Тезисы XIX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
2 – 4 апреля 2024 г. Москва, отель «Милан»

 

Ультразвук как помощник при оценке тяжести ЧМТ

 

Дарья Владимировна Малышева (Чумакова)
руководитель отделения анестезиологии, анестезиолог, пульмонолог ВЦ «Доктора Котова», г. Санкт-Петербург

 

 

Что же такое ВЧД? Единого определения ВЧД, как это ни странно, не существует. Согласно доктрине Монро–Келли — это некое равномерно распределяемое давление внутри полости черепа. Существуют и другие определения ВЧД, например, как давление спинномозговой жидкости   или давление в корковых венах и венозных синусах, или давление ликвора в желудочках мозга.

Нормальные значения ВЧД могут варьировать в зависимости от возраста, положения тела и клинического состояния.  У взрослого человека, к примеру, в состоянии покоя на спине ВЧД колеблется от 5 до 15 мм рт. ст., а в положении стоя может принимать отрицательное значение до -5, а при наличии шунтирующей системы не должно быть ниже -15 мм рт. ст. У животных же данные говорят, что нормой является условная цифра 12-14 мм рт. ст.

Каковы основные причины повышения ВЧД при острой черепно-мозговой травме? С физиологической точки зрения роль реципрокно реагирующих компонентов в полости черепа выполняют ликворный  и  венозный  компоненты.  Так, в систолу при  увеличении  объема артериальной  крови  ликвор  вытесняется  в  растяжимый  дуральный мешок, а венозная кровь из вен мозга  вытесняется  в  дуральные  синусы и далее за пределы черепа. В диастолу ликвор возвращается из спинальных субарахноидальных пространств в интраканиальные, а  церебральное венозное  русло  вновь  заполняется. Катастрофическое ухудшение функции головного мозга и/или смерть могут произойти, если ВЧГ не выявить и не лечить; следовательно, раннее выявление может побудить к более агрессивным вмешательствам, оптимизирующим церебральное перфузионное давление и сохраняющим ткани головного мозга.

Не существует золотого стандарта для измерения ВЧД у мелких животных ни в клинических, ни в исследовательских целях, но предполагается, что интрапаренхиматозная система (метод) будет наиболее точной.

Ультрасонографическое (УЗИ) измерение диаметра оболочки зрительного нерва (сокр. ДОЗН) недавно было предложено в качестве возможного и чувствительного скринингового теста на внутримозговое кровотечение (ВМК) в условиях неотложной помощи.

Проводили исследование на кошках и собаках, исследования были достаточно точны, так как группы пациентов очень тщательно отобраны по категориям (пациенты с заболеванием глаз, пациенты только с травмой головы, ургентные пациенты и так далее).

УЗИ-оценку проводят в В-режиме транспальпебральным доступом, как описано у людей в литературных данных.

Данные исследования показывали:

• в отличие от человека, зрительные нервы собак и кошек имеют сигмовидную форму, они не имеют одной центральной артерии сетчатки, а имеют несколько ветвей, отходящих от сплетения цилиоретинальных артерий;
• ультрасонографически зрительный нерв и его оболочка выглядели как тонкая криволинейная гипоэхогенная структура с параллельными линейными границами, окруженная жировой тканью и ретробульбарным экстраокулярным мышечным конусом и простиравшаяся каудально от чуть ниже заднего полюса глазного яблока.

В одном большом исследовании приняли участие 57 кошек:
50 в группе А (здоровые кошки) и 7 в группе В (кошки с подозрением на ВМК). ДОЗН было выявлено и измерено у всех 57 животных, всего было оценено 114 ДОЗН. Каждое ДОЗН было измерено двумя авторами три раза, всего было 684 измерения.

 

Рис.2 (а) Здоровая кошка:ДОЗН измеряли на уровне 3 мм каудальнее сосочка (D1), при этом зрительный нерв выровнен и перпендикулярен датчику. ДОЗН был получен путем измерения расстояния между двумя внешними гипоэхогенными границами нерва на краю с окружающей ретробульбарной клетчаткой (D2). (б) Кошка с внутричерепной гипертензией и измерение ДОЗН

 

Предварительные результаты этого исследования показывают, что ДОЗН у взрослых здоровых кошек в среднем составляет 1,23.±0,11 мм и статистически отличался от кошек с ВМК.

 

Выводы: при нарастании ВЧД отмечается статистически значимое увеличение диаметра оболочки зрительного нерва, которое коррелирует как со снижением уровня сознания у животных с ЧМТ, оцениваемое по визуальным шкалам, так и с визуальными оценками с помощью КТ/МРТ аппаратов.

Проведение пациентам УЗИ ДОЗН при первичном экстренном приеме или в отделении реанимации может быть хорошим «заменителем» инвазивного измерения ВЧД и даст вам больше информации как вести пациента при повышенных значениях. Этот неинвазивный метод может быть альтернативным подходом к прогнозированию величины ВЧД у пациентов, у которых измерение ВЧД с помощью люмбальной пункции относится к группе высокого риска, а также в клиниках, где нет возможности провести МРТ/КТ исследование.

 

1. Forster N, Engelhard K. Managing elevated intracranial pressure. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17(5): 371–376.
2. Yuan Q, Wu X, Sun Y, et al. Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg 2015; 122(3): 574–587.
3. Bittermann S, Lang J, Henke D, et al. Magnetic resonance imaging signs of presumed elevated intracranial pressure in dogs. Vet J 2014; 201(1): 101–108.
4. Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath. Acad Emerg Med 2003; 10(4): 376–381.
5. Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, et al. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2011; 37(7): 1059–1068.
6. De LaHunta A, Visual system. In: A DeLahunta, E Glass, M Kent, eds. Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. St. Louis, MO: Elsevier; 2009: pp. 389–432.
7. Bergauer A, Prosen G, Flis V, et al. Contrast enhanced ultrasound imaging of the optic nerve sheath diameter—what are we really measuring? Crit Ultrasound J 2012; 4(Suppl 1): A2.
8. Tayal VS, Neulander M, Norton HJ, et al. Emergency department sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial pressure in adult head injury patients. Ann Emerg Med 2007; 49(4): 508–514.
9. Bäuerle J, Schuchardt F, Schroeder L, et al. Reproducibility and accuracy of optic nerve sheath diameter assessment using ultrasound compared to magnetic resonance imaging. BMC Neurol 2013; 13: 187.
10. Kimberly HH, Shah S, Marill K, et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med 2008; 15(2): 201–204.
11. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии 2019; 1: 4-11.
12. Белкин А.А., Алашеев А.М., Инюшкин С.Н. Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии. Методическое пособие для врачей. Екатеринбург: Издание Клинического института Мозга СУНЦ РАМН; 2018.
13. Ошоров А.В., Савин И.А., Горячев А.С. и соавт. Первый опыт применения мониторинга ауторегуляции мозговых сосудов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Анестезиология и реаниматология 2021; 2: 16 – 20.