Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»
Шейная паравертебральная блокада (паравертебральный блок плечевого сплетения)
Ольга Владимировна Закирова
Ветеринарная клиника доктора Сотникова, Санкт-Петербург, Россия
Блокады периферических нервов грудной конечности используются для обезболивания при различных состояниях. Они показаны для облегчения интраоперационной и послеоперационной боли во время хирургических вмешательств на плече, предплечье, запястье, пясти или фалангах и могут использоваться как часть мультимодального подхода к обезболиванию у животных с хронической болью или при паллиативном лечении.
Шейная паравертебральная блокада (паравертебральный блок плечевого сплетения) проводится в 2 или 3 точках и заключается в введении раствора местного анестетика вблизи вентральных корешков спинномозговых нервов С6, С7 у краниального и каудального края поперечного отростка 6 шейного позвонка, а также у вентральных корешков С8, Т1 в месте их пересечения краниального и каудального края головки первого ребра перед слиянием в плечевое сплетение.
Блокада не всегда выполнима у пациентов с избыточной массой тела, так как анатомические ориентиры трудно или невозможно пальпировать. Эта блокада не должна выполняться, если поперечный отросток шестого шейного позвонка и головка первого ребра не могут быть пропальпированы, так как это основные костные ориентиры, которые используются для выполнения блока (Lemke and Creighton 2008).
Анатомия:
Грудная конечность получает свою моторную, сенсорную и вегетативную иннервацию от сложной нервной сети, которая берет начало в плечевом сплетении. В свою очередь, плечевое плетение у собак образуется вентральными ветвями C6, С7, С8 и Т1-2 спинномозговых нервов (а также С5 и Т2 индивидуально у некоторых собак).
Показания:
Хирургические процедуры в области плечевого сустава, плеча, локтевого сустава, ампутация грудной конечности (без лопатки).
Оборудование, расходные материалы и медикаменты необходимые для проведения блокады:
- Машинка для бритья шерсти
- Растворы для асептической обработки кожи
- Стерильные перчатки
- Стерильное поле (инцизная пленка)
- Электрический нейростимулятор
- Местный анестетик +/- адъювант (например, дексмедетомидин, бикарбонат натрия)
- Клемма для нейростимулятора
- Иглы Stimuplex: 25 мм 21 G для животных меньше 7 кг
50 мм 21 G для животных больше 7 кг
Подготовка пациента к проведению блокады:
- Пациент седирован, осуществляется непрерывный мониторинг основных параметров жизнедеятельности: ЭКГ, SpO2, EtCO2, АД, температура.
- Положение пациента на боку. Блокируемая конечность сверху. Также рекомендуется разместить подушку под плечом животного на уровне лопатки, для лучшей визуализации анатомических ориентиров, и чтобы заблокировать разгибание шеи и каудальное разгибание блокируемой конечности.
- Подготовка места инъекции от С4-Т2
- Проводится пальпация основных анатомических ориентиров. Можно отметить ориентиры маркером на коже
- Разместите клемму на локте блокируемой конечности
- Установите ток стимулятора на 1mA.
Техника блокады.
По новым данным (Otero, Pablo E. 2018) блокада проводится в трех точках:
- Блок вентральных ветвей С6, точка вкола иглы находится у краниального края поперечного отростка С6:
— Отводим лопатку каудально и пальпируем поперечный отросток С6.
— Вкол иглы осуществляем дорсолатерально и проводим иглу каудально до встречи с поперечным отростком С6.
— Поиск нерва осуществляем при силе тока 1.0 mA
— Далее аккуратно проводим иглу вперед до появления мышечных сокращений.
— Уменьшаем силу тока до 0.4 mA с сохранением ответа.
— Проводим аспирационную пробу и вводим анестетик.
Моторный ответ: варьируется в зависимости от того, какая ветвь спинномозгового нерва C6 стимулируется:
- сокращение плечеголовной м.,надостной м., подостной м.
- латеральная ротация плеча
- медиальная ротация плеча
- разгибание плеча
- отведение передней конечности
- Блок вентральных ветвей С7, точка вкола иглы находится у каудального края поперечного отростка С6:
— Проводим вкол иглы перпендикулярно коже и продвигаем медиально, пока ее кончик не пройдет через брюшко лестничной мышцы и глубокую фасцию шеи. Желаемый мышечный ответ обычно достигается на глубине 1-3 см.
— Поиск нерва осуществляем при силе тока 1.0 mA
— Уменьшаем силу тока до 0.4 mA с сохранением ответа.
— Проводим аспирационную пробу и вводим анестетик.
Моторный ответ: варьируется в зависимости от того, какая ветвь спинномозгового нерва C7 стимулируется:
- Сокращения бицепса
- Сокращения трицепса
- Сокращение дельтовидной мышцы
- Латеральная ротация плеча
- Медиальная ротация плеча
- Иные сокращения предплечья, запястья, пясти и пальцев
- Блок вентральных ветвей С8-Т1:
— Пальпируем головку первого ребра и краниальный край первого ребра
— Место пункции находится на 1 см краниальнее 1 первого ребра и на 1-2 см выше головки первого ребра.
— вводим изолированную иглу в соответствии с ранее описанными ориентирами перпендикулярно коже и продвигаем ее медиально, пока кончик не пройдет через брюшко лестничной мышцы и глубокую фасцию шеи. Желаемый мышечный ответ обычно достигается на глубине от 1 до 2 см.
— после размещения подушки ниже плеча животного убедитесь, что лопатка блокируемой конечности сдвинута каудально, чтобы облегчить пальпацию первого ребра. Обратите внимание, что этот маневр сокращает расстояние между кожей и нервным комплексом C8-T1.
— если каудальное смещение лопатки не может быть достигнуто, например, у тучных или сильно мускулистых животных, игла должна быть направлена к краниальной границе первого ребра.
— Поиск нерва производим на силе тока 1mA
— При получении возможного моторного ответа, уменьшаем силу тока при сохранении сокращений.
— Достижение моторного ответа при 0.5 mA и 0.2mA с отсутствием моторного ответа считаем конечной точкой
— Проводим аспирационную пробу и медленно вводим анестетик при низком сопротивлении.
Моторный ответ: варьируется в зависимости от того, какая ветвь спинномозговых нервов С8-Т1 стимулируется:
- Сокращение бицепса
- Разгибание локтя
- Любой моторный ответ мышц предплечья, запястья, пальцев.
Объем местного анестетика:
- 05 мл/кг для блокад С6 и С7
- 1 мл/кг для блокады С8-Т1
Концентрации МА для блокады:
- Бупивакаин 0.5%
- Ропивакаин 0.75%-0.5%
Возможные осложнения:
- Гемипаралич диафрагмы
- Сосудистая пункция
- Плевральная пункция:
— пневмоторакс
— аритмии
- Эпидуральная инъекция:
— синдром Горнера
— билатеральный блок диафрагмального нерва
- Интратекальная инъекция
— гипотензия
— тотальный спинальный блок
— билатеральный блок диафрагмального нерва
— сердечно-сосудистый коллапс
— смерть
- Нейропраксия
- Аллергическая реакция на МА
Меры предосторожности, снижающие риски осложнений:
- Определить границы грудной полости для минимизации риска проникновения в грудную полость
- Аспирационная проба перед введением анестетика
- Не вводить анестетик при повышенном сопротивлении
- Быть готовыми к дыхательной поддержке пациента (кислород, амбу, ИВЛ).
Источники литературы:
- Small animal regional anesthesia and analgesia / editors, Luis Campoy, Matt R. Read. 2013
- Manual of small animal regional anesthesia / Pablo E. Otero, Diego A. Portela, 2018
- Handbook of small animal regional anesthesia and analgesia techniques / Phillip Lerche, Turi K. Aarnes, Gwen Covey-Crump, Fernando Martinez Taboada, 2016