнения процедуры 3. Возможная, но не доказанная более высокая частота редких и серьёзных осложнений (например, эпидуральная гематома) 4. Сложность мониторинга побочных эффектов у пациентов, находящихся под седацией (например, повреждение нерва) 5. Повторяющееся изменение положения, приводящее к смещению катетера 6. Возможные ошибки в выполнении 7. Побочные эффекты МА и противопоказания |
Специфические проблемы проведения РА в ОРИТ
- лекарственные факторы — фармакокинетика и фармакодинамика местных анестетиков (МА) могут быть изменены из-за нарушений физиологических и метаболических параметров, обычно наблюдаемых у пациентов в ИТ. Нарушения кислотно-щелочного баланса, гипоальбуминемия и органная недостаточность (печеночная и почечная) влияют на ионизацию, несвязанную свободную фракцию и распределение МА между жидкостями организма и их клиренс. Воздействие этих расстройств может быть тонким, как пролонгированное начало и продолжительность действия, или драматичным, как токсичность МА. Чтобы учитывать это, может потребоваться корректировка выбора и дозы МА.
- факторы пациента — осложнения труднее диагностировать из-за факторов, обычно встречающихся у пациентов в ИТ, таких как использование седативных средств и наличие аномальной неврологии. Кроме того, периферический отёк может скрывать ориентиры и приводить к ухудшению качества ультразвуковых изображений; нервно-мышечная слабость может маскировать двигательные реакции на нервную стимуляцию. Из-за этих проблем разумно предположить, что методы РА могут иметь более высокий риск осложнений, таких как неудача, инфекция, кровотечение, повреждение нейронов, пневмоторакс и нарушение гемодинамики. Кроме того, развитие осложнения, вероятно, оказывает большее влияние на выздоровление и реабилитацию пациента, увеличивая продолжительность его пребывания в ИТ
- человеческий и экологический факторы — нечастое использование РА в ИТ приводит к отсутствию возможностей для обучения и ознакомления младшего персонала и увеличивает риск человеческих ошибок.
Показания к проведению РА в ИТ делятся на хирургические и нехирургические:
Таб. 2 Хирургические показания к проведению РА в ИТ
| Показания | Варианты техник |
| торакотомия | · Продлённая торакальная эпидуральная анестезия
· Паравертебральные блокады · ЕSP блок |
| лапаротомия
|
· Нейроаксиально-эпидуральная/спинальная
· ТАР-блокады: классический и субреберный доступы · QL · Местная инфильтрационная анальгезия |
| Переломы рёбер
|
· Продлённая торакальная эпидуральная анестезия
· Паравертебральные блокады · Интерплевральный блок · Межреберные блоки · Serratus · ЕSP блок |
| Переломы конечностей (травматические и патологические)/ампутации
|
· Тазовая конечность: спинальная/эпидуральная
· Блокады сплетения (поясничного + крестцового), блокады периферических нервов (бедренных, седалищных) · Грудная конечность: блокады плечевого сплетения |
Таб. 3 Нехирургические показания к проведению РА в ИТ
| Показания | Варианты техник |
| Острый панкреатит | Продлённая ЭА |
Есть много общих дилемм, с которыми приходится сталкиваться при рассмотрении РА в отделении интенсивной терапии, и риск-польза должны быть индивидуализированы. Риски можно свести к минимуму, следуя рекомендациям, используя современное оборудование и методы, а также сохраняя опыт в области РА. РА, будь то однократные инъекции или продлённая катетеризация, может сыграть важную роль в мультимодальном подходе к обезболиванию пациентов в ОРИТ для достижения оптимального комфорта пациента и минимизации побочных эффектов.
Показания к проведению РА должны основываться на знаниях анатомии, клинических особенностях боли, состоянии коагуляции и логистических обстоятельствах. Высококвалифицированный персонал и хорошо обученные врачи являются важной составляющей безопасного использования этих методов в ОРИТ.
Литература
- Regional anaesthesia in intensive care unit / Clinical Trials.gov. — February 17, 2023;
- Analgesia in intensive care: part 2 / A Venkataraju, M Narayanan // BJA Education, Volume 16, Issue 12, December 2016, Pages 397–404
- Regional analgesia in the critically ill patient / Sebastian Schulz-Stubner // New York School of RA