Тезисы XVII Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
21–22 апреля 2022 г. Москва, отель «Милан»
Тромбоцитопении и методы коррекции
Полина Алексеевна Анисимова
Ветеринарный врач, анестезиолог-реаниматолог
Тромбоцитопения — Аномальное снижение количества тромбоцитов в крови (ниже 100–150*109/л), которое может приводить к повышенной кровоточивости, проблемам с остановкой кровотечения или спонтанным кровотечениям. Самая частая причина — нарушения первичного гемостаза.
Механизм первичного гемостаза. Вазоконстрикция поврежденного сосуда, которую первично инициирует Симпатическая нервная система, вторично — эндотелин и высвобождающиеся из активированных тромбоцитов ТхА2, серотонин и адреналин. Адгезия тромбоцитов: высвобождение в просвет поврежденного сосуда коллагена, имеющего положительный заряд, а тромбоциты отрицательный, активируется фактор фон Виллебранда, который синтезируется эндотелиоцитами, тромбоцитами и субэндотелием, превращение тромбоцитов в псевдоподии. Агрегация тромбоцитов с участием фибриногена.
Существует несколько классификаций тромбоцитопений. Они могут быть первичные или вторичные, иммуноопосредованые и неиммунопосредованные. Клинически важна классификация по патогенезу:
- Тромбоцитопении, связанные с повышенным разрушением тромбоцитов (первичная ИТП (чаще у собак), инфекции (эрлихиоз, анаплазмоз, чума плотоядных), лекарственные препараты (метамизол, сульфонамиды), опухоли (лимфома у собак), иммуноопосредованные заболевания, посттрансфузионная пурпура, потребление опухолями (гистиоцитарная саркома).
- Сниженная продукция тромбоцитов (иммуноопосредованные (чащу у собак), инфекции (эрлихиоз, чума плотоядных, парвовирус, ВЛК), неоплазия, некроз костного мозга (лекарственные препараты, гипоксии, токсины, опухоли), наследственные).
- Повышенное потребление (активация с последующей агрегацией: лекарственная (протамин сульфат), змеиные яды, воспаление (панкреатит, васкулит), инфекции (сепсис, вирусный перитонит), опухоли (гемагиосаркома), чрезмерная активация гемостаза: ДВС синдром).
- Перераспределение (секвестрация в селезенке, печени)
Диагностика тромбоцитопений в первую очередь включает в себя оценку количества тромбоцитов. Так же могут быть полезен такой простой тест, как время остановки кровотечения. Существует ряд генетических тестов на врожденные тромбоцитопении у собак.
Для подсчета тромбоцитов кровь из вены берется в пробирку с ЭДТА. Первые две капли в биохимическую пробирку или на салфетку. Желательно исследовать максимально свежие образцы крови, тк при хранении может происходить агрегация тромбоцитов. Автоматический подсчет тромбоцитов в анализаторе часто дает погрешность в меньшую сторону, реже в большую. У кошек часто наблюдается агрегация тромбоцитов, в норме могут быть макротромбоциты. В связи с этим обязательно дополнительно требуется ручной подсчет или подсчет в камере Горяева. Лаборант обязательно должен указать на наличие агрегации тромбоцитов.
Симптомы тромбоцитопении включают в себя: различные кожно-геморагические проявления (петехии, экхимоз), в тяжелых случаях могут наблюдаться обширные гематомы; слизисто-кожные кровотечения (например, со слизистой носа, ротовой полости), кровоизлияния в камеру глаза, редко в головной мозг. При тяжелом течении обычно наблюдается ЖКТ кровотечение, гематурия.
По количеству тромбоцитов в крови возможно оценить риск кровотечения. Так, при тромбоцитах более 100х109/л спонтанные кровотечения не возникают, а кровотечения во время травм и хирургических вмешательств возникают крайне редко и обычно связаны с другими сопутствующими проблемами гемостаза (тромбоцитопатии, болезнь Вилебранда, патологии вторичного гемостаза). При тромбоцитах 50-100х109/л риск спонтанных кровотечений так же незначителен, а риск кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах становится чуть выше так же при наличии сопутствующих проблем с коагуляцией. При тромбоцитах 30-50х109/л риск кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах значительно возрастает, но спонтанные кровотечения обычно возникают только при сочетанных проблемах гемостаза. При тромбоцитах 10-30х109/л уже существует риск спонтанных кровотечений, а риск кровотечений при травмах и хирургии становится крайне высок. При тромбоцитах ниже 10х109/л уже высок риск спонтанных кровотечений.
Коррекция тромбоцитопении может быть профилактической. Нет четкого триггера, когда стоит прибегать к профилактической коррекции. Но, ориентируясь на гуманную медицину, принимается во внимание триггер при тромбоцитах ниже 30-40х109/л, если планируется хирургическое вмешательство. При тромбоцитах ниже 10х109/л стоит рассмотреть профилактическую коррекцию. Кошки, вероятно, более устойчивы к тромбоцитопении и для них триггер может быть снижен до 5х109/л. При тромбоцитопениях разрушения и потребления профилактическая тромбоцитопения не эффективна и не показана.
Лечебная коррекция тромбоцитопении рекомендуется при тромбоцитах ниже 50х109/л и наличии выраженного геморрагического синдрома.
Кровепродукты, которые применяются для коррекции тромбоцитопении:
- Свежая цельная кровь. Кровь, перелитая не позднее 4-5 часов после эусфузии, хранившейся при комнатной температуре. 1 доза=450 мл крови. 10 мл/кг повышает тромбоциты в среднем на 5 -10 х109 /л. Самый легкодоступный кровепродукт. Может быть применена при одновременном дефиците красных кровяных телец и других факторов свертывания.
- Тромбоплазма — из цельной крови не позднее часа после эксфузии. 0.6-0.7х1011 В 200 -250 мл. Недостатки: риск объемной перегрузки, выше риск иммунологических осложнений
- Тромбоконцетрат: -ТК, который получен из тромбоплазмы: 0.6-0.7х1011 тромбоцитов на 60 мл + эритроцитов 1х109/л, лейкоцитов до 0.2х107/л
-ТК, полученный из лейкотромбослоя: 0.65х1011 тромбоцитов на 50-70 мл и лейкоцитов до 0.05х109/л
-ТК, полученный тромбоцитоферозом: не менее 2.0х1011/л на 200 мл, эритроцитов менее 1х109/л, лейкоцитов до 0.6х109/л
Терапевтическая доза: 0.5-0.7х1011 донорских тромбоцитов на 10 кг веса пациента. Или примерно 1 доза на 10 кг веса 1 доза = 450 мл цельной донорской крови
Клинический случай 1:
Акита-Ину. 10 лет. 47 кг. Плазмоцитома с множественными метастазами в бедренную кость, позвоночник, легкие. 2 месяца назад перенесена органосохранная операция на правой тазовой конечности. Проходит курс химиотерапии (Винкристин, циклофосфан, Ломустин)
Постепенно нарастающая тромбоцитопения. Затем резкое ухудшение состояния: одышка, апатия, рвота, гематурия. Уровень тромбоцитов 4 х109 /л
После переливания 900 мл свежей цельной крови уровень тромбоцитов — 14 х109 /л. Состояние незначительно улучшилось.
Через сутки тромбоциты — 6 х109 /л. гематурия, множественные обширные гематомы. Переливание 5 доз тромбоконцентрата. Через сутки тромбоциты 145 х109 /л. Состояние улучшилось, моча светло-желтая.
Через 48 часов ухудшение состояние. Тромбоциты 6 х109 /л. Гематурия возобновилась. Повторное переливание тромбоконцентрата не дало эффекта.
Клинический случай 2:
Собака, самка, метис, 11 лет. 35 кг. Тяжелый гепатит не ясной этиологии. Проходит лечение в интенсивной терапии.
Коагулограмма: Протромбиновое время 14.2 сек, АЧТВ 17.4, Тромбиновое время 32, Фибриноген 1.0
Выполнялся плазмаферез с замещением СЗП 660 мл.
Через четыре дня от начала лечения в интенсивной терапии наблюдается нарастание тромбоцитопении. Милена, рвота кофейной гущей. Уровень тромбоцитов 14 х109 /л. Выполнено переливание 4 доз тромбоконцентрата. Через 12 часов после трансфузии уровень тромбоцитов 112 х109 /л.