Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Теплопотери пациента через дыхательный контур

 

Иванов М. В., Овчинникова А. Д., Липатова Н. К.
Ветеринарная клиника Вега, Санкт-Петербург.

 

Введение

Интраоперационная теплопотеря пациента является значимой проблемой любого анестезиологического пособия. Явление операционной и постоперационной гипотермии широко распространено.

В анестезиологическом пособии в абсолютном большинстве случаев есть сразу несколько причин гипотермии: энвайроментальная, фармакологическая, а также усиление теплоотдачи, сочетающее в себе смешанный механизм теплопотери через операционные раны. Всесторонняя оценка теплопотерь требует ресурсов и большого количества времени. Поскольку мы ими не располагаем, наше исследование было узконаправленным.

Первопричиной возникновения такого исследования послужило наличие неясности в профессиональном сообществе относительно мнения о теплопотерях через дыхание и, соответственно, дыхательный контур.

В ветеринарном анестезиологическом сообществе РФ мы неоднократно слышали мнение, что использование контуров по типу трубка в трубке, таких как Mapleson D   Bain, позволяет сократить клинически значимые теплопотери у пациентов на операционном столе.

Мы посчитали это утверждение частично нелогичным, т.к. учитывая теплопроводность воздушно-наркотической смеси, теплопроводность материала патрубков, принятую температуру в операционной, а также тепловой диффузионный путь, это утверждение может быть верным только в очень узком диапазоне условий, во всех остальных условиях это противоречит законам термодинамики. Мы попытались понять, откуда такое утверждение вообще взялось на слайдах лекторов. Самая ранняя статья насчёт преимуществ контура Bain, обнаруженная нами, была написана в 1975 году. Удивительно, но семантически всё сказанное в ней отражает мнение о контуре Bain и сегодня, но, учитывая тот факт, что с момента её написания прошло 47 лет [1], нам бы хотелось внести некоторые уточнения относительно контура Bain и Mapleson D, а также проверки условий, когда именно выдыхаемый пациентом воздух нагревает патрубок вдоха. Заодно, раз уж к нам в руки попал тепловизор, мы проверили, имеет ли смысл нагревание панели с APL клапаном на Wato Eх 65 pro и отличается ли Bain от обычного Y образного контура по теплоотдаче такового.

 

Дизайн исследования

В течение двух недель мы проверяли теплопотери при помощи тепловизора СЕМ dt-980, температуру в контрольных точках пациентов с плановыми операциями и нормальной предоперационной температурой. Одним из существенных дефектов наблюдения являлось то, что 6 из 9 наблюдаемых пациентов получали НПВП до дня операции и в день операции, что может исказить средние значения температуры ядра пациентов, но на вопрос, что лучше — Yконтур или Bain с точки зрения теплопотери, это никак повлиять не должно.

Контрольный точки для измерений отмечены на представленных схемах, которые были в листах наблюдений. Измерения осуществлялись рутинно в начале операции и после операции, но (!) до экстубации пациента.

 

 

Кроме указанных измерений исследовались:

Температура в помещении при помощи психрометра Августова, учитывалось положение пациента на столе, температура электрической грелки, температура пледов над грелкой и температура пледов над грелкой и под телом пациента. А так же дельта температуры эндотрахеальной трубки во время выдоха и вдоха.

Коэффициент теплопроводности шерсти и кожных покровов рассчитывался по дельте температуры шерсти и кожных покровов соответственно. Таким же грубым способом рассчитывался коэффициент теплопроводности тканей над грелкой.

Кроме того, мы измерили, какая теплоотдача с поверхности кожи больше при применении различных (спиртосодержащих и неспиртосодержащих) средств для бритья и подготовки операционных полей.

Исследовались кошки и собаки возрастной группы от 8 месяцев до 11 лет. Массой от 0,8кг до 39 кг.

Температура помещения операционной составляла от 22 до 25 градусов цельсия.

Контуры использовались на аппарате Optima Zoomed и Wato Ex65 pro, при спонтанной и принудительной вентиляции соответственно.

 

Результаты исследования

По контуру: различие температуры контура Бэйна от обычного Y
образного контура при потоке до 0,5л и массе пациента более одного килограмма составляет 0.15 градуса Цельсия, для пациентов с небольшой массой (а ведь именно для них энвайроментальная гипотермия наиболее значительна), начиная с 0.5 литра и выше – температура контура Бэйна была равна температуре в Y контуре.

Учитывая влажность, температуру помещения, а так же скорость потока и тепловодность внутренней инспираторной трубки контура Бэйна, при отсутствии клапанов вдоха и выдоха, логично предположить, что поток свежей смеси, который не побывал в лёгких пациента, будет охлаждать инспираторный патрубок.

Длительность исследования, к сожалению, не позволила нам оценить тепловые «преимущества» контура Bain, но, к счастью, один пациент с массой менее одного килограмма в наблюдении есть. И у него было именно так, как мы предположили: в условиях спонтанного дыхания, при потоке до 0.5л/минуту контур Bain не отличался по температуре от Y контура, но при этом, на таком low flow значения etCO2 росли. Здесь стоит заметить, что свежая и выдыхаемая смесь в конце контура смешиваются. При увеличении потока до 1 л/мин уже через 10 минут температура на патрубке выдоха снизилась на 0,3 градуса цельсия, что не наблюдалось в патрубке выдоха в Y контуре.

 

Выводы

Логично предположить, что у небольшого по массе пациента скорость снижения температуры патрубка вдоха прямо пропорциональная скорости потока в патрубке вдоха и обратно пропорциональна минутному объёму дыхания пациента. Говоря проще – чем больше масса пациента, тем эффективнее он своим дыханием нагреет патрубок вдоха, чем меньше масса, тем быстрее большой поток охладит патрубок выдоха. Учитывая, что Bain подразумевает полуоткрытый или же полузакрытый контур, значит минутный поток всегда больше потребления пациента, а материал патрубка выдоха имеет приличную теплопроводность и теплоотдачу соответственно.

Контур Bain имеет одно неоспоримое преимущество – он удобнее Y контура, потому что следить за одной трубкой проще, чем за двумя. Что касается теплопотерь, то никаких преимуществ у данного контура в медиане практического использования перед Y контуром нет.

Если вы хотите убрать теплопотери через дыхание – то газовую смесь необходимо подавать теплой и увлажненной как можно ближе к пациенту, а если это невозможно – то контролировать увлажнение и температуру в патрубке вдоха согласно длине диффузионного пути: длине патрубка и скорости потока.

Обсуждение

Теперь необходимо посмотреть долю клинической значимости респираторной теплопотери. В классической модели она составляет от 0 до 10%, что, как кажется, немного.  Нюанс же заключается в том, что теплопотеря через дыхание может возрасти многократно, если масса пациента маленькая, а поток свежей смеси большой. Подозреваем, что сухая смесь газов так же усилит теплопотерю через дыхание и увеличит её клиническое значение. Мы надеемся, что хоть кто-нибудь действительно прочитает эти тезисы и с интересом выполнит исследование теплопотерь в неонатальном отделении. Выражаем надежду, что наше предположение подтвердится.

 

Список литературы:

1. Хенвилл Дж.Д., Адамс А.П. Анестезиологическая система Bain: оценка во время управляемой вентиляции. Анестезия. 1976 год; 31 : 247–56
2. Физиология животных. Приспособление и среда. Под редакцией Крепса Е. М. — М.: Мир, 1982. — 416 c.
3. Мониторинг и интенсивная терапия собак и кошек. Правило 20. Руководство по оказанию неотложной и клинической помощи | Кирби Ребекка, Линклейтер Эндрю.
4. Медицинская физиология по Гайтону и Холлу 2-е издание. Автор: Холл Дж.Э. Издательство: Логосфера, 2018 год, ISBN 978-5-98657-060-0.
5. Механическая вентиляция легких | Сатишур Олег Евгеньевич, 2020 г. ISBN. 978-5-89677-034-3.
6. Этюды респираторной медицины. Автор: Зильбер А.П. Издательство: МЕДпресс-информ, 2007 год, ISBN 5-98322-282-1.