Тезисы XXI Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

22 – 24 апреля 2026 г.
Москва, отель «Милан»

 

Три богатыря постсоветской ветеринарной анальгезии: промедол, анальгин и акупан

 

Мария Олеговна Воронова
к.в.н., вице-президент АНО ВИТАР, ведущий анестезиолог-реаниматолог ВОНЦ «Биоконтроль», г. Москва, Россия

 

Промедол, анальгин и нефопам — три препарата, которые по разным причинам заняли прочное место в постсоветской культуре обезболивания. Однако их устойчивость в практике объясняется не одинаково. Промедол — это прежде всего исторически укоренённый опиоид, метамизол — реально полезный мультимодальный анальгетик с неоднозначной репутацией, а нефопам — современный центральный неопиоидный адъювант, доказательная база которого у людей существенно сильнее, чем у животных.

 

Промедол (тримеперидин) — синтетический опиоидный анальгетик, разработанный в СССР как препарат петимидиновой ветви. Его историческим фармакологическим предшественником считается меперидин (петидин). Для меперидина хорошо известна проблема нейротоксичного метаболита нормеперидина, связанного с возбуждением, миоклонусом, судорогами и кумуляцией, особенно при повторных введениях и нарушении выведения. На этом фоне промедол в русскоязычной клинической традиции долго воспринимался как более удобный и более «мягкий» опиоид. Ему приписывали меньшую, чем у морфина, депрессию дыхания, меньшую спазмогенность, удобство при висцеральной боли и в акушерстве. Однако современные прямые сравнительные данные, которые надёжно подтверждали бы метаболическое или клиническое превосходство промедола над меперидином, ограничены.

Кроме того, промедол не является особенно мощным анальгетиком. По русскоязычным источникам его анальгетическая активность ниже, чем у морфина, примерно в 2–4 раза. Следовательно, его кажущаяся «мягкость» частично может объясняться и более слабым анальгетическим эффектом. Практически важно и то, что промедол является короткодействующим препаратом: при парентеральном введении эффект обычно длится около 2–4 часов. Это делает его неудобным для стабильного контроля боли и особенно плохо подходящим для длительной терапии хронического болевого синдрома. Отсутствие пролонгированных форм, необходимость повторных инъекций и отсутствие доказанных преимуществ перед более современными опиоидными схемами ограничивают его место в современной боли-медицине. В ветеринарии промедол исторически использовался, в русскоязычной литературе встречаются таблицы доз и справочные упоминания, однако полноценной современной клинической базы у собак и кошек по нему мало. Таким образом, промедол — да, лучше, чем его предшественник, более селективный, меньше побочек, но скорее исторически значимый и ограниченный по возможностям препарат, который лучше рассматривать как средство краткосрочной анальгезии, чем как универсальный опиоид.

 

Метамизол натрия (анальгин, дипирон) занимает совсем иное место. Это не просто «старый ненаркотический анальгетик», а реально работающий препарат, особенно полезный в мультимодальной анальгезии и при висцеральной боли. Входит в международные ветеринарные протоколы. Его репутация во многом определяется историей агранулоцитоза у людей: уже вскоре после внедрения препарата появились сообщения о тяжёлых гематологических осложнениях, что привело к запрету или жёстким ограничениям в ряде стран. Однако последующие исследования показали, что риск агранулоцитоза сильно различается между странами, популяциями и дизайнами исследований. Современная регуляторная позиция сводится не к повсеместному запрету, а к признанию серьёзного, редкого и непредсказуемого риска с необходимостью управления безопасностью.

Фармакологически метамизол нельзя считать просто слабым НПВС. Его действие, по-видимому, многокомпонентно, и включает центральную и периферическую антиноцицептивную модуляцию, участие циклооксигеназных путей, возможное влияние на эндоканнабиноидную систему и выраженный спазмолитический эффект. Именно поэтому метамизол особенно интересен при болевых синдромах со спастическим и висцеральным компонентом.

У собак по метамизолу есть клиническая база, которая лучше, чем принято думать. Показано, что в послеоперационном периоде он может обеспечивать полезную анальгезию; доза 25 мг/кг демонстрировала клиническую эффективность, а в отдельных работах препарат выглядел сопоставимым с карпрофеном. Однако при болезненных хирургических вмешательствах его не следует рассматривать как достаточную монотерапию. У кошек данные тоже существуют, но интерпретировать их нужно осторожнее. Метаболизм и фармакокинетика у кошек отличаются от собак: активные метаболиты могут сохраняться дольше, поэтому переносить собачьи схемы напрямую нельзя. При этом короткие послеоперационные режимы у кошек в клинических исследованиях показали анальгетическую эффективность без выраженных лабораторных осложнений.

Отдельно важно подчеркнуть вопрос агранулоцитоза у животных. На сегодняшний день типичный метамизол-ассоциированный агранулоцитоз у собак и кошек не подтверждён как частое или хорошо описанное клиническое осложнение. Это не означает полной безвредности препарата, но позволяет отделить человеческую репутационную проблему от реальной ветеринарной практики. У собак при более длительном применении описаны другие гематологические изменения: снижение гемоглобина, ретикулоцитоз, эксцентроцитоз, образование Heinz bodies и транзиторное подавление агрегации тромбоцитов. Следовательно, основной практический вопрос при длительном назначении метамизола у животных — это не столько страх перед «обязательным агранулоцитозом», сколько осторожность при длительных курсах, у тяжёлых пациентов и необходимость клинического и гематологического мониторинга. В итоге метамизол следует рассматривать как полезный препарат для краткосрочной мультимодальной анальгезии, особенно при острой и висцеральной боли, а не как универсальное средство «на всякий случай».

 

Нефопам — центральный неопиоидный анальгетик, который не относится ни к опиоидам, ни к НПВС. Именно это и делает его особенно привлекательным: он позволяет усилить схему обезболивания, не полагаясь ни на опиоидный, ни на противовоспалительный механизм. Его действие связывают прежде всего с ингибированием обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина, а также с влиянием на центральную ноцицептивную передачу и механизмы сенситизации. Исторически нефопам был разработан как центральный неопиоидный анальгетик, но не стал универсальным мировым стандартом. Наиболее прочное место он занял как вспомогательный препарат в мультимодальной послеоперационной анальгезии.

У людей доказательная база по нефопаму выглядит наиболее убедительной в раннем послеоперационном периоде. Систематические обзоры и метаанализы показывают, что он способен снижать потребность в опиоидах и улучшать качество анальгезии в первые часы после операции. Одной из наиболее обоснованных клинических ниш считается катетер-ассоциированный дискомфорт, а также некоторые урологические и нефрологические послеоперационные сценарии. Тем не менее нефопам не следует рассматривать как замену сильным анальгетикам: его место — именно в составе мультимодальной схемы.

У животных доказательная база значительно более ограничена. У собак имеется рандомизированное клиническое исследование после овариогистерэктомии, где нефопам в дозе 2 мг/кг внутривенно обеспечивал лучшую послеоперационную анальгезию, чем 1 мг/кг, и был сопоставим или лучше трамадола 2 мг/кг. У кошек пока в основном имеются экспериментальные данные, подтверждающие наличие анальгетической активности, но полноценной клинической базы недостаточно. Это означает, что у собак нефопам можно рассматривать как перспективный центральный адъювант, а у кошек — скорее как препарат с ограниченной клинической опорой.

Нельзя забывать и о его ограничениях. Нефопам — не «безопасная вода»: он может вызывать тахикардию, гипертензию при быстром введении, возбуждение, дезориентацию, а при передозировке и у предрасположенных пациентов — судороги. Он требует осторожности при сочетании с серотонинергическими средствами, при глаукоме, неврологических рисках, органной дисфункции и у пожилых пациентов. Поэтому правильное место нефопама — периоперационная мультимодальная анальгезия, опиоид-сберегающие схемы, послеоперационная дрожь и отдельные урологические ситуации, а не универсальная самостоятельная терапия боли.

 

Таким образом, эти три препарата занимают в постсоветской анальгезии разные позиции. Промедол сохраняется главным образом благодаря исторической инерции и доступности, в отличии от большинства других опиоидов, не доступных нам в ветеринарии, но его современная доказательная база ограничена и устаревшая. Метамизол — это реально полезный мультимодальный анальгетик с более сложным и более благоприятным для ветеринарии профилем, чем принято думать, при условии разумного использования и мониторинга. Нефопам — более современный центральный неопиоидный адъювант с убедительной человеческой базой и пока ограниченной, но, возможно, перспективной ветеринарной. Общий вывод состоит в том, что проблема анальгезии заключается не столько в самих препаратах, сколько в том, как именно, у кого и в какой схеме они применяются.

 

Литература

1. StatPearls. National Center for Biotechnology Information.
2. Evans MS, Lysakowski C, Tramèr MR. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review. Br J Anaesth.
3. Zhang et al. Comparison of the effects of nefopam and tramadol on postoperative analgesia in dogs undergoing ovariohysterectomy. Vet Med. 2017.
4. Conway et al. Experimental studies of nefopam analgesic activity in cats.
5. Imagawa VH et al. Postoperative analgesic effects of two doses of metamizol in dogs after ovariohysterectomy. Vet Anaesth Analg. 2011.
6. Pereira NLS et al. Evaluation of anti-hyperalgesic and antinociceptive effects of dipyrone or meloxicam in cats undergoing ovariohysterectomy. J Feline Med Surg. 2021.
7. Veterinary Evidence. Review on perioperative metamizole in dogs and cats.
8. Metamizole-containing medicinal products referral. 2024.
9. Chatzimanouil MTK et al. Metamizole-induced agranulocytosis: a mini review.
10. Maciá-Martínez MA et al. Risk of agranulocytosis associated with metamizole.
11. Lieser KA et al. Hematologic effects and oxidative damage markers after prolonged metamizole use in dogs.
12. Geisen V et al. Heinz body formation after metamizole treatment in dogs.
13. Teixeira et al. Hematologic and biochemical effects of short-term dipyrone use in cats after ovariohysterectomy.
14. Papich MG. Saunders Handbook / Veterinary Drugs, 5th ed. 2020.