Тезисы XX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и I Евро-азиатского ветеринарного анестезиологического конгресса

23 – 24 апреля 2025 г.
Москва, отель «Милан»

 

Трансфузионно-индуцированная дыхательная недостаточность

 

Полина Алексеевна Анисимова
анестезиолог-реаниматолог клиники «Биоконтроль», г. Москва

 

Гемотрансфузия – это переливание крови и её компонентов.

Это метод лечения, который зачастую используется при различных острых состояниях и направлен на то, чтобы спасти жизнь. Трансфузия может помочь купировать такие тяжёлые состояния, как острая кровопотеря, индуцированная травмой, оперативным вмешательством или нарушением свёртывания крови. Также решает проблему жизнеугрожающих анемий, врождённых или приобретённых коагулопатий.

Но, несмотря на всю пользу, которую можно получить от гемотрансфузии, этот метод влечёт за собой и большое количество потенциальных нежелательных реакций и тяжёлых осложнений, которые могут привести даже к гибели пациента.

Наряду с другими многочисленными трансфузионными реакциями, осложнения, которые проявляются острой дыхательной недостаточностью, занимают отдельное место. Это целая группа трансфузионных нежелательных реакций. Они могут протекать как нетяжёлые и самостоятельно разрешаться. А могут приводить к тяжёлой дыхательной недостаточности и к гибели реципиента. В медицине человека такие осложнения считаются самыми частыми причинами смерти, связанными с гемотрансфузией.

В 2020 году Ассоциация Ветеринарных гематологов и трасфузиологов выпустила консенсусное соглашение в трёх частях, посвящённое нежелательным трансфузионным реакциям и осложнениям у мелких домашних животных.

В этой публикации они предложили несколько изменить привычную классификацию нежелательных трансфузионных реакций. Привычная классификация делит нежелательные реакции на иммунологические и неиммунологические. Авторы предложили более удобную и правильную классификацию с точки зрения клинического подхода.

Они поделили трансфузионные реакции по частоте встречаемости и проявляющимся симптомам.

В данной классификации все нежелательные трансфузионные реакции, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (иммунологические и неиммунологические), были объединены в одну группу.

Респираторные реакции, которые могут быть спровоцированы трансфузией, включают в себя:

1. Трансфузионно-обусловленная циркуляторная перегрузка (TACO).
2. Трансфузионно-индуцированное острое повреждение лёгких (СТОПЛ, ТООПЛ, TRALI).
3. Трансфузионно-индуцированная одышка (TAD).

 

Трансфузионно-обусловленная циркуляторная перегрузка (TACO).

Это патологическое состояние, характеризующееся развитием дыхательной недостаточности из-за отёка лёгких в течение и до 12 часов после переливания препаратов крови.

В ветеринарной медицине нет убедительных исследований и данных по поводу данного осложнения. В связи с этим в большей степени приходится опираться на данные и исследования, полученные из медицины человека.

Но и там этиология и патогенез TACO остаются не до конца изученными.

В этиологии развития TACO существуют факторы риска со стороны пациента и со стороны трансфузионного события.

Факторы риска со стороны пациента: наличие сердечной недостаточности, хроническая болезнь почек, предтрансфузионный приём бета-адреноблокаторов и/или диуретиков, гипоальбунемия, гипергидратация до трансфузии, высокий уровень BNP или NT-proBNP.

Факторы риска, обусловленные трансфузией: массивная трансфузия кровепродуктов, высокая скорость трансфузии.

Первоначально считалось, что патогенез идентичен хорошо изученному механизму формирования застойной сердечной недостаточности или гидростатического отёка лёгких, но проведённые исследования опровергли данное утверждение.

На данный момент наиболее актуальной является модель «двух ударов» (two-hit model). «Первым ударом» является наличие факторов риска у реципиента, приводящее к плохой переносимости объёмной перегрузки. «Второй удар» связан с попаданием биологически активных веществ с препаратами крови, а также с относительно высокой скоростью проведения трансфузии.

Клинические признаки не являются специфичными и включают в себя: респираторный дистресс, ортопноэ, кашель, крепитация при аускультации лёгких, повышение артериального давления, цианоз слизистых.

Диагностические исследования включают в себя:

1. Рентгенография. Рентгенологические изменения включают в себя двусторонние лёгочные инфильтраты, плевральный выпот, признаки отёка лёгких, кардиомегалию.
2. Эхокардиография. Могут наблюдаться: увеличение левого предсердия, дилатация левого желудочка, нарушение соотношения ЛВ/ПВЛА или уменьшение фракции выброса.
3. Лабораторные исследования: повышение уровня BNP, NT-proBNP или повышение результатов в 1.5 раза и более, чем до трансфузии.

При этом нет никакого другого объяснения объёмной перегрузки.

На данный момент не существует специфического лечения TACO.

Следует немедленно прекратить трансфузию. Основными лечебными мероприятиями являются оксигенотерапия, респираторная поддержка, диуретическая терапия, вазодилататоры, заместительная почечная терапия.

Другим крайне тяжёлым осложнением, связанным с трансфузией и проявляющимся тяжёлой дыхательной недостаточностью, является трансфузионно-индуцированное острое повреждение лёгких, TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY (СТОПЛ, ТООПЛ или TRALI).

TRALI-синдром – это острое повреждение лёгких, возникшее в течение 6 часов после переливания крови или её компонентов.

По патогенетическому механизму различают 2 вида TRALI-синдрома:

• Иммуноопосредованный. Вызван наличием антинейтрофильных антител в компонентах переливаемой крови. Примерно в 50-89% случаев TRALI были связаны с наличием антител HLA или HNA в донорской крови.
• Неиммуноопосредованный. Повреждение лёгочного эндотелия обусловлено биологически активными веществами, которые содержатся в длительно хранящейся крови.

Клиническая картина также не является специфичной и включает в себя нарастающую одышку, гипотензию, пенистый трахеальный аспират, иногда лихорадку.

TRALI может быть как остро развивающимся состоянием, так и отсроченным.

Клинически TRALI принято делить на два типа:

1. TRALI I типа – это пациенты с отсутствием других рисков развития ОРДС. Характеризуется острым началом. Наблюдается гипоксемией (P/F ≤ 300 или SPO2 < 90% в воздухе помещения), явные признаки двустороннего отёка лёгких при визуализации (Rg, КТ или УЗИ), при этом отсутствие изменений на ЭХОкГ (застой в малом кругу, расширение ЛП и т.д.) или они не значимы.
2. TRALI II типа – есть другие факторы риска для развития ОРДС или лёгкое ОРЗ, но респираторный статус был стабилен последние 12 часов до трансфузии. При этом наблюдаются такие же изменения, что и в I типе.

Диагностический алгоритм аналогичен как при TACO.

Отличительными особенностями могут являться: отсутствие признаков застоя в малом круге кровообращения, гипотензия, экссудативный тип трахеального аспирата, отсутствие ответа на диуретическую терапию.

Специфических методов лечения также не существует. Следует немедленно прекратить трансфузию. Обеспечить оксигенотерапию. При нарастании дыхательной недостаточности может потребоваться НИВЛ или ИВЛ. Есть данные о том, что ранее начало НИВЛ снижает вероятность необходимости ИВЛ. Существуют рекомендации о пользе применения высоких доз ГКС, но также есть сообщения, говорящие об обратном, поэтому на данный момент этот вопрос остается спорным. Применение диуретиков не рекомендуется и может усугубить ситуацию.

В трансфузиологии человека считается, что лейкоредукция снижает риск развития TRALI.

Существует мало сообщений о случаях TRALI у животных. Все они скорее основаны на выводах медицины человека, многие из них недостаточно задокументированы.

Нет официальных сообщений о случаях TRALI у кошек. Хотя в нашей практике есть один достаточно характерный случай.

TAD — это группа скорее создана для анализа сообщений об осложнениях у мелких домашних животных после трансфузии, проявляющихся дыхательной недостаточностью. Сюда отнесли пациентов, у которых были проявления дыхательной недостаточности, но не было оснований отнести их к какому-либо из описанных синдромов.

Вероятнее это было связанно с тем, что данным пациентам не провели достаточного количества диагностических тестов для того, чтобы определить, с чем связана одышка. Одышка у данной группы пациентов разрешалась самостоятельно, без дополнительных агрессивных вмешательств. Вероятнее всего большинство из этих случаев всё-таки относится к какому-либо из вышеописанных синдромов.

Подводя итоги вышеизложенному, хотелось бы отметить самые важные:

1. Гемотрансфузия является жизненно необходимым методом лечения, но также и довольно агрессивным, и может привести к тяжёлым осложнениям.
2. Необходимость гемотрансфузии должна быть тщательно оценена.
3. Методы, объёмы и выбор препаратов крови должны быть тщательно продуманы.
4. Наблюдение за реципиентом должны проводиться на протяжении всей гемотрансфузии и какое-то время после неё.
5. Профилактика и раннее обнаружение нежелательных респираторных реакций, связанных с трансфузией препаратов крови, являются наиболее важными для их предотвращения.

 

Литература:

1. Association of Veterinary Hematology and Transfusion Medicine(AVHTM) Transfusion Reaction Small Animal Consensus Statement(TRACS). Elizabeth B. DavidowDVMDACVECC1 ShaunaL.BloisBScDVMDVScDACVIM2 Isabelle Goy-Thollot MScPhDDECVECC3. 2020
2. Daurat A, Grenie J, Roger C, et al. Outcomes and risk factors of transfusion-associated circulatory overload: a case control study. Transfusion. 2019;59(1):191-195.
3. BuxJ,SachsUJH.Thepathogenesisoftransfusion-relatedacutelung injury (TRALI). Br J Haematol. 2007;136(6):788-799.
4. TRALI- и TACO-синдром. Патофизиология, диагностика и лечение: обзор литературыА. И. Ярошецкий*, С. А. Савко,  Г. М. Жигулин. 2024
5. TRALI-синдром (этиология, патогенез, лечение)/ Мравян С. Р., Петрухин В. А., Головин А. А. и др.// Российский вестник акушерства и гинекологии ‒ 2014 ‒ №