Рекомендуем ознакомиться: План мероприятий на 2024 год

Тезисы XIX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
2 – 4 апреля 2024 г. Москва, отель «Милан»

Тактика ведения пациентов при длительном использовании антиагрегантов

Степан Степанович Оленчук
анестезиолог клиники «VetCity», г. Москва

В практике ветеринарного врача-анестезиолога все чаще начали встречаться пациенты, получающие длительную антитромботическую (антиагрегантную и/или антикоагулянтную) терапию в связи с повышенным риском развития тромбоэмболии. Это явление связано с ранней диагностикой болезней, сопровождающимся тромбозами (болезни сердца у кошек и собак, иммуноопосредованная гемолитическая анемия у собак, нефропатия с потерей белка, дирофиляриоз и другие) и увеличением продолжительности жизни при данных болезнях. Нередко у этой категории пациентов, наряду с остальными, возникают ситуации, когда необходима плановая или экстренная хирургия.

Периоперационное ведение таких пациентов может быть проблематичным, так как перед хирургическим вмешательством им чаще всего требуется прерывание антитромботической терапии. С одной стороны, прекращение терапии приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов повышена вероятность геморрагических осложнений. Стратегической целью периоперационной антитромботической терапии является минимизация риска кровотечений при условии соблюдения минимально необходимого антитромботического потенциала.

Согласно консенсусу по рациональному использованию антитомботических препаратов в ветеринарной медицине (CURATIVE), заболевания, сопровождающиеся риском тромбоза, разделяют на три группы:

Высокий риск тромбоэмболии Профилактика строго рекомендована
Заболевание	Механизм тромбообразования	Тип тромбоэмболии
Болезни сердца у кошек	Нарушение гемодинамики локально, повреждение эндотелия, агрегация тромбоцитов.	Артериальная
Иммуноопосредованная гемолитическая анемия у собак	Гемолиз индуцирует активацию первичного и вторичного гемостаза	Венозная
Нефропатия с потерей белка у собак	Потеря антитромбина	Венозная

Средний риск тромбоэмболии Следует рассмотреть ТП, особенно у пациентов с лабораторными признаками гиперкоагуляции, более чем с одним фактором риска ТЭ.
Заболевание	Механизм тромбообразования	Тип тромбоэмболии
Острый панкреатит, панкреонекроз, сепсис	Дефицит протеина С	Венозная
Цереброваскулярные заболевания (ОНМК) Чаще — следствие ТЭ	Зависит от первичного заболевания Тромбопрофилактика рекомендована, если диагностирован ишемический инсульт либо есть другие факторы риска ТЭ	Артериальная

Низкий риск тромбоэмболии Рутинная ТП не нужна. ТП нужна при наличии других факторов риска, если их больше одного.
Заболевание	Механизм тромбообразования	Тип тромбоэмболии
Гиперадренокртицизм Применение ГКК	Дефицит антитромбина, повышение фибриногена и активности факторов свертывания	Венозная\артериальная
Злокачественные н\о	Дефицит протеина С	Венозная
Болезни сердца собак – эндокардит, дирофиляриоз	Повреждение эндотелия	Венозная\артериальная

Некоторые заболевания и состояния, связанные с риском развития тромбоэмболии, не перечислены в данном руководстве, но все еще требуют внимания при планировании хирургического вмешательства:

сахарный диабет;
массивные хирургические вмешательства;
длительное использование ЦВК;
печеночная недостаточность, амилоидоз;
энтеропатия с потерей белка;
гипотиреоз.

Вышеперечисленные патологии могут рассматриваться как факторы риска от среднего до низкого.

На решение об отмене тромбопрофилактики также влияет тип оперативного вмешательства:

Классификация инвазивных процедур/вмешательств в зависимости от величины ассоциированного с ними риска кровотечений
Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
Малые стоматологические вмешательства; малые дерматологические вмешательства; офтальмологические вмешательства; вскрытие абсцессов мягких тканей; эндоскопические вмешательства без биопсии	Эндоваскулярная хирургия, имплатнация кардиостимулятора, эндоскопические вмешательства с биопсией	Сердечно-сосудистые и торакальные вмешательства; абдоминальная хирургия и хирургия полости таза; нейрохирургические вмешательства, спинальная/эпидуральная анестезия, люмбальная пункция; биопсия печени/почки; большие хирургические вмешательства с обширным повреждением тканей (реконструктивная пластическая хирургия, хирургия злокачественных новообразований, большие ортопедические вмешательства); сложные левосторонние аблации (изоляция легочных вен и др.);

При планировании анестезиологического пособия у пациентов, склонных к тромбозу, необходимо учитывать текущий тип протокола тромбопрофилактики:

Прием антиагрегантов в монорежиме:

— клопидогрел (у кошек доказанно первый выбор)

— аспирин (менее эффективен по сравнению с клопидогрелем)

— новые антиагреганты (абцискимаб, тикагренор – не изучены в полней мере)

Прием антикоагулянтов в монорежиме:

— низкомолекулярные гепарины (далтепарин, энкосипарин)

— пероральные ингибиторы Xa-фактора (ривароксобан, апиксабан)

— нефракционированный гепарин

— варфарин

На данный момент в исследованиях низкомолекулярные гепарины изучены больше, чем пероральные ингибиторы Xa-фактора.

Варфарин не рекомендован к рутинному применению.

Комбинированная терапия:

— низкомолекулярный гепарин + клопидогрел/аспирин

Данная комбинация более эффективна для профилактики ТЭ, но приводит к большему риску кровотечений.

Согласно консенсусу CURATIVE, при проведении инвазивных процедур у пациентов на терапии антиагрегантами/антикоагулянтами необходимо соблюдать следующие правила:

Пациенты с высоким риском развития тромбоэмболии:

Рутинная отмена терапии не требуется. Необходимо учитывать повышенный риск кровотечения при планировании вмешательства.
Снижение дозы или отмена терапии возможна только при проведении вмешательств с высоким риском кровотечения (нейрохирургия, торакальные вмешательства и тд).
При комбинированной терапии допустима отмена антикоагулянта за 5 дней до вмешательства.
Хирургическую процедуру необходимо проводить через 6-8 часов после введения гепарина (если используется)
Тромбопрофилактику возобновляют так скоро, как только это возможно (после достижения гемостаза и стабилизации пациента)

Пациенты с средним или низким риском развития тромбоэмболии:

Антиагреганты отменяют за 5-7 дней до планируемого вмешательства
Нефракционированный гепарин или прямые ингибиторы Xa-фактора отменяют постепенно, либо заменяют на нефракционированный гепарин.
Дозу нефракционированного гепарина можно снизить, низкомолекулярный гепарин можно отменить за 1 сутки до вмешательства
Тромбопрофилактику возобновляют в течение первых 24-х часов

Выполнение вышеперечисленных рекомендаций позволит минимизировать риск периоперационного кровотечения на фоне сохранения минимально необходимой антитромботической терапии.

Литература:

Goggs, R, Blais, M-C, Brainard, BM, et al. American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC) Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE): Domain 5-Discontinuation of anticoagulant therapy in small animals, 2019
Claire R Sharp, Robert Goggs, et al. Clinical application of the American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC) Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) guidelines to small animal cases, 2019
И.Б. Заболотских, М.Ю. Киров, В.С. Афончиков и др. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 2019